神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年患者下肢骨折手術(shù)后譫妄情況的影響

劉衛(wèi)廷　張穎　張微

【摘要】 目的：探討神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年患者下肢骨折手術(shù)后譫妄情況的影響。方法：將2020年1-12月在北京市紅十字會(huì)急診搶救中心接受下肢骨折手術(shù)的80例老年患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組接受椎管內(nèi)麻醉，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用神經(jīng)阻滯麻醉。對(duì)比兩組麻醉效果、圍術(shù)期血壓及心率、疼痛情況、術(shù)后譫妄情況。結(jié)果：研究組麻醉總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組麻醉前血壓、心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)、手術(shù)結(jié)束時(shí)，研究組SBP、DBP均高于對(duì)照組（P<0.05），兩組HR對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)后12、24 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組術(shù)后DRS-R-98量表評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：下肢骨折手術(shù)老年患者接受神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，麻醉效果尚佳，可有效減輕麻醉對(duì)血液循環(huán)功能的影響，降低術(shù)后疼痛，減少術(shù)后譫妄情況的發(fā)生，該聯(lián)合麻醉方式在臨床上具有較高推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)阻滯 椎管內(nèi)麻醉 老年患者 下肢骨折手術(shù) 麻醉效果 譫妄

Effect of Nerve Block Combined with Intraspinal Anesthesia on Postoperative Delirium of Lower Limb Fracture Surgery in Elderly Patients/LIU Weiting， ZHANG Ying， ZHANG Wei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： 0-063

[Abstract] Objective： To investigate the effect of nerve block combined with intraspinal anesthesia on postoperative delirium of lower limb fracture surgery in elderly patients. Method： A total of 80 elderly patients who underwent lower limb fracture surgery in Beijing Red Cross Emergency Rescue Center from January to December 2020 were randomly divided into two groups， the control group received intraspinal anesthesia， and the study group received nerve block anesthesia on the basis of the control group. The anesthetic effect， perioperative blood pressure and heart rate， pain and postoperative delirium were compared between the two groups. Result： The anesthetic total effect rate in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in blood pressure and heart rate between the two groups before anesthesia （P>0.05）， the SBP and DBP in the study group were higher than those in the control group at different time points after anesthesia and at the end of operating （P<0.05）， there was no significant difference in HR between the two groups （P>0.05）. The VAS scores of the study group were lower than those of the control group at 12， 24 h after operation （P<0.05）; the score of DRS-R-98 in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Nerve block combined with intraspinal anesthesia in elderly patients undergoing lower limb facture surgery has good anesthesia effect， which can effectively reduce the influence of anesthesia on blood circulation function， reduce postoperative pain and reduce the occurrence of postoperative delirium， this combined anesthesia method has a high promotion value in clinical practice.

[Key words] Nerve block Intraspinal anesthesia Elderly patients Lower limb fracture surgery Anesthetic effect Delirium

First-author’s address： Beijing Red Cross Emergency Rescue Center， Beijing 100085， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.015

近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，下肢骨折老年人進(jìn)行手術(shù)治療的人數(shù)在逐年增加[1]。下肢手術(shù)老年患者是術(shù)后譫妄的高發(fā)群體，而適宜的麻醉方式對(duì)于降低術(shù)后譫妄發(fā)生，加快康復(fù)進(jìn)程具有極為重要的作用[2-3]。當(dāng)前階段，椎管內(nèi)麻醉因其適應(yīng)性廣泛的特點(diǎn)，已經(jīng)成為臨床常用的麻醉方式[4]。神經(jīng)阻滯麻醉是一種對(duì)交感神經(jīng)不造成任何影響的阻滯麻醉，患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)受到的影響較小，利于術(shù)后恢復(fù)[5-6]。鑒于此，本次重點(diǎn)分析下肢骨折手術(shù)老年患者應(yīng)用神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)將2020年1-12月在北京市紅十字會(huì)急診搶救中心接受下肢骨折手術(shù)的80例老年患者分為對(duì)照組與研究組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65歲及以上、對(duì)外周神經(jīng)阻滯無(wú)任何禁忌。（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)者、治療依從性高，研究?jī)?nèi)容知曉后，自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神智力異常，溝通交流不暢。（2）過(guò)往有腦卒中史、短暫腦缺血情況。（3）心肝腎等器官嚴(yán)重性功能障礙。（4）過(guò)往有藥物成癮情況、酗酒情況。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊邔?duì)本研究知情同意。

