華支睪吸蟲病傳播的相關(guān)因素及其防控策略*

黃國(guó)秀，閉應(yīng)洲，武文霖，王志遠(yuǎn)

(1．廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院/廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021； 2．南寧師范大學(xué)，廣西 南寧 530001)

0 引言

華支睪吸蟲(Clonorchis sinensis)是食源性寄生蟲，因其寄生于宿主的肝膽管故而又稱肝吸蟲。其廣泛分布于東亞，并在中國(guó)及鄰近國(guó)家一些地方重度流行。華支睪吸蟲病是由于人類食入含有華支睪吸蟲囊蚴的魚而被感染，感染人群主要分布于有吃生河魚片習(xí)俗的地區(qū)。據(jù)估計(jì)，全球約有3500萬(wàn)人因食用生的或部分煮熟的淡水魚而感染[1,2]。隨著衛(wèi)生環(huán)境的改善和人民生活水平的提高，人們期待華支睪吸蟲感染人數(shù)有大幅的下降，但近年來(lái)，華支睪吸蟲病的流行狀況仍不容樂(lè)觀。流行區(qū)相當(dāng)數(shù)量的患者不治療，或治療后再次重復(fù)感染。因此華支睪吸蟲病防控仍是亟待解決的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。應(yīng)實(shí)施涉及多學(xué)科的防控計(jì)劃，繼續(xù)加強(qiáng)分子遺傳學(xué)、診斷、治療、預(yù)防以及民眾健康教育等方面的綜合研究。由于食用生魚片是江邊老百姓祖祖輩輩流傳下來(lái)的傳統(tǒng)，想要改變不容易，除了醫(yī)療上的防治，還需要探索利用物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術(shù)，研究環(huán)境治理新模式,健康管理新模式,促進(jìn)人類、動(dòng)物、環(huán)境共同健康，提供干凈的魚生產(chǎn)品，在盡可能降低疾病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，滿足老百姓的需求。

1 華支睪吸蟲病傳播的特點(diǎn)及相關(guān)因素研究

華支睪吸蟲的生物學(xué)與生活史研究較為成熟。在流行病學(xué)方面的研究，主要圍繞重流行區(qū)域進(jìn)行感染率調(diào)查和感染總量推測(cè)。近年來(lái)發(fā)病率較高的國(guó)家有中國(guó)、韓國(guó)、越南和俄羅斯遠(yuǎn)東地區(qū)。韓國(guó)研究了5條主要河流沿岸居民的感染率，男性總患病率為11.2%，女性為6.2%，50～59歲年齡段的患病率最高[3]。他們不觀察到不同監(jiān)測(cè)點(diǎn)的最高和最低華支睪吸蟲病患病率分別為20.6%和4.4%，顯示出很大的差異。我國(guó)寄生蟲病第二次流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)目前全國(guó)約有1300萬(wàn)感染者，以廣東、廣西感染率居前，黑龍江、遼寧也是高流行區(qū)[4，5]。2015-2017年研究人員對(duì)中國(guó)吉林、黑龍江、上海、浙江、安徽、廣東和廣西7個(gè)流行區(qū)淡水魚華支睪吸蟲囊蚴和東方睪吸蟲囊蚴感染的感染情況進(jìn)行調(diào)查[6]，魚類的感染狀況不容樂(lè)觀。湖南學(xué)者對(duì)祁陽(yáng)縣的兩所中學(xué)進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，通過(guò)問(wèn)卷和糞便檢查，發(fā)現(xiàn)學(xué)生食用生淡水魚的比例為40.5%(254/627)，華支睪吸蟲感染率為18.9%(105/557)[7]。由于華支睪吸蟲感染常常癥狀輕微，沒(méi)有明顯體征，疫區(qū)民眾對(duì)華支睪吸蟲病嚴(yán)重程度的認(rèn)識(shí)不足，華支睪吸蟲病患者存在治療后又重復(fù)感染的現(xiàn)象。韓國(guó)與越南的研究發(fā)現(xiàn)，華支睪吸蟲病的感染率與男性、較低的教育水平、食用生河魚、鄰近水體、居住的地理位置(如河流沿岸)等因素有關(guān)。在流行地區(qū)靠近河流的不同距離中抽樣監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，感染率分別為：16.5%(小于1 km)、9.6%(1～2 km)、7.1%(2～5 km)和9.3%(大于5 km)，比全國(guó)平均感染率高4.5倍[3，8]。廣西流行區(qū)域進(jìn)行一項(xiàng)有關(guān)對(duì)華支睪吸蟲病的認(rèn)識(shí)、態(tài)度和行為以及影響華支睪吸蟲病傳播的因素的問(wèn)卷調(diào)查，共有2282名當(dāng)?shù)鼐用駞⑴c，工作中華支睪吸蟲患病率為48.6%。男性患病率62.6%，高于女性的29.7%。30歲以上的人群患病率占比最高，為52.7%～57.6%。被調(diào)查人群中，19.0%的人知道華支睪吸蟲可能致癌，60.6%的人報(bào)告說(shuō)，盡管知道感染的風(fēng)險(xiǎn)，他們?nèi)源蛩憷^續(xù)吃生魚。而影響他們決定繼續(xù)吃生魚的兩個(gè)主要原因是：(1)認(rèn)為該疾病不嚴(yán)重(38.3%)；(2)認(rèn)為抗寄生蟲藥物有效(39.6%)[9]。

