中國老年髖部骨折病人行微創(chuàng)手術治療專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會急救復蘇專業(yè)委員會創(chuàng)傷骨科與多發(fā)傷學組

中國醫(yī)藥教育學會骨質疾病專業(yè)委員會修復重建學組

中國老年學和老年醫(yī)學學會老年病分會骨科專家委員會

中華醫(yī)學會骨科學分會青年骨質疏松學組

曹發(fā)奇 閆晨晨 薛航 蘇佳燦 張英澤 劉國輝

全球每年約有160萬人出現髖部骨折，并且隨著人口的持續(xù)增長，這一數字每10年增加25%[1]。髖部骨折會對老年病人造成嚴重后果，處理不當會導致嚴重預后不良，三分之一的老年髖部骨折病人在1年后死亡，而其余髖部骨折病人的日?；顒雍蜕钯|量也受到了負面影響[2-3]。

老年髖部骨折是骨科醫(yī)師面臨的重要挑戰(zhàn)之一，主要是因為病人高齡，常伴隨許多合并癥，并且這些合并癥的發(fā)病率在過去幾年有增加的趨勢。該類病人的治療已引入許多新方式，包括改進的外科手術設備，早期活動，預防性應用抗生素和抗凝劑以及增加進入康復科的比例。盡管如此，老年髖部骨折的死亡率沒有明顯下降?？紤]到這類問題的嚴重性，已經出現越來越多的微創(chuàng)手術策略用于提高髖部骨折后老年病人的生活質量。

研究顯示，老年人髖部骨折后院內死亡率為2.3%～13.9%，該風險在手術后依然持續(xù)存在，6個月死亡率為12%～23%[3]。死亡風險在6個月內呈增加趨勢，此后降低，并且男性較高。這種差異可以通過該人群中既往醫(yī)療狀況的普遍性來解釋：75%的病人年齡超過70歲，95%的病人存在至少一種主要的術前合并癥[4]。四分之三的髖部骨折相關死亡可能與既往病史有因果關系，而不是骨折本身。這表明髖部骨折可能加重了高齡人群的既往疾病，從而導致死亡率過高。一些急癥(中風和心臟疾病)也可能引起跌倒，從而導致髖部骨折。老年病人面對創(chuàng)傷損傷(例如髖部骨折)時會引起年齡相關的生理功能下降。綜上所述，可以考慮存在以下至少一種情況：(1)高齡老年病人(年齡> 80歲)；(2)存在多種合并癥；(3)處于創(chuàng)傷應激狀態(tài)。這些情況的任何一種都會增加老年髖部骨折病人的死亡風險。

研究發(fā)現，早期手術(24～48小時)與較低的死亡風險相關[5]，但由于觀察性研究不能確定是否因醫(yī)學原因而推遲手術的病人，因此不能完全排除可能存在的其他干擾因素。我國大多數老年髖部骨折病人的手術時間都超過了24小時。國外研究顯示，即使將髖部骨折視為急診手術，48小時后進行手術的病人比例仍僅為13%[6]。雖然許多情況可以解釋這種手術延遲發(fā)生的原因，包括術前評估和手術室安排，但最主要原因是醫(yī)生如何考慮老年病人早期手術的風險收益。

術前進行認真評估對于合并其他內科疾病以及心血管和呼吸功能障礙的老年病人至關重要。但是，這個概念可能會在老年髖部骨折病人中過度使用，從而導致在最后一刻取消手術或推遲手術。外科醫(yī)生應當充分權衡推遲手術對病人的影響。對于正在接受抗凝劑治療的病人，主要是維生素K拮抗劑，由于需要緊急手術，因此不應推遲手術直至凝血自發(fā)恢復正常。國際標準化比值大于1.5的病人，維生素K(1～3 mg)的給藥通常不能很快正?；?，而凝血酶原復合濃縮物(20 IU/kg)的給藥可以立即校正國際標準化比值。可能需要延遲手術的唯一藥物是口服抗凝藥(達比加群，阿哌沙班和利伐沙班)，因為它們是非常有效的抗凝劑，這些藥物在腎功能障礙的老年病人中可能是禁忌證。老年病人中，苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀是術后譫妄發(fā)生的唯一且容易預防的主要原因。髖部骨折可能伴有嚴重的疼痛，因此需要盡快進行有效的鎮(zhèn)痛。疼痛控制不當可能會導致術后譫妄，并且譫妄病人也可能會接受鎮(zhèn)痛治療。