1.2 方法 （1）患者進(jìn)入手術(shù)室后均給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、檢查血氧飽和度。建立靜脈通道，同時(shí)給予面罩吸氧支持，咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格：3 mL︰15 mg）1～1.5 mg靜脈輸注。（2）對(duì)照組接受椎管內(nèi)麻醉。醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者選取側(cè)臥體位，疼痛劇烈患者預(yù)先給予芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）1～2 μg/kg靜脈注射，于L3～L4間隙以16G穿刺針行硬膜外穿刺成功后置入25G腰麻針，見腦脊髓液溢出并回抽通暢，注射0.5%鹽酸布比卡因（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022839，規(guī)格：5 mL︰37.5 mg）1.5～2 mL，硬膜外腔頭向置入導(dǎo)管3～5 cm，根據(jù)患者情況決定硬膜外局部麻醉藥物是否追加，以保證麻醉效果。（3）研究組膝關(guān)節(jié)以上手術(shù)患者入室先進(jìn)行前路股神經(jīng)阻滯，待患肢疼痛明顯減輕后，再于醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下側(cè)臥位行椎管內(nèi)麻醉穿刺;膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)患者先予以前路股神經(jīng)阻滯，再于側(cè)臥位行坐骨神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)麻醉穿刺（局部麻醉藥物適當(dāng)減少）。使用B超或神經(jīng)刺激儀、神經(jīng)刺激針行前路股神經(jīng)阻滯，局部麻醉藥物采用0.5%鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20133178，規(guī)格：10 mL︰100 mg），股神經(jīng)阻滯15～20 mL，坐骨神經(jīng)阻滯20～25 mL。股神經(jīng)定位操作：患者選取平臥體位，定位處在患者患側(cè)腹股溝韌帶下約2 cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)約1.0 cm。坐骨神經(jīng)定位操作：患者選取側(cè)臥體位，患側(cè)要位于操作上方，患肢稍微屈曲，做一條直線將患側(cè)髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)連接，在該直線中點(diǎn)再向下做一條垂直線，沿垂直線由上至下5 cm位置即可作為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)確認(rèn)后，B超下找到坐骨神經(jīng)，或者神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下，調(diào)整神經(jīng)刺激儀器電流為1 mA，頻率調(diào)制到2 Hz，同穿刺針進(jìn)行連接。穿刺針釋放電流后會(huì)刺激相應(yīng)肌群，使其出現(xiàn)收縮反應(yīng)，將電流減小到0.3～0.5 mA，若肌群還有收縮反應(yīng)，表示已經(jīng)到達(dá)注藥點(diǎn)，針管內(nèi)無(wú)回血?jiǎng)t可將局部羅哌卡因麻醉藥物（5 mL）注入，觀察是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，若無(wú)不良反則將剩余局部麻醉藥物注入。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 麻醉效果對(duì)比 麻醉后，患者在手術(shù)過(guò)程中無(wú)意識(shí)，未感覺(jué)到疼痛，較為安靜評(píng)價(jià)為顯效;麻醉后，患者在手術(shù)過(guò)程中精神意識(shí)較為模糊，會(huì)有輕微疼痛感覺(jué)評(píng)價(jià)為有效;麻醉后，患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)躁動(dòng)情況，疼痛感覺(jué)強(qiáng)烈評(píng)價(jià)為無(wú)效。麻醉總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 圍術(shù)期血壓、心率水平對(duì)比 分別在麻醉前、麻醉后15 min、麻醉后30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)對(duì)患者舒張壓（SBP）、收縮壓（DBP）、心率（HR）進(jìn)行檢測(cè)對(duì)比。

1.3.3 術(shù)后疼痛情況對(duì)比 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)借助視覺(jué)模擬量表（VAS）對(duì)患者疼痛情況展開評(píng)價(jià)對(duì)比。VAS量表以0～10分進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分表示無(wú)疼痛感覺(jué)，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示疼痛劇烈，難以忍受。

