《四川精神衛(wèi)生》雜志發(fā)表的干預類隨機對照試驗的系統(tǒng)評價／Meta分析方法學質量評價

車 鵬，胡 俊，唐雪莉，黃 可，黎林果，銀春燕

（四川省精神衛(wèi)生中心·綿陽市第三人民醫(yī)院，四川 綿陽 621000

系統(tǒng)評價/Meta分析（Systematic Review/Meta Analysis，SR/MA）是公認的評判臨床療效及制訂臨床指南和規(guī)范的基石，臨床醫(yī)生可以通過閱讀質量較好的SR/MA來掌握并更新信息［1］。但部分SR/MA存在設計缺陷、研究質量低，可能影響其證據強度。因此，在應用循證證據之前，需對SR/MA進行質量再評價。循證醫(yī)學認為隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）是評價干預性研究效果的最佳方案和金標準［2］。而系統(tǒng)評價針對某一問題的RCT系統(tǒng)全面地收集相關研究，嚴格評價及篩選后進行定性或定量合成并得出結論。2007年發(fā)表的AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）是目前廣泛使用的對系統(tǒng)評價進行質量評價的工具［3］。2017年9月，AMSTAR工作組對AMSTAR進行了修訂并發(fā)布AMSTAR 2，是目前國際推薦的方法學質量評價工具［4］。《四川精神衛(wèi)生》雜志是由四川省衛(wèi)生健康委員會主管、四川省精神衛(wèi)生中心主辦，國內公開發(fā)行的精神醫(yī)學類學術期刊。對其發(fā)表的SR/MA進行分析，有助于了解精神醫(yī)學領域循證醫(yī)學的發(fā)展特點及規(guī)律。本研究采用AMSTAR 2對《四川精神衛(wèi)生》雜志發(fā)表的干預類RCT的SR/MA進行方法學質量評價，分析其已發(fā)表的SR/MA現狀及存在的問題，為今后學者撰寫SR/MA提供一定的參考借鑒，明確相關注意事項。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

于2021年7月31日計算機檢索萬方數據庫、中國知網、維普數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫，檢索文種限中文，設置期刊-刊名為“四川精神衛(wèi)生”，檢索時限為1988年至2021年6月30日。中文檢索詞：“系統(tǒng)評價”“Meta 分析”“系統(tǒng)綜述”“薈萃分析”。檢索式：（期刊-刊名=“四川精神衛(wèi)生”）AND（“系統(tǒng)評價”O(jiān)R“Meta分析”O(jiān)R“系統(tǒng)綜述”O(jiān)R“薈萃分析”）。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：《四川精神衛(wèi)生》雜志從1988年創(chuàng)刊至2021年6月30日發(fā)表的所有干預類RCT的SR/MA。排除標準：①系統(tǒng)評價的研究計劃書；②研究對象為動物的文獻；③SR/MA的摘要或譯文。

1.3 文獻篩選與資料提取

根據納入與排除標準，由兩名研究者獨立對檢出文獻進行篩選，刪除重復文獻，再通過閱讀文獻標題、摘要及全文進行評估，對排除的文獻記錄排除理由，對納入文獻進行相互核對，如有爭議交由第三名研究者判定。采用Excel 2016制作數據提取表，由兩名研究者獨立提取數據后交叉核對，如遇分歧討論解決。提取項目包括作者、發(fā)表時間、作者數量、作者單位、基金資助以及質量評價工具。

1.4 納入文獻方法學質量評價及GRADE分級

采用AMSTAR 2對納入文獻的方法學質量進行評價。AMSTAR 2共16個條目［3］，由兩名研究者分別使用AMSTAR 2對納入文獻進行評分，如有分歧則通過討論解決。AMSTAR 2條目評價評為“是”計1分，“部分是”計 0.5 分，“否”計 0分。對“未進行Meta 分析”“僅納入 RCTs”“僅納入 NRSI”評價選項不計分，符合該評價選項的用“未進行Meta分析”“僅納入 RCTs”“僅納入 NRSI”標識。AMSTAR 2 評分范圍0～16分，評分越高，表明文獻質量越高。

