基層醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓腦出血手術(shù)配合體會(huì)

葉美連 覃軍 韋雪臘

關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)鏡;高血壓腦出血;手術(shù)配合

【中圖分類號(hào)】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）10--01

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的因血壓劇升導(dǎo)致患者血管破裂引起的腦血管疾病類型，其具有極高的致殘率及致死率[1]。神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)具有對(duì)腦組織損傷小、術(shù)野暴露充分、有利于深部血腫充分清除的優(yōu)勢(shì)[2]?，F(xiàn)將神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓腦出血手術(shù)配合體會(huì)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年3月至2020年3月于廣西來賓市人民醫(yī)院神經(jīng)外科行神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓腦出血66例患者資料納入研究。男41例，女25例;年齡為40～77歲，平均（53±11）歲。血腫部位;基底節(jié)區(qū)48例（其中破入腦室15例），額葉5例，顳葉2例，頂葉2例，枕葉2例，小腦7例。按術(shù)前GCS評(píng)分5～8分48例，9～12分15例，13～15分3例。

1.3方法

1.3.1手術(shù)方法

手術(shù)在插管全身麻醉下進(jìn)行，按術(shù)前立體定向入路定位決定手術(shù)體位，如慕上血腫多采取仰臥位或偏向血腫對(duì)側(cè)臥位，后顱窩血腫多采取俯臥位或側(cè)俯臥位。依據(jù)立體定向定位行頭皮直切口，長(zhǎng)約3cm～5cm，形2cm×2cm的骨窗，十字切開硬腦膜并電凝，根據(jù)術(shù)前立體定向及頭顱CT定位，置入自制透明導(dǎo)管鞘建立手術(shù)通道，選擇0°神經(jīng)內(nèi)鏡（Storz 德國）置入自制透明導(dǎo)管鞘觀察血腫情況。如術(shù)者需雙手操作則使用機(jī)械臂（Storz 德國）固定神經(jīng)內(nèi)鏡，吸引器由遠(yuǎn)及近逐步清除血腫，對(duì)于血腫腔內(nèi)術(shù)野盲區(qū)可更換30°或70°神經(jīng)內(nèi)鏡，血腫腔壁貼敷止血紗止血。根據(jù)患者術(shù)中情況決定是否留置引流管，修補(bǔ)硬腦膜，回納骨瓣，依次縫合頭皮切口。⑵如術(shù)中需要轉(zhuǎn)為開顱手術(shù)則選擇在顯微鏡（Leica M530 OHX 德國）下操作。⑶根據(jù)臨床有無新發(fā)神經(jīng)功能障礙決定是否行急診頭顱CT檢查，或常規(guī)于術(shù)后6h～8h復(fù)查頭顱CT，判斷血腫清除程度、有無再次出血或出現(xiàn)腦梗塞情況。

1.3.2護(hù)理配合

1.3.2.1入室前準(zhǔn)備：手術(shù)室值班護(hù)士接到急診手術(shù)信息后，立即與手術(shù)科室確認(rèn)手術(shù)方式及有可能改變的手術(shù)方式，確認(rèn)術(shù)前各檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目已完善，已簽署輸血同意書、手術(shù)同意書;手術(shù)器械準(zhǔn)備：顱骨電鉆、神經(jīng)外科顯微器械等，內(nèi)鏡系統(tǒng)，加長(zhǎng)的雙極電凝鑷，術(shù)中止血用品，檢查上述儀器設(shè)備功能狀態(tài)，確保其術(shù)中正常運(yùn)轉(zhuǎn);藥物準(zhǔn)備 ⑴備0.9%氯化鈉注射液2000mL～3000mL術(shù)中沖洗使用，提前將沖洗液放入溫柜中并保持溫度在36℃～37℃之間。⑵備20%甘露醇注射液250mL～500mL術(shù)前或術(shù)中脫水降顱內(nèi)壓使用;