2 華支睪吸蟲病臨床特征及發(fā)病機(jī)制

國(guó)內(nèi)外學(xué)者在過(guò)去幾十年的研究中，華支睪吸蟲慢性感染引發(fā)臨床過(guò)程，尤其是和膽管癌之間的聯(lián)系逐漸得到了證實(shí)。華支睪吸蟲病感染后的臨床癥狀常與感染強(qiáng)度(數(shù)目)相關(guān)，一般癥狀輕微，腹瀉是比較常見(jiàn)的癥狀[10]。隨著慢性華支睪吸蟲病感染持續(xù)發(fā)展，肝內(nèi)膽管持續(xù)炎癥，還引發(fā)相關(guān)肝膽異常梗阻性黃疸、腹水、肝臟腫大和肝硬化。華支睪吸蟲感染顯著增加膽囊結(jié)石的發(fā)生，臨床研究發(fā)現(xiàn)以碳酸鈣結(jié)石檢出率最高，膽固醇結(jié)石檢出率最低，并發(fā)現(xiàn)了華支睪吸蟲卵粘附在碳酸鈣上[11]。值得關(guān)注的是，華支睪吸蟲感染可誘發(fā)惡性膽管腫瘤，現(xiàn)已被國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)列為第一類致癌物，關(guān)于華支睪吸蟲感染相關(guān)膽管癌CCA的臨床特征，研究者對(duì)367名膽管癌患者進(jìn)行分類觀察，其中有CS感染95例，占25.89%。研究發(fā)現(xiàn)，CCA診斷年齡越小，男女比例越高，64歲以下患者的總體生存率越低。與其它病因的CCA相比，CS感染相關(guān)的CCA總體生存率相似[12]。

這些病理過(guò)程的機(jī)制部分尚不清楚，目前傾向于是由華支睪吸蟲造成的直接物理?yè)p傷，以及它們?cè)谀懝芎椭車谓M織中的排泄分泌產(chǎn)物的化學(xué)刺激所驅(qū)動(dòng)。當(dāng)人被誤食含有華支睪吸蟲囊蚴的魚類后，囊蚴在十二指腸中脫囊，幼年吸蟲通過(guò)膽汁趨化性向上遷移到膽管中。一旦到了那里，蟲體蟲卵的機(jī)械刺激導(dǎo)致了膽道上皮細(xì)胞脫落，膽管壁及其臨近組織炎性細(xì)胞如淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，膽管結(jié)締組織增生。華支睪吸蟲成蟲后，源于它的總蛋白可能通過(guò)引起Th2免疫應(yīng)答參與肝纖維化的發(fā)病和發(fā)展。并且還可能通過(guò)調(diào)節(jié)肝臟和LX-2細(xì)胞的細(xì)胞增殖、凋亡、自噬和炎癥而加重肝臟病理變化，肝細(xì)胞變性和壞死[13，14]。Irina V認(rèn)為，在這個(gè)過(guò)程中，腸道微生物菌群、炎癥可能在其中也起到一定的作用[15]。

