線上結(jié)構(gòu)式團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)抗疫一線護(hù)士抑郁情緒的干預(yù)作用

胡偉，戴立磊，渠馨芳，李芬，文鋒華，魯愛瓊

新冠肺炎屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，對(duì)人群的心理沖擊大，在疫情早期危重患者多,醫(yī)療資源相對(duì)短缺[1];抗疫一線人員長(zhǎng)期處于高強(qiáng)度的工作狀態(tài)中，同時(shí)還承受著種種其他壓力，如感染風(fēng)險(xiǎn)高、長(zhǎng)時(shí)間在防護(hù)服下工作、飲食單一、活動(dòng)范圍小、睡眠差、不能回家、牽掛家人；難免出現(xiàn)情緒問題。調(diào)查[2]顯示，抗疫一線護(hù)士大部分存在抑郁情緒；不良情緒可影響工作積極性、工作效率、身體健康等等。在目前嚴(yán)格的防控政策下，面對(duì)面的心理危機(jī)干預(yù)難以施行，線上的心理治療成為解決問題的一種新方式可以進(jìn)行嘗試。已有研究[3]對(duì)線上結(jié)構(gòu)式團(tuán)體認(rèn)知行為治療(I-GCBT)在改善抑郁情緒有效。經(jīng)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，本研究應(yīng)用I-GCBT于抗疫一線有抑郁情緒的護(hù)士，觀察干預(yù)效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 采取整群抽樣的方法，于2020年2月28日至3月10日通過網(wǎng)絡(luò)問卷的形式對(duì)湖北省荊門市第二人民醫(yī)院的感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、發(fā)熱門診及留觀病區(qū)的抗疫一線護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。所有入組者對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 問卷內(nèi)容及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 采用患者健康問卷抑郁癥狀群量表(PHQ-9)：包含9個(gè)條目，分別從情緒低落、興趣缺乏、精力不足、睡眠差、飲食差、注意力不能集中、自我評(píng)價(jià)、思維遲緩、自殺意念等方面進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)測(cè)試者2周內(nèi)的抑郁情緒，回答包括4個(gè)等級(jí)，分別為“完全不會(huì)、幾日、一半以上日子、幾乎每日”，對(duì)應(yīng)0、1、2、3分值；總分<4分為沒有抑郁情緒，5～9分為輕度抑郁，10～14分中度抑郁，15～19分為中重度抑郁，20～27分為重度抑郁。根據(jù)PHQ-9評(píng)分將有抑郁情緒的護(hù)士按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組。干預(yù)后6及12周對(duì)入組者再次進(jìn)行PHQ-9評(píng)估。

1.2.2 干預(yù)方法 于2020年3月20日至6月20日對(duì)有抑郁情緒護(hù)士進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)。①線上心理健康教育：通過院工作軟件“釘釘”對(duì)所有出現(xiàn)有抑郁情緒的護(hù)士進(jìn)行線上心理健康教育3場(chǎng)，每場(chǎng)1 h。第1場(chǎng)內(nèi)容為情緒的識(shí)別與管理；第2場(chǎng)為新冠肺炎專題講座,包括診療方案、院感知識(shí)、個(gè)人防護(hù)知識(shí)等；第3場(chǎng)為新冠肺炎疫情下醫(yī)務(wù)工作者的心理自助策略。每場(chǎng)講座結(jié)束后進(jìn)行線上答疑解惑15 min，直播視頻可回放觀看。②I-GCBT：通過“釘釘”軟件對(duì)研究組以每6～8名成員為小組進(jìn)行治療；每組由1名治療師負(fù)責(zé)，每周1次，每次1.5 h，共12次。治療過程：①早期：第1～2次治療，主要目標(biāo)為建立團(tuán)體關(guān)系，講述抑郁癥狀，讓參與者對(duì)抑郁癥狀有初步的認(rèn)識(shí)，講述新冠肺炎相關(guān)防控政策及個(gè)人防護(hù)知識(shí)，提高參與者改變抑郁情緒的理念與信心；②中期：第 3～10次治療，為核心階段，主要目的是學(xué)習(xí)識(shí)別情緒，講述認(rèn)知行為療法的理論，認(rèn)識(shí)新冠肺炎事件、認(rèn)知、情緒、行為之間的關(guān)系，探索參與者在面對(duì)新冠肺炎時(shí)的核心信念，重構(gòu)參與者對(duì)新冠肺炎的不合理性認(rèn)知；③結(jié)束：第11～12次治療，主要是為結(jié)束治療做準(zhǔn)備，建立家庭社會(huì)支持系統(tǒng)，提高參與者心理自助能力，討論抑郁情緒再次波動(dòng)時(shí)的治療方案的選擇和未來管理。