針對老年病人的特殊性，微創(chuàng)手術治療是我們努力研究的方向。下面就幾種常見的老年髖部骨折提出我們的治療共識，供大家參考。

股骨頸骨折

中國人股骨頸骨折發(fā)生率占全身骨折的3.6%，在髖部骨折中占48%～54%[7]。最常見的人群是老年病人，多由跌倒等低能量損傷引起，可能涉及直接或間接機制。直接機制包括跌倒后撞擊到大轉子或下肢強制外旋引起股骨頸到髖臼后唇的損傷。當肌肉的力量超過股骨頸時就會導致間接的損傷機制。高能量創(chuàng)傷是年輕人股骨頸骨折的主要原因，如機動車輛事故或從高處跌落。應力性骨折常見于運動員、新兵等。骨質疏松和骨質減少的病人更容易發(fā)生骨折。

股骨頸移位型骨折的病人主訴腹股溝和大腿疼痛，下肢短縮和外旋，不能走動。然而，嵌入型或應力型股骨頸骨折的病人可能沒表現出畸形癥狀，甚至患肢還能夠承受重量。高能創(chuàng)傷病人應接受標準的晚期創(chuàng)傷生命支持(ATLS)方案。髖部活動范圍通常出現明顯的疼痛，同時伴有軸向壓迫疼痛和腹股溝的觸痛。對于通常發(fā)生在老年人身上的低能量骨折，準確的病史是很重要的。意識喪失史、暈厥發(fā)作史、病史、胸痛、髖關節(jié)疼痛(病理性骨折)、傷前活動狀態(tài)對確定最佳治療和隨后的處置非常關鍵。所有病人都應該進行一次徹底的二次檢查，以評估是否有相關損傷。

一、影像學檢查

疑似髖部骨折的影像學評估應包括骨盆正側位、股骨骨折近端的正側位。蛙式位是禁忌的，因為它可能導致嵌入或非移位型的股骨頸骨折出現移位。在醫(yī)生的協(xié)助下，對受傷的髖部進行內旋觀察，有助于進一步明確骨折類型，并確定治療方案，因為它消除了正常的股骨頸前外翻畸形。薄層計算機斷層掃描(CT)可以幫助發(fā)現非移位的股骨頸骨折，特別是高能量股骨干骨折。磁共振成像(MRI)是目前發(fā)現非移位或隱匿骨折的優(yōu)先選擇[8]。

二、骨折分型

股骨頸骨折的Garden分型是文獻中目前最常用到的一個。在此分類中，根據骨折的移位程度將股骨頸骨折分為4型。Ⅰ型骨折為不完全或嵌入性骨折。Ⅱ型骨折是沒有發(fā)生骨折移位的完全骨折。Ⅲ型骨折有部分位移，股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移。Ⅳ型骨折完全移位，股骨頸段明顯外旋和上移。Ⅰ型、Ⅱ型因為骨折斷端無移位或移位程度較輕，骨折損傷程度較小，屬于穩(wěn)定性骨折。Ⅲ型、Ⅳ型因骨折斷端移位較多，骨折損傷較大，屬于不穩(wěn)定性骨折，穩(wěn)定性股骨頸骨折的預后通常較好。

三、治療

老年病人大多數股骨頸骨折選擇手術治療，以允許病人能夠早期活動，減少并發(fā)癥出現的風險，并改善病人的預后。非手術治療只考慮在伴有嚴重疾病和有過高手術風險的病人。大多數病人都需要手術治療，但具體治療方案的選擇需要根據骨折穩(wěn)定性、骨折分型以及病人的年齡、活動功能和骨質量等因素決定。一般而言，病人應盡快急診手術，以減少圍手術期并發(fā)癥的風險，提高病人的舒適度，并縮短住院時間[9]。