1.3.2.2 巡回護(hù)士配合

1.3.2.2.1 ?患者基本情況評(píng)估 患者進(jìn)入手術(shù)室后立即評(píng)估生命體征，觀察患者意識(shí)、瞳孔、四肢運(yùn)動(dòng)及是否大小便失禁，對(duì)于大小便失禁的患者需及時(shí)清理糞便、留置導(dǎo)尿、保持會(huì)陰部清潔，并做好皮膚護(hù)理預(yù)防壓瘡。

1.3.2.2.2 手術(shù)體位配合 ⑴協(xié)助手術(shù)醫(yī)生拆除立體定向架并標(biāo)記手術(shù)切口，全身麻醉成功后依據(jù)手術(shù)入路擺放體位（幕上血腫多采用仰臥位，幕下血腫多采用側(cè)俯臥位或俯臥位），使用無菌頭架固定頭部。⑵擺放體位時(shí)用泡沫敷料保護(hù)骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突處，防止壓瘡。⑶協(xié)助麻醉醫(yī)師將麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液架等儀器設(shè)備放置于術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)、患者腳側(cè)，將呼吸機(jī)氣道延長(zhǎng)管、輸液管妥善放置固定，既能保證其功能正常使用又能方便術(shù)中檢查。⑷鋪手術(shù)單時(shí)分別在患者頭、腳側(cè)放置一個(gè)輸液架，協(xié)助器械護(hù)士將無菌鋪巾固定在輸液架上，使麻醉區(qū)域與手術(shù)區(qū)域隔開，將內(nèi)鏡系統(tǒng)的纖維冷光源、顯示器放置于主刀醫(yī)生的對(duì)側(cè)、無菌隔離單以外。連接神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)的冷光源、顯示器，并開機(jī)進(jìn)行調(diào)試，確保功能良好。⑸硬腦膜打開后，巡回護(hù)士配合器械護(hù)士連接內(nèi)鏡系統(tǒng)，打開顯示器、攝像系統(tǒng)、冷光源的電源開關(guān)，調(diào)節(jié)焦距。術(shù)中注意觀察儀器使用狀況，顯示器出現(xiàn)圖像不清、色彩失真等問題時(shí)協(xié)助術(shù)者進(jìn)行校對(duì)、調(diào)節(jié)儀器設(shè)備，確保手術(shù)順利進(jìn)行。⑹術(shù)中及時(shí)提供36℃～37℃的0.9%氯化鈉注射液沖洗液，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，保持各類管路（如尿管、輸液管及麻醉管道）通暢。⑺對(duì)于術(shù)中需要留置引流管的手術(shù)，應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)引流管的種類、型號(hào)及放置部位，手術(shù)結(jié)束后，在相應(yīng)的引流管上粘貼文字標(biāo)識(shí)，搬運(yùn)患者時(shí)應(yīng)注意專人托好頭部防止引流管滑脫、扭曲，與病房護(hù)士做好交接工作。

