部分脾栓塞術(shù)對肝硬化伴脾功能亢進(jìn)患者門靜脈壓力、肝纖維化、炎癥因子水平的影響

姜海燕　趙春紅　陳男男　陳志赫　劉銘珠

【摘要】 目的：探討部分脾栓塞術(shù)（PSE）對肝硬化伴脾功能亢進(jìn)（脾亢）患者門靜脈壓力、肝纖維化、炎癥因子水平的影響。方法：選取2017年2月-2020年2月佳木斯市中心醫(yī)院收治的80例肝硬化伴脾亢患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組40例。對照組給予脾切除術(shù)治療，觀察組給予PSE治療。比較兩組外周血象[白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、血小板計數(shù)（PLT）]、門靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)[透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）、層黏蛋白（LN）及Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）]、炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和白細(xì)胞介素-18（IL-18）]及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后1個月，兩組WBC、RBC、PLT水平均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個月，兩組門靜脈內(nèi)徑、流速、血流量、壓力均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個月，兩組HA、PⅢP、LN、Ⅳ-C水平均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個月，兩組TNF-α、IL-6、IL-18水平均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組切口感染、發(fā)熱、食管靜脈曲張破裂出血、脾膿腫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組腹腔積液、腹痛、血栓形成發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PSE能夠提升肝硬化伴脾亢患者外周血象，改善門靜脈血流，降低門靜脈壓力，減緩肝纖維化進(jìn)展，下調(diào)炎癥因子水平。

【關(guān)鍵詞】 部分脾栓塞術(shù) 肝硬化 脾功能亢進(jìn) 肝纖維化 門靜脈壓力 炎癥因子

Effect of Partial Splenic Embolization on Portal Vein Pressure， Liver Fibrosis and Inflammatory Factor Levels in Patients with Liver Cirrhosis and Hypersplenism/JIANG Haiyan， ZHAO Chunhong， CHEN Nannan， CHEN Zhihe， LIU Mingzhu. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： 00-009

[Abstract] Objective： To investigate the effect of partial splenic embolization （PSE） on portal vein pressure， liver fibrosis， and inflammatory factor levels in patients with liver cirrhosis and hypersplenism. Method： A total of

80 patients with liver cirrhosis and hypersplenism admitted to Jiamusi Central Hospital from February 2017 to February 2020 were selected， they were divided into control group and observation group according to random number table method， with 40 cases in each group. The control group was treated with splenectomy， and the observation group was treated with PSE. Peripheral blood images [white blood cell count （WBC）， red blood cell count （RBC）， platelet count （PLT）]， portal venous hemodynamic indexes， liver fibrosis indexes [hyaluronic acid （HA）， type Ⅲ procollagen peptide （PⅢP）， laminin （LN） and type Ⅳ collagen （Ⅳ-C）]， inflammatory factors [tumor necrosis factor-α（TNF-α）， interleukin-6 （IL-6） and interleukin-18 （IL-18）] and the incidence of postoperative complications were compared between two groups. Result： 1 month after surgery， the WBC， RBC and PLT levels in both groups were higher than those before surgery， and those in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after surgery， the portal venous vein diameter， flow rate， blood flow and pressure in both groups were lower than those before treatment， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after surgery， the levels of HA， PⅢP， LN， Ⅳ-C in both groups were lower than those before surgery， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after surgery， the levels of TNF-α， IL-6 and IL-18 in both groups were lower than those before surgery， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of incision infection， fever， esophageal variceal rupture and bleeding， spleen abscess between two groups （P>0.05）. The incidence of abdominal effusion， abdominal pain and thrombosis in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PSE can improve the peripheral blood picture of patients with liver cirrhosis and hypersplenism， improve portal vein blood flow， reduce portal vein pressure， slow down the progression of liver fibrosis， and down-regulate the level of inflammatory factors.61D47D30-C8E9-494C-893F-B862E538FA9A

[Key words] Partial splenic embolization Liver cirrhosis Hypersplenism Liver fibrosis Portal vein pressure Inflammatory factors