1.非移位/嵌入型骨折：對嵌入型和非移位的股骨頸骨折(Garden Ⅰ和Ⅱ)的手術治療通常采用多枚松質拉力螺釘或滑動髖螺釘(SHS)進行原位固定。內固定的主要目的是防止穩(wěn)定性骨折發(fā)生移位。與SHS相比，多枚松質拉力螺釘具有創(chuàng)傷相對較小、手術時間短、對大多數穩(wěn)定骨折類型充分固定的優(yōu)點。一般情況下，3枚空心松質螺釘(6.5、7.0或7.3 mm)置于平行的倒三角結構(下、后上、前上)，并置于下股骨距和后皮質附近。下螺釘抵抗股骨頭的下側移位，而后螺釘抵抗股骨頭的后側移位。下螺釘的起始點應在小轉子上或以上，以避免在轉子下區(qū)域產生立管應力。螺紋應位于股骨頭底內側，以產生滯后效應，并在距離股骨頭軟骨下骨5 mm內結束。在大多數骨折模型中，通過比較不同的螺釘構型和改變螺釘數目，可以發(fā)現平行倒三角放置螺釘具有更高的力學穩(wěn)定性。在較明顯的后側粉碎的情況下，沿后側皮質使用第四枚螺釘可提高穩(wěn)定性[10]。在骨質疏松的骨頭中，增加墊圈可以幫助防止螺釘穿過外側皮質，增加拉力螺釘的最大插入扭矩，改善螺釘在股骨頭的固定。骨壞死、骨不連、固定丟失和股骨轉子下骨折是翻修的主要原。一項髖關節(jié)囊內的無移位骨折的前瞻性研究發(fā)現，老年和女性病人中骨折愈合并發(fā)癥的發(fā)生率更高[11]。SHS也是治療無移位和嵌入型股骨頸骨折的一種選擇，SHS病人骨壞死的發(fā)生率高于多枚松質拉力螺釘，可能與大直徑拉力螺釘產生的插入扭矩導致旋轉錯位有關[12]。這種情況可以使用反旋轉螺釘或鋼絲來防止這種并發(fā)癥，在插入大直徑拉力螺釘后將其取出或留在原位[13]。與使用SHS穩(wěn)定股骨轉子間骨折相似，尖端與尖端的距離應小于25 mm，以防止拉力螺釘切斷的可能性[14]。在非移位和移位股骨頸骨折的回顧性研究中，使用空心螺釘和SHS在并發(fā)癥發(fā)生率和結果上沒有差異，但SHS的使用增加了失血量和手術時間。

雖然以前認為股骨頸骨折的短縮愈合是一個可以接受的臨床結果，但最近關于股骨頸短縮的研究已經報道了短縮數量增加、生活質量降低和較高的翻修率之間的呈現正相關關系。然而，一項研究報告稱，使用長度穩(wěn)定的股骨近端鎖定鋼板來穩(wěn)定股骨頸骨折的失敗率較高(36.8%)，建議不要使用這種植入物來治療股骨頸骨折[15]。

一種獨特的非移位型股骨頸骨折是應力性骨折。這類骨折可發(fā)生在年輕的經?；顒拥牟∪嘶蚶夏旯琴|疏松病人，可位于股骨頸的壓力或張力側。這種骨折被分為疲勞骨折和骨量不全的骨折，是由于循環(huán)載荷在股骨頸上的機械排列錯位造成的，在骨質疏松癥病人中，則是骨量受損。早期識別這些骨折以防止移位是非常重要的，根據骨折的位置采用適當的方法[16]。一般情況下，位于壓力側的股骨頸非移位的應力骨折能夠采用保護負重并密切觀察6～8周的非手術治療。對于骨量不全導致骨折的老年病人，應進行徹底的內分泌檢查，以發(fā)現和治療任何潛在的代謝性骨病理疾病，股骨頸張力側的非移位骨折發(fā)生移位的風險增加，需要內固定，其手術治療與創(chuàng)傷性非移位及嵌入型骨折的內固定方法相似。

微創(chuàng)手術共識：對于非移位/嵌入型股骨頸骨折，可以使用微創(chuàng)三枚倒三角空心釘手術治療達到穩(wěn)定效果。手術時間短，出血少，恢復快，并發(fā)癥少。

2．移位型骨折：移位的(不穩(wěn)定)股骨頸骨折(Garden Ⅲ和Ⅳ)手術選擇包括閉合復位內固定(CRIF)、切開復位內固定(ORIF)、半髖關節(jié)置換術(HA)和全髖關節(jié)置換術(THA)。為特定病人選擇合適的置入物需要對病人相關(如活動水平、預期壽命、共病)和骨折相關(如位置、方向、粉碎)因素進行個體化評估。值得注意的是，盡管最近有嘗試建立算法和醫(yī)院護理路徑，但在骨科醫(yī)生中特殊治療模式的適應證是非常多樣化的。

