同種異體腎移植術(shù)后輸尿管狹窄開放手術(shù)治療探討(附6例報告)

孔晨陽 邱濤 王天宇 陳忠寶 馬梟雄 周江橋

腎移植術(shù)有很多術(shù)后并發(fā)癥，如移植腎輸尿管狹窄、移植腎功能延遲恢復(fù)、移植腎動脈狹窄等，其中移植腎輸尿管狹窄是腎移植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。它不僅會使移植腎輸尿管近端嚴(yán)重擴(kuò)張，導(dǎo)致移植腎積水、脹痛、尿量減少等癥狀出現(xiàn)，還會使血肌酐升高，嚴(yán)重者還會造成移植腎失功，直接影響腎移植受者的遠(yuǎn)期存活率[2]，其形成原因主要包括移植腎輸尿管與膀胱吻合口處隧道包埋過緊、膀胱黏膜剝離過度、修腎過程中移植腎輸尿管保留過長等[3]。本文分析移植腎輸尿管狹窄的開放手術(shù)經(jīng)驗。

對象與方法

一、對象

我院2018年4月～2020年11月收治的移植腎輸尿管狹窄病人6例。均為男性，年齡20～54歲，平均年齡40.67歲。1例病人為例行復(fù)查發(fā)現(xiàn)，4例病人出現(xiàn)尿量減少，移植腎出現(xiàn)脹痛等癥狀，行移植腎彩超和磁共振尿路成像(MRU)等檢查明確診斷，1例病人在住院期間出現(xiàn)尿量減少，行移植腎彩超發(fā)現(xiàn)。6例病人均具有不同程度的移植腎輸尿管狹窄并出現(xiàn)移植腎積水，均先后行移植腎造口術(shù)處理。造口術(shù)后腎功能稍有改善，并于移植腎造口術(shù)后2個月內(nèi)擇期接受移植腎輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后移植腎功能均得到好轉(zhuǎn)，部分病人腎功能恢復(fù)到正常水平。

二、方法

1.手術(shù)方法：病人平臥位。沿著腎移植手術(shù)原切口逐層分離皮下各層組織，打開腹直肌前鞘，沿腹直肌縱向中間入路分離肌層組織，膀胱灌注生理鹽水充盈膀胱，于恥骨聯(lián)合下緣觸及膀胱，游離部分膀胱，見右側(cè)一粘連瘢痕組織，為輸尿管，沿輸尿管走行鈍性分離2 cm，至移植腎輸尿管近膀胱入口處切斷輸尿管，見遠(yuǎn)端從膀胱漏出生理鹽水，近端閉鎖，絲線縫合膀胱。切除閉鎖的輸尿管狹窄段組織0.5 cm，見輸尿管開口，從腎造口管注射生理鹽水可見輸尿管開口處有液體流出，5號輸尿管導(dǎo)管探查未見異常，行輸尿管膀胱吻合，并行隧道式縫合，5-0Prolene間斷縫合5針，吻合結(jié)束后創(chuàng)面止血，留置1根橡膠引流管于移植腎輸尿管膀胱吻合口處，逐層關(guān)腹，手術(shù)結(jié)束。

2.藥物治療：術(shù)后均采用FK506+MMF+Pred三聯(lián)免疫抑制劑治療，其他用藥包括抗生素，護(hù)胃藥物，速尿等。

3.移植腎輸尿管狹窄的診斷：依據(jù)腎功能受損，血肌酐(Cr)升高，移植腎彩超檢查提示移植腎積水超過2 cm，腎臟CT或磁共振泌尿系統(tǒng)水成像(MRU)提示腎積水，移植腎輸尿管擴(kuò)張，輸尿管近膀胱入口處變細(xì)，并行移植腎穿刺造口術(shù)，術(shù)后尿量增多，腎功能好轉(zhuǎn)，經(jīng)造口管行腎盂順行造影提示輸尿管末端變細(xì)甚至閉鎖。對6例病人均行BKV，CMV檢測，結(jié)果均陰性(排除由于病毒原因造成的移植腎輸尿管狹窄)，可初步診斷，術(shù)中探查即可明確診斷。