1.3.4 手術(shù)后譫妄情況對(duì)比 通過(guò)譫妄評(píng)定量表（DRS-R-98）對(duì)患者術(shù)后譫妄嚴(yán)重程度展開評(píng)價(jià)對(duì)比，其中13個(gè)評(píng)分條目，DRS評(píng)分最高分39分，評(píng)分≥15分即為譫妄，評(píng)分越高表示譫妄情況越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，臨床療效、手術(shù)后譫妄情況等計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，圍術(shù)期血壓、心率水平、術(shù)后疼痛情況等計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 對(duì)照組男24例，女16例;年齡65～79歲，平均（70.60±1.40）歲。研究組男25例，女15例;年齡65～80歲，平均（70.50±1.50）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果對(duì)比 兩組麻醉總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.211，P=0.040），見表1。

2.3 兩組圍術(shù)期血壓、心率對(duì)比 兩組麻醉前血壓、心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)、手術(shù)結(jié)束時(shí)，研究組SBP、DBP均高于對(duì)照組（P<0.05），兩組HR對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組疼痛情況對(duì)比 兩組患者均給予常規(guī)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，研究組術(shù)后12、24 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.5 兩組術(shù)后譫妄情況對(duì)比 研究組術(shù)后DRS-R-98量表評(píng)分為（12.47±3.48）分，低于對(duì)照組的（16.97±4.11）分（t=5.285，P<0.05）。

3 討論

老年下肢骨折手術(shù)患者手術(shù)前疾病情況較為復(fù)雜，全身器官機(jī)能下降情況明顯，同時(shí)在術(shù)前患者普遍合并一種甚至多種慢性疾病，對(duì)于麻醉、手術(shù)的耐受情況較差，而且圍術(shù)期內(nèi)患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中以術(shù)后譫妄最為常見[7-8]。術(shù)后譫妄是因?yàn)樯窠?jīng)元調(diào)節(jié)功能異常而引發(fā)一種暫時(shí)性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能發(fā)生障礙，注意力難以集中、睡眠質(zhì)量差等。而適宜的麻醉方式能夠有效減少術(shù)后譫妄發(fā)生[9-10]。

老年下肢骨折手術(shù)患者在臨床中常采用椎管內(nèi)麻醉技術(shù)，但是由于老年人大多伴有基礎(chǔ)疾病，心肺功能一般，而椎管內(nèi)麻醉對(duì)其循環(huán)功能影響較大，容易發(fā)生低血壓;同時(shí)呼吸功能也會(huì)受到影響，致使手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)性增加[11]。而且老年患者椎管內(nèi)間隙較窄，椎間孔若閉鎖，局部麻醉藥物會(huì)擴(kuò)散到頭側(cè)，因此阻滯平面會(huì)升高，繼而發(fā)生廣泛阻滯，出現(xiàn)低血壓情況，因此選擇該麻醉方法時(shí)要慎重考慮[12]。此次研究顯示，研究組麻醉效果高于對(duì)照組（P<0.05），兩組麻醉前血壓、心率差異不明顯（P>0.05），麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)、手術(shù)結(jié)束時(shí)，研究組SBP、DBP均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果提示，神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉效果尚佳，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。分析認(rèn)為，椎管內(nèi)麻醉是老年患者下肢手術(shù)最為常用的一種麻醉方法，操作簡(jiǎn)便、技術(shù)發(fā)展成熟、安全性較高，但是會(huì)出現(xiàn)手術(shù)后鎮(zhèn)痛不理想、劇烈機(jī)體應(yīng)急反應(yīng)等問(wèn)題，易在術(shù)后出現(xiàn)譫妄率升高現(xiàn)象[13]。老年下肢骨折手術(shù)患者因?yàn)楹喜Y較多，采取神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉干預(yù)，能夠保證血流動(dòng)力學(xué)水平維持穩(wěn)定，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，屬于較為理想的麻醉選擇，特別是神經(jīng)阻滯，對(duì)循環(huán)功能造成的影響較小，較為適合老年患者[14]。

術(shù)后譫妄是老年下肢手術(shù)患者圍術(shù)期最為常見的一種中樞神經(jīng)功能障礙，患者主要表現(xiàn)為手術(shù)后發(fā)生急性的精神意識(shí)、認(rèn)知情況、感知能力改變[15]?；颊呷舭Y狀較輕則持續(xù)的時(shí)間會(huì)較短，容易恢復(fù)，若癥狀較重則會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[16]。術(shù)后譫妄還會(huì)導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)、疾病病死率、相關(guān)疾病發(fā)生率增加，嚴(yán)重影響患者日常生活，此外給其家庭及社會(huì)均會(huì)帶來(lái)的影響也較大[17]。疼痛是引發(fā)術(shù)后譫妄的主要危險(xiǎn)因素之一，疼痛程度同譫妄發(fā)生率之間關(guān)系密切，有效減輕術(shù)后疼痛，能夠降低譫妄發(fā)生率[18-19]。此次研究顯示，兩組患者常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛的情況下，研究組術(shù)后12、24 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后DRS-R-98量表評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。提示，神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉在減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后譫妄嚴(yán)重程度方面效果較為突出。分析認(rèn)為，神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，可降低譫妄等并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步保障手術(shù)療效[20]。