閉合或切開復位內固定：對于活動較多的老年人，治療的選擇有CRIF、ORIF松質拉力螺釘或SHS。CRIF也適用于嚴重衰弱或不能行走的老年病人，他們不適合進行大型手術，如關節(jié)成形術。如果選擇CRIF或ORIF作為手術處理方法，對于外科醫(yī)生來說，最重要的是認識到解剖復位的準確性。骨折復位不良是骨折愈合術后并發(fā)癥、功能恢復較差和需要再次手術的重要指標。移位型股骨頸骨折可接受的復位標準是頸干角在130～150度之間，前傾角度在0～15度之間[17]。15度的外翻角是可以接受的，因為它可以增加穩(wěn)定性，特別是在嚴重的后側粉碎性骨折的情況下[18]。與之相反的是，內翻畸形、下偏移和后傾是不可接受的，必須加以糾正，因為這些因素會顯著增加骨不連、復位丟失和骨壞死的可能性。雖然閉合復位在某些病例中可以成功地達到可接受的復位，但在必要時，仍應毫不猶豫地使用前路(Smith-Peterson)或前外側(Watson-Jones)入路進行開放復位，以更好地觀察骨折斷端并達到解剖上的對齊。Smith-Peterson入路利用縫匠肌和闊筋膜張肌之間的間隙，它可以很好地顯露前側股骨頸，包括股骨頭下動脈區(qū)域，但是需要額外的手術入路來放置內固定[19]。Watson-Jones方法利用了闊筋膜張肌和臀中肌之間的間隙，可用于內固定，但對股骨頭下動脈區(qū)域的暴露有限。如果骨折斷端未顯露，建議采用關節(jié)囊松解術進行血腫減壓，以減輕對股骨頭血管的壓力，降低骨壞死的風險。然而，目前的文獻并不完全支持這種做法，許多研究已經發(fā)現是否進行關節(jié)囊減壓對病人的預后沒有差異。一旦取得解剖復位后，用松質拉力螺釘或SHS內固定移位骨折的技術和原則類似非移位骨折[20]。在小轉子水平或更靠上位置以倒三角形狀置入3枚平行松質拉力螺釘可以有效治療移位的Pauwel Ⅰ型和大多數Ⅱ型骨折。對于Pauwel Ⅲ型、基底的、高度粉碎的不穩(wěn)定骨折類型，SHS提供了更大的機械穩(wěn)定性來抵抗所產生的增加的剪切力，應該用于替代松質螺釘[21]。在SHS頭側插入螺釘時，應考慮使用抗旋轉螺釘或針以防止復位不良;應該嘗試達到一個尖端-尖端距離≤25 mm，以使拉力螺釘切斷的可能性最小化[22]。最近的一項薈萃分析比較了移位型股骨頸骨折的CRIF和ORIF，發(fā)現CRIF的骨壞死發(fā)生率明顯更高，但在骨折愈合方面兩者沒有差異[23]。目前的研究顯示，大約三分之一的股骨頸骨折內固定治療需要隨后的手術干預[24]。一項國際多中心隨機對照研究，即采用替代置入物固定治療髖部骨折(FAITH)已經建立用來比較松質拉力螺釘和SHS在治療股骨頸骨折中的作用，其主要目的是分析24個月后的翻修率。FAITH試驗將進一步側重于評估非移位和移位股骨頸骨折病人健康相關的生活質量、功能結果、骨折愈合、死亡率和骨折相關并發(fā)癥。隨著隨機對照試驗結果的出現，將有希望出現更多確切的證據表明適合特定骨折類型和病人特點的內固定方法。此外，針對老年股骨頸移位型骨折內固定術后遠期并發(fā)癥骨壞死造成的以髖關節(jié)骨性關節(jié)炎為代表的并發(fā)癥，術者從改變髖關節(jié)力線等治療角度出發(fā)，推進髖關節(jié)穿戴式矯形器的研發(fā)，這種改善預后康復治療方式也為臨床治療提供了更多的選擇。

股骨轉子間骨折

老年股骨轉子間骨折是一種常見的骨質疏松性髖部骨折，具有較高的致死、致殘率，我國目前尚缺乏相應的微創(chuàng)治療規(guī)范和專家共識。股骨轉子間骨折嚴重威脅老年人的生命安全，首先骨折會增加病死率，其次骨折導致活動受限及生活質量下降，對看護級別的要求更高。我國正在進入高速老齡化時期，最終會轉向重度老齡化和高齡化，目前已經是世界上老年人口最多的國家[25]。