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究共有3名具有豐富心理治療經(jīng)驗(yàn)治療師，工作時(shí)間均>5年；熟悉釘釘平臺(tái)的使用，并進(jìn)行3 d的干預(yù)方案一致性培訓(xùn)。參照《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)原則》《新型冠狀病毒感染的肺炎公眾心理自助與疏導(dǎo)指南》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案第五版》《新型冠狀病毒感染的肺炎通用預(yù)防指南》；由我院護(hù)理部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)參與者治療時(shí)間，保證每位參與者全程參與治療，提高治療的依從性。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果及分組 220名護(hù)士接受問卷調(diào)查，收回有效問卷100%。根據(jù)PHQ-9評(píng)分，無抑郁99例(45.0%)，輕度抑郁55例(25%)，中度抑郁57例(25.9%)，重度抑郁9例(4.1%)。 121例有抑郁情緒者按照隨機(jī)數(shù)字表法納入研究組60例、對(duì)照組61例；研究組完成兩場(chǎng)線上心理健康講座及I-GCBT全程54人，脫落6例(10.0%)：1例因頻繁暴露自殺意念轉(zhuǎn)至精神科藥物干預(yù)；2例因工作崗位調(diào)整而退出；2例因I-GCBT參與時(shí)長(zhǎng)過短或違規(guī)，1例未完成線上心理健康講座；對(duì)照組全程參與兩場(chǎng)線上心理健康講座者53人，8例(13.1%)脫落：3例因工作崗位調(diào)整而退出；2例未全部完成線上心理健康講座；2例參與線上心理健康時(shí)長(zhǎng)過短；1例因軀體疾病退出。兩組脫落率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.287，P>0.05)。

2.2 兩組間一般資料比較 兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較例數(shù))

2.3 兩組干預(yù)前后PHQ-9評(píng)分比較 兩組干預(yù)前PHQ-9評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)6及12周研究組PHQ-9評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P均<0.01)。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示：干預(yù)后兩組PHQ-9評(píng)分時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)顯著(P均<0.01)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后PHQ-9評(píng)分比較

2.4 不同抑郁情緒程度干預(yù)效果比較 研究組輕度抑郁36例，中度及以上抑郁18例；對(duì)照組分別為25例及28例。兩組輕度抑郁者干預(yù)前后PHQ-9評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組PHQ-9評(píng)分治療后在時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)顯著(P均<0.05)。兩組中度及以上抑郁者干預(yù)前PHQ-9評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)6及12周研究組PHQ-9評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P均<0.01)；重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，干預(yù)后兩組中度以上抑郁者PHQ-9評(píng)分時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)顯著(P<0.05或P<0.01)。見表3，見表4。

表3 兩組輕度抑郁者干預(yù)前后PHQ-9評(píng)分比較

表4 兩組中度及以上抑郁者干預(yù)前后PHQ-9評(píng)分比較

3 討論

新冠疫情對(duì)公眾的心理沖擊大，出現(xiàn)情緒問題較多，在抗疫一線護(hù)士群體中更為嚴(yán)重。本調(diào)查顯示，55%抗疫一線護(hù)士中存在抑郁情緒，其中30%為中度以上；在護(hù)理人員緊缺情況下，加強(qiáng)一線護(hù)理人員的情緒疏導(dǎo)成為防控疫情的重要保障。

很多傳統(tǒng)的生活方式在新冠疫情影響下發(fā)生了改變。傳統(tǒng)的心理治療主要以面對(duì)面的方式進(jìn)行為主，治療方式成熟、參與者接受度較高、獲得感較強(qiáng);而在新冠肺炎的沖擊下，面對(duì)面的方式因防控原因難以實(shí)現(xiàn)，線上心理治療成為情緒疏導(dǎo)的新途徑。我國(guó)心理治療隊(duì)伍嚴(yán)重匱乏，在需求和供應(yīng)完全不匹配的現(xiàn)狀下，團(tuán)體治療的推廣能使更多人受益。團(tuán)體治療可以提高效率，降低人力成本，節(jié)約資源，而療效肯定[4]。GCBT依托標(biāo)準(zhǔn)化的治療手冊(cè)，可以在較短的時(shí)間內(nèi)使較多的患者受益[5]。個(gè)體領(lǐng)域的線上認(rèn)知行為治療(ICBT)應(yīng)用廣泛，對(duì)睡眠障礙[6]、焦慮障礙的焦慮情緒[7]有改善作用。一項(xiàng)Meta分析[8]也示ICBT可以改善患者自殺意念；較多的研究[9-10]支持ICBT有改善抑郁癥狀的作用。疫情期間面對(duì)面的線下治療難以進(jìn)行情況下，I-GCBT成為解決目前嚴(yán)峻形勢(shì)的新途徑。

