線上篩查模式在孤獨癥譜系障礙早期篩查中的臨床運用

邱婷，章恒

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是一組起病于兒童早期、以交流障礙和興趣行為刻板為核心損害的神經(jīng)發(fā)育障礙，已成為全球急需解決的公共衛(wèi)生問題。世界各國報道ASD的患病率逐年增高，全球數(shù)據(jù)顯示患病率約1%～2%[1]；我國6～12歲人群ASD患病率為0.7%[2]。然而這一嚴重發(fā)育缺陷疾病病因不明，尚無特效治療方法，早期干預(yù)是目前該領(lǐng)域公認的有效手段，可以顯著改善預(yù)后[3]。實現(xiàn)早期干預(yù)的前提條件是做到早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷。

改良嬰幼兒孤獨癥篩查量表(Modified Checklist for Autism in Toddlers,M-CHAT)[4]是目前全世界普遍使用的ASD早期篩查量表。2004年我國香港的Wong等[5]對M-CHAT進行了本土化研究，制定了嬰幼兒孤獨癥量表-23(checklist for autism in toddlers-23，CHAT-23)。2010年鄔方房等[6]首次引進并在上海地區(qū)進行了研究，驗證了CHAT-23的有效性，是一種適用于醫(yī)療保健機構(gòu)的ASD篩查工具。目前CHAT-23作為本土化的ASD篩查工具正在國內(nèi)逐步推廣使用。2017年《孤獨癥譜系障礙早期識別篩查和早期干預(yù)專家共識》[7]推薦將CHTA-23-A部分量表作為ASD初級篩查工具，并且建議兒保醫(yī)生對18和24月齡兒童在體檢時進行常規(guī)ASD篩查。然而目前國內(nèi)采用的都是線下篩查模式，即采用紙質(zhì)版量表進行人工篩查、統(tǒng)計和管理，篩查人力成本高、篩查人群有限，不利于大規(guī)模開展ASD篩查。 互聯(lián)網(wǎng)具有高效、便利和快捷等優(yōu)勢，近年來互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)飛速促進了醫(yī)療的發(fā)展，使得線上診療成為新熱點，然而目前國內(nèi)外尚未見ASD線上篩查的相關(guān)報道。因此本研究基于微信公眾平臺和CHAT-23-A，研發(fā)了“孤獨癥譜系障礙早期篩查網(wǎng)絡(luò)中心”線上篩查系統(tǒng)，旨在探討線上篩查模式對 ASD篩查的臨床應(yīng)用價值，為臨床醫(yī)生提供有效的ASD篩查和管理模式，從而為廣大兒童人群的ASD普篩的實施提供新的思路和創(chuàng)造有利途徑。

1 對象和方法

1.1 對象 本項目選擇無錫市5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為試點單位，由每個試點單位的1名兒保醫(yī)生選取本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒保科常規(guī)體檢的兒童作為篩查對象。本項目共招募兒童1 139名完成線上篩查。入組標準：①18～24月齡兒童；②家長有智能手機及微信客戶端，并有移動網(wǎng)絡(luò)；排除標準：①明確的顱腦外傷史；②有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病和軀體疾病史。本研究所有兒童監(jiān)護人均同意參加本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法 篩查量表：CHAT-23 由A部分(CHAT-23-A)和B部分(CHAT-23-B)組成。CHAT-23-A為家長自填問卷，共有23項問題，由家長填寫或主要照顧者填寫?；卮痦椖繛椤皼]有”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)?！?個維度。陽性標準：“總23項任意項目中有6項陽性”或“7項核心項目中有2項陽性”(核心項目為第2、5、7、9、13、15、23題)為初篩陽性。CHAT-23-B為醫(yī)生觀察項目，有4項問題，由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進行測評，陽性標準：總4項中有2項陽性。

線上篩查系統(tǒng)：“孤獨癥譜系障礙早期篩查網(wǎng)絡(luò)中心”是由江蘇大學計算機科學與通信工程學院負責開發(fā)，以微信公眾平臺為載體，基于CHAT-23-A篩查工具，并結(jié)合自主研發(fā)的程序集合而成。