綜上所述，下肢手術(shù)老年患者接受神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，麻醉效果尚佳，可有效減輕麻醉對(duì)血液循環(huán)功能的影響，降低術(shù)后疼痛，減少術(shù)后譫妄情況的發(fā)生，該聯(lián)合麻醉方式在臨床上具有較高推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]陳敏，何博，徐葵.不同麻醉方式對(duì)冠心病患者下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍手術(shù)期容量負(fù)荷的影響[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2019，42（10）：880-884.

[2]鄧干.超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)藥雜志，2020，49（21）：53-55.

[3]李振興，吳秀玲.股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在大隱靜脈曲張剝脫術(shù)中的應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué)，2019，42（5）：18-21.

[4]呂華燕，屠文龍，胡崇輝，等.右美托咪定聯(lián)合腰椎旁神經(jīng)阻滯在合并呼吸功能不全的高齡髖部手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2020，29（5）：10-15.

[5]張序昊，賀文泉，文欣榮，等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)腰叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者下肢手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，41（8）：94-98.

[6] ZHANG J T，ZHOU W G.Effect of general anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia in elderly patients with lower extremity fractures and the influence on cognitive function[J].Clinical Research and Practice，2019，20（10）：112-118.

[7]付健.超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在老年下肢骨科手術(shù)中應(yīng)用效果觀察[J].貴州醫(yī)藥，2020，44（3）：26-28.

[8]唐杰，答衛(wèi).B超引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2020，24（9）：44-46，49.

[9]陳小妹，張余芳.簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表評(píng)分對(duì)不同年齡髖部骨折老年患者術(shù)后譫妄的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥，2021，16（7）：1065-1069.

[10]農(nóng)蘭依，謝林碧，王敏，等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在危重患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2019，30（10）：85-87.

[11]孫潔，高東艷，朱玉玲.右美托咪定復(fù)合股神經(jīng)阻滯對(duì)下肢骨折手術(shù)患者止血帶反應(yīng)的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2019，47（11）：1352-1355.

[12]郭輝.椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年下肢骨折患者麻醉效果術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的影響分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2019，48（10）：1214-1217.

[13] ZHENG T，YE P，WU W，et al.Minimum local anesthetic dose of ropivacaine in real-time ultrasound-guided intraspinal anesthesia for lower extremity surgery： a randomized controlled trial[J].Annals of Translational Medicine，2020，8（14）：861-861.

[14]馮文廣，姜偉，宋國(guó)軍.腰硬聯(lián)合麻醉和神經(jīng)刺激儀定位下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)老年下肢骨折手術(shù)患者的麻醉效果及安全性分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2019，10（9）：20-25.

[15]陳春茹，鄭晉偉，孟波，等.腰叢神經(jīng)阻滯對(duì)老年股骨上段手術(shù)患者腦氧代謝及術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2019，41（6）：583-586.

[16]常鳳.椎管內(nèi)麻醉對(duì)高齡髖部骨折患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（90）：169.

[17]劉剛，王如意，于泳浩，等.氫氣吸入對(duì)老年患者髖部骨折術(shù)后譫妄的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018，17（7）：643-646.

[18]陳小磊，吳春輝，麥紹聲，等.老齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不同手術(shù)時(shí)機(jī)術(shù)后譫妄發(fā)生率的研究[J/OL].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2018，12（4）：33-38.

[19]潘楊.右美托咪定對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后急性應(yīng)激障礙的影響[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2018，18（14）：94-95.

[20]王建華.腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在老年人下肢手術(shù)中的麻醉效果、安全性及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響分析[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2017，11（1）：33.

（收稿日期：2021-07-21）

①北京市紅十字會(huì)急診搶救中心 北京 100085

通信作者：劉衛(wèi)廷