結(jié)果

1.輸尿管狹窄的發(fā)生情況：我院2018年～2020年共行同種異體腎移植629例，其中6例出現(xiàn)移植腎輸尿管狹窄，發(fā)病率0.95%，狹窄發(fā)生時間為術(shù)后1～76個月，平均16.3個月。

2.輸尿管狹窄的處理方法：通過對6例病人先行移植腎彩超、移植腎輸尿管造影和腎臟CT檢查(圖1)，提示移植腎輸尿管末端狹窄以明確診斷，行移植腎穿刺造口術(shù)，術(shù)后Cr逐漸下降，腎造口管尿液引流良好，待腎功能較前恢復(fù)，可實施開放手術(shù)，即行移植腎輸尿管末端狹窄段切除術(shù)+移植腎輸尿管膀胱再植術(shù)，達(dá)到解除輸尿管末端狹窄段梗阻[4]，進(jìn)而恢復(fù)移植腎輸尿管和膀胱之間的通暢性。整個手術(shù)過程約1小時，術(shù)中出血量約100 ml。手術(shù)順利。6例病人移植腎積水情況見圖1。

A:右側(cè)髂窩內(nèi)可見腎臟影，腎盂腎盞擴(kuò)張積水；B:右側(cè)髂窩內(nèi)可見移植腎影，體積稍大，腎盂積水?dāng)U張；C:右側(cè)髂窩內(nèi)可見移植腎影，體積較大，移植腎腎盂擴(kuò)張，移植腎輕度腎積水；D:右側(cè)髂窩內(nèi)可見移植腎影，體積稍大，腎盂積水?dāng)U張；E:右髂窩可見移植腎影，移植腎腎盂、腎盞積水?dāng)U張；F:右側(cè)髂窩可見移植腎，腎盂擴(kuò)張，移植腎輕度腎積水

3.預(yù)后：6例病人經(jīng)移植腎輸尿管膀胱再植術(shù)后，腎功能較梗阻時改善明顯，術(shù)后尿量即刻增多。造口管于病人再植手術(shù)后尿量穩(wěn)定，造口管引流量少于尿管流出的尿量，術(shù)后5～12天時拔除，造口管拔除后1周拔除導(dǎo)尿管。其中5例病人術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生再次狹窄、漏尿、出血等并發(fā)癥；1例病人術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭，同時伴有手術(shù)切口漏尿癥狀，經(jīng)留置導(dǎo)尿、每2天更換1次傷口敷料，1個月后漏尿癥狀消失。6例病人均于術(shù)后2個月來院經(jīng)尿道膀胱鏡檢查順利拔除雙J管。術(shù)后隨訪3個月，6例病人移植腎功能恢復(fù)正常水平。見表1。

討論

腎移植術(shù)后泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%～15%，研究通過膀胱外途徑(Lich-Gregoire技術(shù))與膀胱內(nèi)植入輸尿管的比較，發(fā)現(xiàn)在腎移植中，前者的并發(fā)癥更少[5]，另外在術(shù)中常規(guī)放入支架可以減少泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[6]，這說明我們在腎移植術(shù)中盡可能選擇Lich-Gregoire技術(shù)和放入支架。移植腎輸尿管狹窄是腎移植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于各種因素影響，不同中心發(fā)病率不同，有文獻(xiàn)報道其中心發(fā)病率為2%[7]。

根據(jù)血清Cr、移植腎超聲和腎盂造影將輸尿管狹窄嚴(yán)重程度分為3級：血清Cr升高、超聲檢查證實腎盂積水，但是經(jīng)腎造口管腎盂造影未見明顯狹窄為1級；腎盂造影見輸尿管膀胱吻合處狹窄段<1 cm的狹窄為2級；輸尿管遠(yuǎn)端狹窄段>1 cm為3級。臨床上使用多種輔助檢查以明確移植腎輸尿管狹窄的診斷，一旦診斷明確，應(yīng)立即處理，以免造成移植腎功能不全，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。目前，B超為診斷本病的首選方法[2]，其次為磁共振尿路成像(MRU)，最后為CT尿路造影(CTU)，MRU在敏感性和特異度方面不如CTU，但CTU對于腎功能不全病人易加重腎損害。我中心對于血Cr>180 μmol/L的病人不常規(guī)作為首選，若選擇CTU，應(yīng)在檢查完后行透析治療，減輕腎損害。若狹窄段超過0.5cm或存在輸尿管扭曲，腎積水癥狀進(jìn)行性加重，便應(yīng)立即進(jìn)行處理，以免導(dǎo)致腎功能迅速減退。但二者在影像學(xué)上可發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄長度和位置，可能也有助于移植腎輸尿管狹窄的評估。