GRADE分級通過研究局限性、不一致性、不直接性、不精確性及發(fā)表偏倚5個降級因素對結局指標進行證據質量評級，其中RCT證據質量評級被預設為高級，降1級為中級，降2級為低級，降3級及以上為極低級［5］。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。納入文獻的基金資助、作者數量、作者單位數量及性質、質量評價工具以及AMSTAR 2的方法學質量評價結果以［n（%）］表示，計量資料以（±s）表示。對不同發(fā)表時間、作者數量、作者單位數量、基金資助情況的文獻AMSTAR 2評分比較采用獨立樣本t檢驗，對不同作者單位性質的文獻AMSTAR 2評分比較采用單因素方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

共檢出文獻198篇，刪除重復文獻145篇，閱讀標題及摘要后排除17篇，閱讀全文后排除12篇，最終納入文獻24篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的一般情況

納入24篇［6-29］干預類RCT的SR/MA，其中2005年1篇［6］，2008年 1 篇［7］，2009年 3篇［8-10］，2011年 4篇［11-14］，2012 年 1 篇［15］，2014 年 1 篇［16］，2015 年 3篇［17-19］，2017 年 1 篇［20］，2019 年 3 篇［21-23］，2020 年 5篇［24-28］，2021年1篇［29］；基金資助情況：有基金資助5篇（20.83%），無基金資助19篇（79.17%）；作者數量：≤2人9篇（37.50%），≥3人15篇（62.50%）；作者單位數量：19篇（79.17%）文獻的作者來自同一單位，5篇（20.83%）文獻的作者來自2個及以上單位；作者單位性質：僅大學2篇（8.33%），僅醫(yī)院18篇（75.00%），均含大學與醫(yī)院4篇（16.67%）；文獻質量評價工具：僅采用Cochrane Handbook評價的有9篇（37.50%），僅采用Jadad評價的有2篇（8.33%），Cochrane Handbook及Jadad評價均使用的有1篇（4.17%），未采用質量評價工具的有12篇（50.00%）。24篇干預類RCT的SR/MA AMSTAR 2總評分為1～11分［（5.21±3.63）分］。見表1。

表1 納入的SR/MA一般資料

2.3 納入文獻的方法學質量評價

評價納入的SR/MA在AMSTAR 2各條目中的符合程度：沒有文獻完全符合16個條目的要求。24篇文獻均完整報告的有條目1“是否包括PICO各要素”；報告程度≥50%的條目有條目5“是否由兩人獨立完成文獻篩選”12篇（50.00%），條目6“是否由兩人獨立完成數據提取”12篇（50.00%），條目8“是否詳細地描述了納入研究的基本特征”20篇（83.30%），條目9“是否使用合理工具評估納入文獻的偏倚風險”12篇（50.00%）。見表2。

表2 納入的SR/MA方法學質量評價結果［n（%）］

續(xù)表2：

2.4 不同類別的文獻AMSTAR 2評分比較

在24篇SR/MA中，發(fā)表于AMSTAR 2發(fā)布前與發(fā)布后（t=-5.499）、作者數量≤2人與作者數量≥3人（t=-6.736）、有無基金資助（t=3.319）、不同作者單位性質（F=7.827）的文獻AMSTAR 2總評分差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。作者單位數量1個與作者單位數量≥2個（t=-1.526）的文獻AMSTAR 2總評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同類別的文獻AMSTAR 2評分比較（±s，分）

表3 不同類別的文獻AMSTAR 2評分比較（±s，分）

t/F P項 目發(fā)表時間-5.499＜0.010作者數量-6.736＜0.010作者單位數量-1.5260.140有無基金資助3.3190.003作者單位性質AMSTAR2發(fā)布前（n=15）AMSTAR2發(fā)布后（n=9）≤2人（n=9）≥3人（n=15）1個（n=19）≥2個（n=5）有（n=5）無（n=19）僅為醫(yī)院（n=18）僅為大學（n=2）醫(yī)院和大學（n=4）AMSTAR 2評分（分）3.07±2.67 8.78±2.06 1.72±0.36 7.30±3.17 4.63±3.69 7.40±3.21 9.30±1.89 4.13±3.31 3.86±3.17 10.50±0.00 8.63±1.93 7.8270.003