一、臨床表現

病人大多有明確外傷史，主訴多為髖關節(jié)疼痛，部分可能為膝關節(jié)疼痛。移位性骨折處疼痛嚴重，出現肢體畸形，不能活動。無移位骨折因癥狀不明顯，需要避免漏診。

二、影像學檢查

首選檢查是正、側位X線。X線片示陰性但臨床懷疑骨折者，推薦首選磁共振成像檢查，也可以選擇核素掃描或復查X線，CT掃描一般不推薦作為首選。

三、分型

股骨轉子間骨折分型方法眾多，2018年OA/OTA分型將股骨轉子間骨折分為：(1)簡單的順轉子間骨折(31A1型)：包括單純大轉子骨折或小轉子骨折，兩部分順轉子間骨折，外側壁完整的粉碎順轉子間骨折；(2)外側壁不完整的粉碎順轉子間骨折(31A2型)；(3)反轉子間骨折(31A3型)[26]。

老年股骨轉子間骨折病人應盡早評估，盡快收入院治療。建議由骨科醫(yī)生和內科醫(yī)生在急診室共同評估病人情況，并進行相應的緊急處理。

四、治療

1.治療原則：老年股骨轉子間骨折的治療，不管選擇手術或非手術的方式，都存在相應的風險和并發(fā)癥。由于非手術治療病死率、致殘率更高，因此對于大多數病人，手術治療是首選。非手術治療常常被認為是姑息性治療，僅適用于身體狀況極差，手術風險極大，預期生存時間短的病人。

在選擇治療方式時，對不同病人要根據情況進行具體分析，不僅要考慮內科合并疾病的嚴重程度，還有醫(yī)生的治療經驗。醫(yī)生需要對存在嚴重內科合并疾病的病人詳細評估手術和非手術治療的風險和獲益，并與病人和家屬充分溝通。

2.手術時機：老年股骨轉子間骨折手術推薦在入院48 小時內盡早手術，這時手術可以減輕疼痛、減少并發(fā)癥、縮短住院時間，而延遲手術會增加病死率[27]。內科合并疾病而延遲手術的病人病死率較高，這些病人盡早手術的獲益最大，因此應積極調整病人的身體狀態(tài)。醫(yī)院管理部門應制定相應的流程和路徑，協(xié)調相關科室。組建多學科協(xié)作治療組以達到盡早手術的目標[28]。治療過程中最好有老年科專業(yè)醫(yī)生參與。已有研究表明，骨科、老年科共同管理的模式優(yōu)于傳統(tǒng)的骨科病房收治模式[29]。

3.手術方案：復位固定是治療老年股骨轉子間骨折的首選，本部分僅適用于低能量損傷造成的新鮮非病理性股骨轉子間骨折的老年病人。老年股骨轉子間骨折發(fā)病率高，高齡病人常伴有多種內科疾病，對切口大，出血多，時間長的手術耐受性差，這對手術提出了較高的要求。近年來微創(chuàng)手術因創(chuàng)傷小，斷端血運破壞少，術后功能恢復快，已成為股骨轉子間骨折的主要發(fā)展方向。骨科醫(yī)師應綜合考慮老年病人的健康狀況、骨質疏松及骨折類型等因素，在病人身體條件允許的情況下盡早采用內固定手術治療，早期最大程度恢復病人的功能活動。骨折復位時注意力線，避免髖內翻畸形和旋轉畸形。復位在透視下進行，首先嘗試閉合復位，如果閉合復位不能達到滿意復位時，再經皮撬撥復位或切開復位。

老年股骨轉子間骨折常用的內固定物為髓內釘(PFN)和動力髖螺釘(DHS)。對于穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，力學穩(wěn)定性較好，可以選擇動力髖螺釘或髓內釘；對于不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，目前臨床上治療仍有一定爭議，可選擇髓內釘固定；對于高齡、嚴重粉碎性骨折及骨質疏松的病人，可選擇人工關節(jié)置換術[30]。

微創(chuàng)手術共識：對于老年股骨轉子間骨折，首選PFNA，主要是早期固定，早活動。手術時間短，出血少，恢復快，并發(fā)癥少。

4.康復和并發(fā)癥預防：積極合理的康復對避免臥床并發(fā)癥、恢復病人功能、預防再骨折均非常重要。建議老年髖部骨折病人術后24 小時內開始在康復醫(yī)生指導下進行床上活動和康復，建議盡早開始下床活動，且允許患肢完全負重。