本研究采取I-GCBT模式對(duì)抗疫一線的護(hù)士進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)，結(jié)果提示在心理健康教育聯(lián)合I-GCBT模式下，抗疫一線護(hù)士的抑郁情緒可以更早、

更快地得到緩解。這與Holl?ndare等[11]采用I-GCBT對(duì)抑郁癥患者6個(gè)月改善抑郁情緒的結(jié)果一致。但Lin等[12]在針對(duì)冠狀動(dòng)脈心臟病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，I-GCBT在減少焦慮、敵意等效果與面對(duì)面治療相似，但是在改善抑郁方面沒有效果。原因與研究對(duì)象、研究方法等存在差異有關(guān)。

《中國(guó)抑郁障礙的防治指南》中指出，對(duì)于輕度抑郁患者可以單獨(dú)采用心理治療，中度以上抑郁癥患者建議采用心理治療聯(lián)合藥物治療。考慮心理治療對(duì)不同程度的抑郁情緒的療效差異，本研究按入組者抑郁程度分亞組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，I-GCBT對(duì)輕度抑郁情緒無明顯療效，對(duì)中度以上的抑郁情緒有效。而暢臨亞等[3]研究提示I-GCBT對(duì)輕度抑郁有效；其研究對(duì)象為病程長(zhǎng)、發(fā)病無明顯誘因的輕癥患者，I-GCBT會(huì)明顯好于未治療的對(duì)照組患者。本研究對(duì)象為抗疫一線護(hù)士，其抑郁情緒的產(chǎn)生時(shí)間與應(yīng)激事件存在明顯關(guān)聯(lián)，抑郁情緒持續(xù)的時(shí)間短，通過單一的線上心理健康知識(shí)講座可以緩解護(hù)士的抑郁情緒，且隨著疫情好轉(zhuǎn)，工作壓力的減輕及護(hù)理管理上各種相關(guān)政策的實(shí)施，其抑郁情緒會(huì)得到一定的改善，而I-GCBT治療效果可能并不能從中得到體現(xiàn)，因而得出I-GCBT對(duì)輕度抑郁情緒改善與對(duì)照組無明差異；但對(duì)中度以上抑郁情緒護(hù)士隨著心理健康宣教及疫情的好轉(zhuǎn)，可有效抑郁情緒的減輕。綜上所述，線上心理健康教育與線上心理健康教育聯(lián)合I-GCBT對(duì)輕度抑郁的抗疫一線護(hù)士的作用相當(dāng)；但線上心理健康教育聯(lián)合I-GCBT對(duì)緩解中度以上抑郁者有積極的作用。在目前疫情狀況及心理治療師不足情況下，對(duì)輕度抑郁情緒的護(hù)士可單純采用心理健康教育，對(duì)中度抑郁以上者建議聯(lián)合I-GCBT。

本研究不足：第一，因治療的時(shí)段正處于疫情未結(jié)束時(shí)期，不能組織進(jìn)行線下團(tuán)體治療，無法同時(shí)比較I-GCBT與線下GCBT的效果差異。第二，I-GCBT對(duì)抗疫一線護(hù)士抑郁情緒的治療效果是否能夠持續(xù)存在，需要未來進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪調(diào)查。第三，研究中雖采取結(jié)構(gòu)化模式，但治療過程中存在過多不可控制的因素，如網(wǎng)速卡，參與者注意力不集中，環(huán)境不能控制，治療中常因參與者個(gè)人其他事情或意外人員入鏡影響其他參與者感受或治療進(jìn)程，部分人員遵守治療規(guī)則意識(shí)薄弱，需反復(fù)提醒，以上不可控因素可能對(duì)總體療效有影響。因此對(duì)本研究結(jié)論尚需進(jìn)一步檢驗(yàn)。