華支睪吸蟲感染如何導(dǎo)致膽管細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化，是學(xué)者們一直致力于研究的方向。學(xué)者Won J在模擬體外腫瘤微環(huán)境的三維微流控培養(yǎng)模型中研究華支睪吸蟲排泄分泌產(chǎn)物介導(dǎo)的膽管癌細(xì)胞(HuCCT1)惡性特征[16]，氧化還原穩(wěn)態(tài)的結(jié)構(gòu)性破壞和生理信號(hào)通路的失調(diào)可能促進(jìn)膽管細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化，從而導(dǎo)致這些細(xì)胞獲得更具攻擊性的表型：CCA。 Maeng S在華支睪吸蟲排泄分泌產(chǎn)物處理的CCA細(xì)胞中，發(fā)現(xiàn)COX-2和5-LOX的表達(dá)升高。此外，感染血清中促炎細(xì)胞因子如TNF-α、IL-β1和IL-6的水平也存在差異性上調(diào)。這些結(jié)果表明，華支睪吸蟲感染可能破壞宿主的氧化還原穩(wěn)態(tài)，創(chuàng)造一個(gè)有利于發(fā)展晚期肝膽疾病的破壞性環(huán)境，關(guān)于氧化應(yīng)激介導(dǎo)的癌變[17]。這些都為臨床研究提供了病理基礎(chǔ)。為感染性癌癥的化療開(kāi)發(fā)提供了新的途徑。

華支睪吸蟲感染后引起局部免疫反應(yīng)，炎癥因子增多，膽管纖維化改變，可繼發(fā)肝實(shí)質(zhì)炎癥和腎實(shí)質(zhì)炎癥。華支睪吸蟲感染后感染的動(dòng)物模型表明，免疫復(fù)合物腎小球腎炎是一種重要的腎臟病理學(xué)，與肝膽疾病同時(shí)發(fā)展。免疫復(fù)合物腎炎主要表現(xiàn)為尿中免疫球蛋白G的排泄，微蛋白尿的增加[18]。華支睪吸蟲相關(guān)腎損傷、肺損傷的報(bào)道還見(jiàn)于一些臨床個(gè)案[19-21]，值得進(jìn)一步研究。

3 華支睪吸蟲病診治

目前華支睪吸蟲病的診斷，糞便找蟲卵診斷符合率可達(dá)到97%[22]，血清抗體檢測(cè)的酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)試劑盒的敏感性為80.4%，皮內(nèi)試驗(yàn)敏感性為56.9%。由于血清抗體在華支睪吸蟲病治愈后仍然存在，陽(yáng)性結(jié)果可持續(xù)數(shù)十年，并且僅僅暴露于抗原的非感染者也可能導(dǎo)致抗體形成，使用ELISA作為單一標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查可能會(huì)高估患病率，特別是在流行地區(qū)[23]。因此，目前已將使用寄生蟲抗原作為測(cè)試試劑的皮內(nèi)試驗(yàn)用于臨床。另外，DNA研究也有助于診斷該疾病，超聲、CT、MRI和組織諧波成像(THI)等影像學(xué)方法具有重要的輔助診斷價(jià)值，并可用于評(píng)估疾病進(jìn)展[24,25]。

在藥物治療和控制方面，吡喹酮是強(qiáng)有效的治療藥物，已在臨床上廣泛應(yīng)用，服用推薦劑量后其治愈率為83%，減卵率為99%[26]。但常規(guī)治療在成蟲中具有誘導(dǎo)抗藥性的風(fēng)險(xiǎn)，因此發(fā)現(xiàn)新的干預(yù)措施被認(rèn)為是重要的。Kamsa-Ard S等的研究表明[27]，重復(fù)使用吡喹酮治療會(huì)增加膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)結(jié)論，與吡喹酮可降低腫瘤發(fā)生的經(jīng)驗(yàn)矛盾，值得進(jìn)一步研究。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，單劑量的甲苯咪唑?qū)Σ煌〕痰母腥敬笫箫@示出和吡喹酮相似的療效[28]，并且不良反應(yīng)沒(méi)有增加，這個(gè)研究令人鼓舞。