篩查流程：由各社區(qū)兒保醫(yī)生提供“孤獨癥譜系障礙早期篩查網(wǎng)絡(luò)中心”微信公眾平臺二維碼，體檢兒童家長通過掃一掃功能鍵進入線上篩查系統(tǒng)頁面，在線填寫CHAT-23-A部分篩查量表。填寫完成后，篩查結(jié)果會立即呈現(xiàn)至家長和社區(qū)兒保醫(yī)生手機微信公眾號頁面。對于老人或非主要照顧者陪同體檢的家庭，可以通過掃一掃關(guān)注微信公眾平臺后，回家以后由主要照顧者完成篩查填寫。對于篩查陽性的兒童，可以在微信公眾平臺頁面在線聯(lián)系醫(yī)生，預(yù)約復(fù)篩時間。線上篩查陽性兒童家長需要填寫紙質(zhì)版CHAT-23-A問卷，并由社區(qū)兒保醫(yī)生采用CHAT-23-B部分進行復(fù)篩，復(fù)篩陽性轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進行進一步診療。以1∶1配比選取篩查陰性兒童家長填寫紙質(zhì)版CHAT-23-A問卷。

后臺數(shù)據(jù)管理：本線上篩查系統(tǒng)，還包括后臺管理系統(tǒng)(http://gdz.fenghuaxinxi.com/admin/login)，其主要功能包括篩查信息寫入、篩查結(jié)果推送手機微信客戶端、篩查數(shù)據(jù)在線存儲及導(dǎo)出、在線醫(yī)生服務(wù)后臺。本后臺管理系統(tǒng)對于數(shù)據(jù)的管理，利于各社區(qū)對于本轄區(qū)兒童ASD篩查結(jié)果的統(tǒng)計和管理。

質(zhì)量控制：由無錫市婦幼保健院兒童保健科醫(yī)生進行通過培訓(xùn)班的方式，對于各社區(qū)兒保醫(yī)生進行CHAT-23測試培訓(xùn)，考核合格為止。各社區(qū)兒保醫(yī)生對于招募的家庭，告知篩查必要性，并囑咐其認真填寫；參與家庭進入線上篩查頁面前需要填寫一般資料包括姓名、地址和電話，以便后續(xù)回訪。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析 無錫市共5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與，共招募1 139名兒童，其中男童624名，女童515名，平均年齡(21.26±2.91)個月。

2.2 篩查結(jié)果分析 初篩情況分析：通過線上篩查系統(tǒng)，陽性39例(其中男童35例、女童4例)，初篩陽性率3.42%，其中男童為3.07%，女童為0.35%。男童的篩查陽性率高于女童篩查陽性率，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=19.92，P<0.001)

復(fù)篩陽性情況分析：共37例進行了復(fù)篩(2人失訪)，復(fù)篩陽性12例(其中男童11例、女童1例)，復(fù)篩率為94.8%，復(fù)篩陽性率為1.05%(12/1139)。

2.3 線上篩查和線下篩查結(jié)果的一致性 相關(guān)回歸分析結(jié)果顯示，74例線上篩查結(jié)果(37例陽性以及37例陰性)，無論是任意項還是和核心項目，均與線下篩查結(jié)果之間具有高度相關(guān)(P均<0.001)；兩種篩查方法任意項的Kappa系數(shù)為0.946，核心項的Kappa系數(shù)為0.973，說明兩種篩查方式具有極高的一致性。見表1。

表1 線上篩查和線下篩查結(jié)果的一致性

3 討論

目前ASD病因尚不完全明確，早期診斷和早期干預(yù)可以顯著改善預(yù)后，因此早期篩查具重要的意義。一項美國6個州的普查[4]顯示，60%的18個月幼兒和50%的24個月幼兒接受了ASD 篩查。國內(nèi)ASD篩查研究起步較晚，目前兒童保健體系尚未將ASD篩查納入常規(guī)社區(qū)服務(wù)項目。鑒于ASD不斷增高的患病率，2017年中華醫(yī)學會制定的專家共識推薦公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等)及各級兒科醫(yī)師，應(yīng)負責在對兒童進行常規(guī)健康體檢的同時開展ASD的早期篩查，并推薦將CHAT-23-A問卷作為初篩工具[7]。然而兒科醫(yī)療資源主要集中在三級醫(yī)療機構(gòu)，基層醫(yī)療人才的匱乏和技術(shù)的落后已制約ASD篩查的效率。目前我國部分社區(qū)報道的ASD早期篩查均采用線下篩查方法，即采用紙質(zhì)版篩查量表進行面對面的篩查[8]。但由于量表印制的經(jīng)濟成本高，問卷需要醫(yī)務(wù)人員發(fā)放及結(jié)果解讀判斷，計算繁瑣，工作量大，人力資源成本高；上述問題的存在，影響了篩查的經(jīng)濟性和篩查效率，傳統(tǒng)的線下篩查模式已無法滿足廣大兒童人群ASD早期篩查的需求。