要注意預防臥床并發(fā)癥，包括褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等。自病人就診時起,包括整個住院和康復過程，都應該進行褥瘡風險的評估。對足跟、骶尾部等褥瘡的高危部位，可用軟墊進行保護。對褥瘡的高危病人，建議選用可調節(jié)壓力的充氣床墊。鼓勵病人坐起活動，進行呼吸訓練，以預防肺部感染。老年病人易發(fā)生吞咽困難而導致吸入性肺炎，應加強護理。除非必要，應盡量避免應用導尿管。譫妄在老年股骨轉子間骨折病人手術前后很常見，要注意預防、評估和處理。骨折后便秘較為常見，要注意預防和治療。

老年股骨轉子間骨折是靜脈血栓的高危人群，建議常規(guī)預防。預防措施包括基本預防、物理預防和藥物預防?；绢A防包括盡早手術、縮短手術時間、減少手術創(chuàng)傷、圍手術期適度補液及盡早開始康復鍛煉等。物理預防包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度彈力襪等?？梢赃x擇的預防藥物包括普通肝素、低分子肝素、華法林、阿司匹林等，其中低分子肝素是首選，用藥時間為10～14 天，可以延長至術后35 天[31]。

股骨轉子下骨折

股骨轉子下骨折約占所有髖部骨折的25%，其年齡和性別呈雙峰分布。年輕男性因高能量損傷引起(通常是高度粉碎性骨折和明顯移位)，而老年骨質疏松人群因低能量的摔倒(典型的長螺旋骨折)而出現。高能量病例通常伴有10%～30%病人的胸腹和頭部損傷，50%的病人伴有非相鄰長骨、脊柱和骨盆損傷[32]。死亡率也被描述為高達21%。這些骨折也可能是由于在治療股骨頸骨折時將空心螺釘放置過遠或在對髖關節(jié)缺血性壞死進行髓內減壓或植骨時鉆孔過低而導致股骨近端外側皮質的應力升高引起的[33]。其他原因包括最近描述的長期雙膦酸鹽治療的“非典型”股骨近端骨折。

一、解剖學和生物力學特點

小轉子下方的轉子下區(qū)域在人體中承受的壓力最大，由于股骨轉子下區(qū)域的大量變形力和獨特的骨解剖結構，減少這類骨折仍然很困難。轉子下區(qū)主要由皮質骨組成，其愈合速度明顯慢于帶血管蒂的轉子間區(qū)干骺端骨。如果骨折線太近，無法用內置物充分固定股骨干而使其功能良好，而股骨粗隆間骨折的置入物(如滑動髖螺釘)太遠且往往方向相反，無法有效控制骨折線。而骨折線過遠，且往往向相反的方向，僅用股骨粗隆間骨折的置入物(如滑動髖螺釘)無法充分固定。嚴重的后內側粉碎的情況下，置入物上的力會顯著增加，從而導致內固定失敗的可能更大、骨不連和手術翻修的機會更高。

典型的骨折畸形是骨折近端出現屈曲、外展和外旋。附著在大轉子上的外展肌和短外旋肌以及附著在小轉子上的髂腰肌，共同對骨折近端施加力而造成上述畸形。內收肌作用于骨折遠端，在骨折部位造成內翻和短縮畸形。骨折復位過程中，必須首先消除這些變形力，并在固定過程中保持復位以獲得最佳效果。不同于髓內釘治療骨干骨折，用固定裝置本身來實現骨折復位通常是沒有好處的。

二、影像學評估

在大多數情況下，股骨的正位和側位圖像通?？梢詫p傷進行適當的分類。牽引X線片在過度畸形和縮短的病例中可能被證明是有用的。專用的髖部片有助于排除非或最小移位性股骨頸骨折。對側未受傷股骨輕微內旋轉的X線片可以作為模板并評估術前的骨折情況。關節(jié)外骨折通常不需要常規(guī)的CT掃描。然而，在評估相關胸腹、脊柱或骨盆創(chuàng)傷時，應回顧創(chuàng)傷小組獲得的CT掃描，因為這些掃描可以看到股骨和骨盆近端，并可能進一步提供骨折近端的信息。