4 華支睪吸蟲病防控策略研究

華支睪吸蟲病基因組研究和疫苗的研究是當(dāng)前研究熱點(diǎn)。華支睪吸蟲的基因組已經(jīng)公布，學(xué)者們繼續(xù)通過(guò)綜合利用先進(jìn)的(第二代和第三代)DNA測(cè)序和信息學(xué)方法，為中華支睪吸蟲構(gòu)建高質(zhì)量的參考基因組，利用染色體水平的連續(xù)性和策劃的基因模型，提供了一種資源，可以加速對(duì)華支睪吸蟲病和/或膽管癌的基礎(chǔ)和應(yīng)用分子研究，并有助于發(fā)現(xiàn)針對(duì)這一重要但易被忽視的疾病新的干預(yù)措施[29]。

疫苗開(kāi)發(fā)是一個(gè)有價(jià)值的新思路，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展華支睪吸蟲功能基因組、疫苗候選分子的基礎(chǔ)研究，已取得了一些重要進(jìn)展[30，31]。但目前尚沒(méi)有可商業(yè)化推廣的疫苗可用于治療人或其他宿主的華支睪吸蟲病感染。隨著基因組和分子生物學(xué)方法的進(jìn)步，對(duì)寄生蟲生理和致病性至關(guān)重要的各種華支睪吸蟲蛋白質(zhì)已被鑒定。其中一些蛋白質(zhì)被認(rèn)為是開(kāi)發(fā)疫苗和化療藥物的有吸引力的靶點(diǎn)。Ma C鑒定了CsCPL基因，該基因通過(guò)免疫定位在尾蚴、囊蚴和成蟲階段被檢測(cè)到，這表明該半胱氨酸蛋白酶可能在華支睪吸蟲的發(fā)育中起重要作用。CsCPL可作為抗華支睪吸蟲感染的潛在疫苗抗原和藥物靶點(diǎn)[32]。研究發(fā)現(xiàn)：枯草芽孢桿菌孢子可作為表達(dá)異源抗原的理想載體，并通過(guò)口服給藥誘導(dǎo)特異性免疫應(yīng)答。枯草芽孢桿菌孢子表面表達(dá)了中華梭狀芽孢桿菌烯醇化酶(CsENO)，重組孢子在減少蠕蟲負(fù)擔(dān)和每克糞便中的蟲卵數(shù)量方面具有明顯的保護(hù)作用，表明枯草桿菌孢子是口服治療抗原遞送的理想載體，表達(dá)CsCP的枯草芽孢桿菌孢子具有穩(wěn)定性、安全性、易于儲(chǔ)存和促進(jìn)腸道健康等優(yōu)點(diǎn)，CsENO是另一種有希望的抗華支睪吸蟲病候選疫苗[33]。CsSerpin3的枯草桿菌孢子[34]等，也作為一種口服華支睪吸蟲病疫苗。

與此同時(shí)，在免疫學(xué)方面的研究者認(rèn)為，人類易感華支睪吸蟲且容易再次感染和重復(fù)感染，而鼠和兔等動(dòng)物卻可以抵御華支睪吸蟲的再次感染和超級(jí)感染[35]，值得從免疫學(xué)方向進(jìn)行深入研究。