本項目首次在國內(nèi)構(gòu)建了線上篩查模式，并在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行ASD篩查工作，共線上篩查18～24月齡兒童1 139人次，結(jié)果顯示ASD初篩陽性率為3.42%；結(jié)果接近于郭雯等[9]采用紙質(zhì)版CHAT-23篩查的初篩陽性率3.54%；復(fù)篩率為94.8%，復(fù)篩陽性率為1.05%，高于上述研究的48.65%和0.29%?？赡茉蚴窃撗芯繉τ诔鹾Y陽性兒童需要轉(zhuǎn)診至二級婦幼保健機構(gòu)進行復(fù)篩；而本研究采取的形式是經(jīng)培訓(xùn)合格的社區(qū)兒保醫(yī)生直接對于初篩陽性兒童進行復(fù)篩或線上預(yù)約復(fù)篩時間，家長依從性較高。復(fù)篩陽性率低于初篩陽性率的原因可能是初篩是家長問卷，家長主觀判斷性強，可能存在理解誤差，而復(fù)篩問卷是醫(yī)生觀察部分，更加客觀；此外本研究所納入群體為18～24個月兒童，部分孩子存在語言遲緩問題、精神發(fā)育遲滯等其他發(fā)育障礙問題，部分條目所需能力尚未得到發(fā)展。

2020年本項目組采用CHAT-23線下篩查結(jié)果顯示，其靈敏度和特異度分別為92.6%和96.3%，是一個有效的ASD早期篩查工具[10]。本研究線上和線下篩查結(jié)果的相關(guān)回歸分析則證實了兩種篩查方式存在極高一致性，從而驗證了線上篩查模式在ASD早期篩查中的可行性和有效性。此外在功能上，線上篩查模式相較于線下篩查模式，具有不受篩查地點、篩查人次數(shù)、篩查場地、醫(yī)務(wù)人員人力資源成本限制等優(yōu)點。具體表現(xiàn)在：省去醫(yī)務(wù)人員發(fā)放量表、統(tǒng)計和分析結(jié)果的操作，后臺管理系統(tǒng)可以自動匯總本轄區(qū)篩查人群的數(shù)據(jù)，大大減輕醫(yī)務(wù)人員工作量；同時各社區(qū)兒保醫(yī)師可以實時掌握本轄區(qū)兒童的篩查結(jié)果，遠程對篩查陽性的兒童進行指導(dǎo)；家長也可以在線咨詢醫(yī)師，加強了醫(yī)患之間的聯(lián)系，讓患者能夠不出社區(qū)就可得到三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，使得“首診在基層”的醫(yī)改方針得以更好發(fā)揮，有利于促進分級醫(yī)療秩序。

線上篩查模式顯著提高了篩查的效率、管理率，為基層兒保機構(gòu)全面開展ASD普篩創(chuàng)造了有利條件和提供了新的模式，值得進一步推廣使用，從而實現(xiàn)疾病的二級預(yù)防。但本項目也存在一些不足：部分家長習慣傳統(tǒng)的線下診療模式，對線上篩查模式的信任度有待進一步提升，因此需要進一步加大宣傳和科普；本線上篩查系統(tǒng)尚未實現(xiàn)線上復(fù)篩的功能，同一被試者多次重復(fù)篩查結(jié)果只能保存末次結(jié)果，不便于前后結(jié)果對比，未來需要進一步進行功能完善，使得線上篩查模式更加的便利和完善；本項目組尚未對線上篩查模式與臨床一致性進行探討，在今后的研究中將選取一定樣本的ASD組和對照組，進行線上篩查與診斷一致性的研究，進一步探討線上篩查模式在ASD早期篩查中的臨床適用性。