對納入24篇SR/MA的AMSTAR 2中的16個條目評價結果進行比較，其中條目1各文獻均為全符合，條目2、7、10、16均不符合。在AMSTAR 2發(fā)布前與發(fā)布后發(fā)表的文獻，條目4、5、6、9、11、12、14、15評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。作者數量≤2人與作者數量≥3人的文獻，條目4、5、6、9、11、12、13、14、15評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。有無基金資助的文獻，條目4、5、6、9、11、14評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。不同作者單位性質的文獻，條目5、6、9、11、12、13、14、15評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。作者單位數量為1個與作者單位數量≥2個的文獻，條目4評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同類別的文獻AMSTAR 2各條目評分比較

2.5 納入文獻的GRADE分級

24篇文獻中應用Meta分析的結局指標共81個，其中6個結局指標GRADE分級為高級，10個結局指標GRADE分級為中級，其余結局指標GRADE分級均為低級或極低級。陽中明［8］進行的Meta分析結果顯示，阿立哌唑治療前后（D=1.75，95%CI：1.52～1.97，P＜0.05）（GRADE分級為中級）、阿立哌唑與對照組（D=0.09，95%CI：-0.18～0.01，P＜0.05）（GRADE分級為中級）、阿立哌唑與利培酮（D=0.06，95%CI：-0.19～0.07，P＜0.05）（GRADE 分級為中級）、阿立哌唑與其他（D=0.12，95%CI：-0.26～0.03，P＜0.05）（GRADE分級為中級）。陳曉鷺等［17］進行的Meta分析結果顯示，有效率（RR=1.13，95%CI：1.04～1.24，P＜0.05）（GRADE 分 級為 高級）、治愈率（RR=1.37，95%CI：1.16～1.60，P＜0.05）（GRADE分級為高級）、不良反應（RR=1.22，95%CI：0.97～1.54，P＜0.05）（GRADE分級為高級）。葛祥麗等［22］進行的Meta分析結果顯示，終點痊愈率（RR=1.91，95%CI：1.58～2.31，P＜0.05）（GRADE分級為中級）、體質量增加（RR=6.21，95%CI：3.37～11.45，P＜0.05）（GRADE分級為中級）、嗜睡（RR=4.26，95%CI：2.17～8.30，P＜0.05）（GRADE分級為中級）。段昌嶸等［24］進行的Meta分析結果顯示，合并抑郁組抑郁改善（SMD=-0.33，95%CI：-0.63～0.04，P＜0.05）（GRADE分級為中級）、健康組抑郁改 善（SMD=-0.67，95%CI：-1.09～-0.24，P＜0.05）（GRADE分級為高級）、老年組抑郁改善（SMD=-0.38，95%CI：-0.91～0.15，P＜0.05）（GRADE 分級為高級）。孫桂芝等［26］進行的Meta分析結果顯示，副作用（RR=0.63，95%CI：0.49～0.80，P＜0.05）（GRADE分級為高級）。王賢等［29］進行的Meta分析結果顯示，服藥依從性（OR=3.05，95%CI：1.98～4.69，P＜0.05）（GRADE分級為中級）、復發(fā)率（OR=0.34，95%CI：0.24～0.48，P＜0.05）（GRADE分級為中級）。