研宄表明[36]，生制淡水魚片直接食用在廣西、廣東等華支睪吸蟲病傳播中起著決定性作用。有92%的華支睪吸蟲感染可以歸因于生吃淡水魚，人群生吃淡水魚的行為差異與華支睪吸蟲病的地區(qū)分布、人群分布關(guān)系密切。因此，控制生食淡水魚的行為是控制囊蚴攝入，從而阻止華支睪吸蟲感染的關(guān)鍵。但食用生魚片是江邊老百姓的飲食傳統(tǒng)，目前，加強(qiáng)健康教育的效果欠佳，成人行為難以改變，普遍存在“感染-治療-再感染”的不良循環(huán)。為此，除了醫(yī)療上的防治，還要探索利用新型水環(huán)境消殺技術(shù)，引入物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術(shù)，研究環(huán)境治理新模式,健康管理新模式,促進(jìn)人類、動(dòng)物、環(huán)境共同健康(見(jiàn)圖1)，提供干凈的魚生產(chǎn)品，已成為一個(gè)有效的防控手段，水產(chǎn)品研究者針對(duì)淡水魚品質(zhì)不可控的問(wèn)題，嘗試通過(guò)引入環(huán)境穩(wěn)定可控的水質(zhì)凈化和智能消毒一體的暫養(yǎng)系統(tǒng)，快速解決魚品質(zhì)規(guī)范和提升等棘手問(wèn)題[37]。

圖1 基于大數(shù)據(jù)的人類、動(dòng)物、環(huán)境共同健康生態(tài)系統(tǒng)

隨著物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等新一代信息技術(shù)的不斷進(jìn)步，智能化的水產(chǎn)養(yǎng)殖是新發(fā)展起來(lái)的一種新的漁業(yè)養(yǎng)殖方式，相比于一般的傳統(tǒng)的人工養(yǎng)殖，采用了先進(jìn)的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和大量的傳感器[38-41]，可以用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)環(huán)境檢測(cè)、動(dòng)植物健康狀況檢測(cè)及農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全與追溯等。其中，農(nóng)業(yè)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可感知和傳輸養(yǎng)殖場(chǎng)信息，實(shí)現(xiàn)智能裝備的互聯(lián)；大數(shù)據(jù)與云計(jì)算技術(shù)完成信息的存儲(chǔ)、分析和處理，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)殖信息的數(shù)字化，人工智能技術(shù)作為智能化養(yǎng)殖中最重要的一部分，通過(guò)模擬人類的思維和智能行為，學(xué)習(xí)分析物聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)提供的海量信息，對(duì)產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)行分析和判斷，最終實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)作業(yè)。智能化的水產(chǎn)養(yǎng)殖會(huì)使得水質(zhì)環(huán)境因子的檢測(cè)更加精確，在提供最適宜魚類成長(zhǎng)的水質(zhì)環(huán)境的同時(shí)施加了更加精準(zhǔn)的控制策略，且施加控制時(shí)更加方便，節(jié)約了時(shí)間、成本和精力。物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和人工智能三者相輔相成，深度融合，共同為加快中國(guó)完成水產(chǎn)養(yǎng)殖轉(zhuǎn)型升級(jí)階段提供技術(shù)支持[42]。同時(shí)，學(xué)者還在物聯(lián)網(wǎng)、全程數(shù)字化、數(shù)據(jù)采集、實(shí)時(shí)監(jiān)控等方面取得了特別優(yōu)秀的成果。通過(guò)數(shù)據(jù)的實(shí)現(xiàn)來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、評(píng)估問(wèn)題和改進(jìn)問(wèn)題。實(shí)現(xiàn)從魚塘到餐桌全過(guò)程質(zhì)量“可現(xiàn)”(見(jiàn)圖2)。在魚塘和魚的品質(zhì)把控上，暫養(yǎng)系統(tǒng)通過(guò)生物技術(shù)和新材料技術(shù)將對(duì)魚產(chǎn)品進(jìn)行清毒和提質(zhì)處理，其處理過(guò)程和效果都通過(guò)傳感物聯(lián)技術(shù)傳輸?shù)胶笈_(tái)大數(shù)據(jù)。在物流和冷鏈上，產(chǎn)品運(yùn)輸可以全過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)控。在銷售終端，提供終端用戶可掃碼直接查詢產(chǎn)品質(zhì)量和實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)營(yíng)銷。

圖2 基于智聯(lián)網(wǎng)的高品質(zhì)水產(chǎn)品供銷平臺(tái)