臨床上治療移植腎輸尿管狹窄的方法有多種，如輸尿管軟鏡下行移植腎輸尿管狹窄段內(nèi)切開術(shù)，能將狹窄段形成的纖維環(huán)與周圍不同程度的增生組織一并切除。有研究者提出內(nèi)鏡治療應(yīng)為腎移植術(shù)后輸尿管狹窄的首選治療方法。內(nèi)鏡治療損傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，其成功率可達(dá)65%～95%。內(nèi)鏡治療可充分切開纖維化組織，而球囊擴(kuò)張后瘢痕回縮會再次造成梗阻。無論內(nèi)鏡治療結(jié)果如何，即使手術(shù)失敗，對以后的輸尿管手術(shù)都不會存在不良影響。受腎移植術(shù)中輸尿管與膀胱吻合后形成特殊解剖結(jié)構(gòu)的影響，增加了兩種手術(shù)的風(fēng)險，對術(shù)者的操作技術(shù)要求極高，輸尿管軟鏡下的治療方式臨床中少用[8]。

目前，開放手術(shù)的穩(wěn)定性和成功率超過90%。我移植中心治療移植腎輸尿管狹窄最主要方法是行開放手術(shù)，即移植腎輸尿管膀胱再植術(shù)，開放手術(shù)不僅能夠明確地掌握輸尿管狹窄段的具體情況，同時也能清楚地辨別移植腎輸尿管同周圍組織的解剖位置。在行開放手術(shù)的同時，不僅要明確造成狹窄的原因，也要評估判斷在術(shù)后恢復(fù)過程中是否存在再次狹窄的風(fēng)險，如切記勿將輸尿管抗反流包埋過緊，以免造成醫(yī)源性輸尿管狹窄[9]。我移植中心的經(jīng)驗：開放手術(shù)治療的難點是在術(shù)中尋找移植腎輸尿管的具體位置，這是由于行腎移植術(shù)后的機(jī)體在恢復(fù)過程中，移植腎輸尿管與周圍組織粘連緊密，又因輸尿管與膀胱吻合后具有非常規(guī)走行方式的特點，使得手術(shù)解剖關(guān)系較為復(fù)雜，有時難以辨別移植腎輸尿管、脂肪組織和精索(女性為子宮圓韌帶)，既要找到移植腎輸尿管狹窄段并結(jié)扎，又要保證在尋找輸尿管過程中不損傷輸尿管，對術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗和解剖認(rèn)知關(guān)系要求極高。如術(shù)者在術(shù)中處理的經(jīng)驗不足，則容易將移植腎輸尿管當(dāng)做周圍脂肪組織錯誤離斷，導(dǎo)致離斷后再修復(fù)后的移植腎輸尿管長度不足，增加了與移植腎輸尿管與膀胱吻合口處的張力，導(dǎo)致吻合口處愈合不良，更嚴(yán)重者則導(dǎo)致移植腎輸尿管與膀胱無法吻合。如遇此問題，可根據(jù)術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗將移植腎輸尿管與自體輸尿管進(jìn)行端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合，達(dá)到最優(yōu)處理的目的[10]。

我們認(rèn)為，對于腎移植術(shù)后輸尿管狹窄的病人，實施開放手術(shù)可迅速解除輸尿管的梗阻狀態(tài)，緩解移植腎積水程度，使腎功能可以在短期內(nèi)恢復(fù)到正常水平，縮短住院時間，減輕因移植腎輸尿管狹窄造成的痛苦。