三、手術治療

手術治療目的是:(1)恢復骨折長度、對齊和旋轉畸形的同時保證骨折部位的血運;(2)實現堅強的內固定，便于早期活動;(3)不復雜的骨折應盡快愈合。

1.骨折復位：股骨轉子下骨折無論初始骨折類型如何，都有很高的成角畸形和復位困難的可能。穩(wěn)定骨折類型中，成角畸形高達21%，而不穩(wěn)定骨折情況下可能高達37%。無論選擇哪種類型的髓內釘，骨折復位都必須在置入髓內釘之前實現并在置入過程中保持[34]。雖然髓內固定被認為是一種間接復位技術，開放釘也可以實現更解剖復位，使用環(huán)扎電纜輔助降低風險的效果也已經進行了評估。最好的方法是通過一個小切口將鋼索放置在正確的骨碎片周圍，逐漸將它們拉到一起，同時延遲鋼索的最后張力，直到釘子或鉸刀進入通道，這樣可以防止通道塌陷，用髓內釘復位。使用骨鉗以一種侵襲性較小的方式單獨或聯合鋼索來維持復位也被證明是令人滿意和可重復的結果。

微創(chuàng)手術共識：對于老年股骨轉子下骨折，最好的方法是通過一個小切口將鋼絲或者線纜放置在正確的骨碎片周圍，逐漸將它們拉到一起，同時延遲鋼索的最后張力，直到髓內釘進入通道，這樣可以防止通道塌陷，用髓內釘復位并最終固定。

2.術后管理：根據骨折穩(wěn)定性、粉碎程度、年齡、身體狀況和固定質量等因素，術后治療方案應因人而異。早期活動有助于病人康復，可以采取循序漸進逐漸增強的鍛煉方法。穩(wěn)定性骨折的情況下，可允許使用拐杖或助行器負重，而在嚴重粉碎性骨折則需要有限負重。深部靜脈血栓的預防應在手術后12～24小時內開始。每隔4～6周進行臨床和影像學隨訪，以評估骨折的愈合情況。如果骨折愈合緩慢，需要密切關注內置物的位置和內置物-骨骼界面是否出現失敗的早期跡象。

3.并發(fā)癥:研究顯示，高達21%的手術治療骨折與轉子下骨折相關的并發(fā)癥率很高。雖然現代內置入物和手術技術的進步降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，但是這些仍然存在，常見的報道為內固定斷裂、術后血腫、感染、局部疼痛、骨不連、畸形愈合等。使用髓外器械后，感染和固定失敗的報告更為常見[35]。

最近的研究表明，使用現代髓內釘系統(tǒng)的所有并發(fā)癥的再手術率為4.7%[35]。為了盡量保護骨折部位的軟組織，間接復位和微創(chuàng)固定技術變得越來越流行。這些技術需要注意糾正肢體長度，在額面和矢狀面軸向對齊，并旋轉復位。一旦骨折愈合，糾正不對稱畸形就變得更加困難。如果出現癥狀，那復雜的截骨術是必需的。盡管其他技術也能取得成功的結果，但此類手術通常最好通過開放技術來完成，使用角度為直角的鋼板來獲得絕對穩(wěn)定性。

通過從股骨轉子入路和微創(chuàng)固定的交鎖髓內釘改善了股骨粗隆下骨折的愈合率，降低了固定失敗的發(fā)生率，為現代股骨粗隆下骨折的治療帶來了革命性的變化[35]。對于粉碎性骨折和更具挑戰(zhàn)性的骨折，采用附加的技術，如使用夾鉗和/或電纜進行有限的切開復位，可以在置釘前和/或置釘中實現通道內復位和更多的解剖復位。

結論與觀點

老年病人中，髖部骨折仍然是一個頻繁發(fā)生且具有破壞性的損傷過程，具有很高的長期死亡率，并對幸存者的日常生活和生活質量產生不利影響。多學科醫(yī)院團隊(外科醫(yī)生和護士)和醫(yī)院護理路徑(從急診科入院到康復護理)正在朝著最優(yōu)護理以及早期手術的方向發(fā)展以盡可能降低老年病人的發(fā)病率和死亡率。目前已有明確證據表明早期手術可以挽救生命，提高術后生活質量。盡管老年髖部骨折病人的治療需要采取多學科的方法，但骨科醫(yī)師還應積極推廣自己的研究觀點。對于老年髖部骨折的病人，盡可能采用微創(chuàng)手術以降低術后并發(fā)癥，加速康復。