1.3.2.3 器械護(hù)士配合

⑴器械護(hù)士提前15min刷手上臺(tái)，使用2輛無菌器械車分別放置神經(jīng)內(nèi)鏡器械及常規(guī)開顱器械，所有器械按照使用先后順序和使用頻率分區(qū)放置，尤其注意保護(hù)內(nèi)鏡鏡頭及光纖，準(zhǔn)備各種型號(hào)腦棉片，止血材料按要求裁剪。⑵術(shù)中使用顱鉆鉆孔、銑刀銑骨瓣時(shí)，使用生理鹽水沖洗鉆頭、銑刀降溫，避免摩擦產(chǎn)生的高熱對(duì)顱骨、硬腦膜造成損傷，剪開硬腦膜前用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)骨粉，骨瓣用生理鹽水紗布包裹妥善存放于器械臺(tái)。⑶待術(shù)者切開腦膜后，首先安裝0°神經(jīng)內(nèi)鏡鏡頭，內(nèi)鏡在進(jìn)入導(dǎo)管鞘前應(yīng)用70℃～80℃生理鹽水對(duì)鏡頭進(jìn)行沖洗加溫，根據(jù)顯示屏畫面觀察手術(shù)進(jìn)度，主動(dòng)傳遞器械，使器械的傳遞更加及時(shí)準(zhǔn)確術(shù)中根據(jù)術(shù)者要求隨時(shí)更換30°或70°神經(jīng)內(nèi)鏡鏡頭，更換鏡頭時(shí)注意無菌操作。（4）術(shù)中使用碘伏紗布清潔內(nèi)鏡鏡頭，保持鏡下術(shù)野顯示清晰。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)血腫清除效果、腦出血癥狀改善情況、生命體征是否正常等進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為顯效、有效、無效。 ⑴顯效：血腫徹底清除，腦出血癥狀消失或明顯改善，生命體征在正常范圍; ⑵有效：血腫有少許殘留但可自性吸收，腦出血癥狀明顯改善，生命體征保持在臨界范圍;⑶無效：殘留大量血腫或再出血需要再次手術(shù)，腦出血癥狀 沒有明顯改善，生命體征不正常（ 包括死亡） 。

2 結(jié)果

本組病人術(shù)后顯效48例，有效14例，無效4例。其中術(shù)中因血腫腔止血困難改顯微鏡下血腫清除術(shù)8例，顯效6例，有效2例。無效4例病人均為術(shù)后再次出血，其中2例為小腦出血，行急診行顯微鏡下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后2例小腦出血病人因較長(zhǎng)時(shí)間留置引流管繼發(fā)顱內(nèi)感染死亡。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療HICH較傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)的手術(shù)視野清晰，對(duì)腦組織創(chuàng)傷小，使血腫清除更徹底，是HICH外科治療的理想方式。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在大型三甲醫(yī)院神經(jīng)外科開展較普遍，基層醫(yī)院仍多以開展神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)為主，且對(duì)無獨(dú)立神經(jīng)外科?？剖中g(shù)護(hù)士團(tuán)隊(duì)的單位提出了新的挑戰(zhàn)[3]。

基層醫(yī)院手術(shù)室多無專門的神經(jīng)外科?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)，僅個(gè)別護(hù)士有神經(jīng)外科?？剖中g(shù)進(jìn)修經(jīng)歷，且多以進(jìn)修常見的開顱手術(shù)為主，系統(tǒng)的進(jìn)修學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)較少，而神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓腦出血手術(shù)多以急診手術(shù)為主，需要初級(jí)職稱護(hù)士以上人員均能獨(dú)立配合該項(xiàng)技術(shù)[4]?；鶎俞t(yī)院開展神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓腦出血手術(shù)治療取得良好效果，通過對(duì)手術(shù)室神經(jīng)內(nèi)鏡護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，總結(jié)實(shí)際手術(shù)配合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，不斷優(yōu)化工作流程，加強(qiáng)對(duì)各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)的把控，為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)提供高效優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合，是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證[5]。

綜上所述，基層醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓腦出血手術(shù)配合中，可保證手術(shù)順利進(jìn)行，提高整體手術(shù)治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄧如明，張鵬.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療高血壓性基底核腦出血療效分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2021，42（07）：770-773.

[2]崔博.神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血效果對(duì)比[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2021，44（04）：48-49.

[3]趙朝輝，陽建國，鐘興明，等.神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)與小骨窗開顱顯微手術(shù)治療高血壓腦出血及其不同部位血腫的療效[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2021，18（05）：572-576.

[4]靳玉紅，金保哲，常廷民.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻蝶垂體瘤切除手術(shù)的護(hù)理配合[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2019，22（03）：316-322.

[5]韓慧敏.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的護(hù)理配合[J].當(dāng)代護(hù)士（上旬刊），2020，27（06）：113-114.