3 討 論

本研究共納入24篇《四川精神衛(wèi)生》雜志發(fā)表的干預類RCT的SR/MA，其中，作者數量≥3人的文獻有15篇，占62.50%，表明較多的研究是合作完成，反映出研究SR/MA需要團隊協作。19篇（79.17%）文獻是由同一單位人員合作完成，可能存在選擇偏倚以及相同時間內獲取樣本少等缺陷。5篇（20.83%）文獻有基金資助，說明SR/MA受重視較少。單位性質為醫(yī)院的文獻數量多于單位性質為大學及大學和醫(yī)院的文獻，說明職業(yè)偏向方面醫(yī)生較老師更致力于證據的尋找及研究。質量評價標準方面，未使用工具評價的文獻有12篇（50.00%），僅使用Cochrane Handbook評價的文獻有9篇（37.50%），僅使用Jadad評價的文獻有2篇（8.33%），Cochrane Handbook及Jadad評價均使用的文獻有1篇（4.17%）。說明Cochrane Handbook仍是目前SR/MA文獻質量評價的主要工具?？傊?，本研究結果顯示，SR/MA主要由多作者合作、同一單位完成研究、較少有基金資助、主要使用Cochrane Handbook評價、作者單位性質醫(yī)院多于大學，與既往研究結果基本一致［1］，但均顯示出由同一單位的人員完成研究、較少有基金資助等現狀。

本研究納入文獻AMSTAR 2總評分為1～11分。納入的文獻均可提取PICO各要素，但主要存在如下缺陷：①納入文獻條目2評價結果顯示，未確定前期研究方案；②納入文獻條目7評價結果顯示，文獻篩選流程僅描述匯總理由，未給出具體的排除清單和理由；③納入文獻條目10評價結果顯示，24篇文獻均未報告研究資金來源，對系統(tǒng)評價可能產生偏倚；④納入文獻條目16評價結果顯示，均未說明資金贊助情況以及是否存在利益沖突。此外，表現突出的問題有：①納入文獻條目3評價結果顯示，95.83%的文獻未解釋納入研究設計類型的原因，而系統(tǒng)評價的RCT數量較少、結局指標缺失時可選非隨機干預研究做補充；②納入文獻條目4評價結果顯示，83.33%的文獻未完整提及是否檢索灰色文獻或手工檢索等，如排除灰色文獻，可導致陽性結果概率增大；③納入文獻條目5、6評價結果顯示，50.00%的文獻篩選及數據提取由1位研究者單獨完成或未提及由幾位研究者完成，不符合系統(tǒng)評價中文獻篩選和數據提取的標準；④納入文獻條目9評價結果顯示，50.00%的文獻未采用合理的工具評估納入研究的偏倚風險；⑤納入文獻條目11評價結果顯示，70.83%的文獻未使用適當的統(tǒng)計方法進行結果合并分析；⑥納入文獻條目12評價結果顯示，83.33%的文獻未報告不同偏倚風險的RCT對Meta分析結果的影響；⑦納入文獻條目13評價結果顯示，70.83%的文獻在對系統(tǒng)評價結果進行解釋和討論時，未考慮研究設計的偏倚風險；⑧納入文獻條目14評價結果顯示，75.00%的文獻未對研究結果的異質性給予滿意的解釋和討論，或未進行亞組分析或回歸分析；⑨納入文獻條目15評價結果顯示，58.33%的文獻未評估發(fā)表偏倚以及討論其對結果的影響。上述問題的存在，表明現有系統(tǒng)評價的寫作有待規(guī)范，應嚴格按規(guī)范的流程及格式撰寫此類論文。

綜上所述，《四川精神衛(wèi)生》雜志發(fā)表的干預類RCT的SR/MA類研究數量間斷有所增加，且在AM?STAR 2發(fā)布后發(fā)表的文獻方法學質量有所改善，但仍存在如下問題：①文獻納入及篩選環(huán)節(jié)可能存在一定的主觀性；②受版面限制，部分文獻可能未充分描述相關內容，導致低估部分條目評分結果；③研究人群有局限性，缺乏可能影響研究結果的詳細信息，如人種、地域和受教育程度等；④方法學質量、報告質量及證據質量評價存在一定的主觀性，且AMSTAR 2條目多，在具體評價過程中可能會削弱對部分信息不全的文獻的解讀。