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.002

脾功能亢進(jìn)（脾亢）是肝硬化門靜脈高壓癥后常見的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為脾臟瘀血腫大、外周血象三系減少、免疫功能減弱及骨髓增生等[1-2]。當(dāng)前，脾切除術(shù)、部分脾栓塞術(shù)（PSE）和肝移植為治療脾亢的主要手段[3]。雖然脾切除術(shù)可減輕脾亢，降低門脈高壓，但脾臟本身具有造血、免疫調(diào)節(jié)等功能，因此脾切除術(shù)后存在免疫低下、感染、出血等并發(fā)癥[4]。PSE屬于一種微創(chuàng)介入治療手段，其主要對脾亢區(qū)（脾實質(zhì)）進(jìn)行栓塞，能夠在改善脾亢的同時盡可能地保留具有免疫功能的脾髓質(zhì)[5]。本研究旨在探討PSE對肝硬化伴脾亢患者門靜脈壓力、肝纖維化、炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2020年2月佳木斯市中心醫(yī)院收治的80例肝硬化伴脾亢患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)彩超、CT等檢查顯示門靜脈高壓伴門靜脈增粗、脾腫大，且肝硬化診斷符合《肝硬化診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[6];（2）既往有慢性乙型肝炎病史;（3）肝臟儲備功能Child-Pugh分級為A、B級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因自身免疫性肝炎、寄生蟲感染、酒精性肝病、代謝紊亂及循環(huán)障礙等原因?qū)е碌母斡不?（2）因慢性感染（結(jié)核、瘧疾）、骨髓增生癥、惡性腫瘤等原因?qū)е碌钠⒖?（3）合并肝癌或者其他惡性腫瘤;（4）合并重要臟器功能異常、嚴(yán)重凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、急慢性感染;（5）出現(xiàn)肝性腦病或大量腹水。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。患者或其家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 方法 對照組給予脾切除術(shù)治療，脾切除術(shù)取仰臥位，常規(guī)氣管插管靜脈麻醉，于左肋緣下作切口入腹，切斷胃結(jié)腸、脾腎韌帶，游離脾上極。結(jié)扎切斷脾結(jié)腸、脾膈韌帶，分離脾胃韌帶，結(jié)扎脾動脈，游離并切除脾臟。脾窩處放置引流管，關(guān)腹，術(shù)畢。觀察組給予PSE治療。取仰臥位，采用2%丁卡因5 mL對右腹股溝區(qū)進(jìn)行局部浸潤麻醉，穿刺右股動脈置入導(dǎo)管鞘，插管作脾動脈造影以明確脾臟大小與脾動脈分布。超選擇性插管至脾動脈分支，注入混有造影劑的明膠海綿顆粒，將栓塞面積控制于30%～50%，撤管，術(shù)畢，術(shù)后加壓包扎股動脈穿刺點。兩組術(shù)后均常規(guī)給予鎮(zhèn)痛、保肝、預(yù)防感染等處理。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組外周血象。術(shù)前及術(shù)后1個月，采集外周靜脈血5 mL，采用全自動血細(xì)胞分析儀測定白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、血小板計數(shù)（PLT）。（2）比較兩組門靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)。術(shù)前及術(shù)后1個月，采用彩色多普勒超聲儀測定門靜脈內(nèi)徑、流速、血流量、壓力。（3）比較兩組肝纖維化指標(biāo)。術(shù)前及術(shù)后1個月，采集外周靜脈血5 mL，以離心半徑12.70 cm，經(jīng)1 200 r/min離心10 min，取血清，以放射免疫法測定透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）、層黏蛋白（LN）及Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）水平，試劑盒購自北京北方生物技術(shù)研究所有限公司。（4）比較兩組炎癥因子水平，術(shù)前及術(shù)后1個月，采集外周靜脈血5 mL，經(jīng)1 200 r/min離心10 min，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和白細(xì)胞介素-18（IL-18）水平，本研究所用試劑盒均購自湖南華曦醫(yī)藥有限公司。（5）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪術(shù)后6個月內(nèi)的切口感染、發(fā)熱、腹腔積液、腹痛、食管靜脈曲張破裂出血、脾膿腫、血栓形成等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男23例，女17例;年齡41～78歲，平均（57.49±5.65）歲;體重指數(shù)（BMI）21.68～25.74 kg/m2，平均（23.42±1.18）kg/m2;Child-Pugh分級：A級24例，B級16例。對照組男22例，女18例;年齡41～77歲，平均（57.52±5.67）歲;BMI 21.71～25.76 kg/m2，平均（23.45±1.21）kg/m2;Child-Pugh分級：A級23例，B級17例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組外周血象比較 術(shù)前，兩組WBC、RBC、PLT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個月，兩組WBC、RBC、PLT水平均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組門靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組門靜脈內(nèi)徑、流速、血流量、壓力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個月，兩組門靜脈內(nèi)徑、流速、血流量、壓力均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組肝纖維化指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組HA、PⅢP、LN、Ⅳ-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個月，兩組HA、PⅢP、LN、Ⅳ-C水平均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。61D47D30-C8E9-494C-893F-B862E538FA9A

2.5 兩組炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組TNF-α、IL-6、IL-18水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個月，兩組TNF-α、IL-6、IL-18水平均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組切口感染、發(fā)熱、食管靜脈曲張破裂出血、脾膿腫等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組腹腔積液、腹痛、血栓形成發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組均經(jīng)對癥治療后癥狀消失。見表5。

3 討論

在我國，肝硬化類型主要以乙型肝炎后肝硬化為主，失代償期常以肝功能嚴(yán)重?fù)p傷、門靜脈高壓為表現(xiàn)[7]。門脈高壓會引起脾靜脈回流瘀滯，而脾動脈血流量增加，造成大量的血細(xì)胞潴留于脾竇內(nèi)，并被吞噬細(xì)胞破壞，造成循環(huán)中的血細(xì)胞數(shù)量顯著減少，該病理過程即為脾亢[8]。脾切除術(shù)是既往治療脾亢的常用術(shù)式，但術(shù)后容易出現(xiàn)免疫低下、感染、出血等并發(fā)癥，且不適用于肝功能Child-Pugh C級以上者[9]。

PSE屬于一種微創(chuàng)介入治療手段，其是將栓塞物注入脾動脈分支，引起相應(yīng)栓塞區(qū)域組織缺血壞死、機化、萎縮之后被纖維組織替代，以抑制血細(xì)胞的破壞，而且未被栓塞部分脾臟組織將保留功能[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月，觀察組外周血象WBC、RBC、PLT均高于對照組，且門靜脈內(nèi)徑、流速、血流量、壓力均低于對照組（P<0.05），與陳劍等[11]的研究結(jié)果一致。究其緣由，PSE栓塞脾動脈后，可減小脾臟實質(zhì)體積，減少脾臟對血細(xì)胞的吞噬，從而有助于升高外周血象三系[12]。同時，PSE術(shù)后脾動脈血流量減少，使回流至脾靜脈的血流量也隨之減少，能夠降低門靜脈壓力[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組HA、PⅢP、LN、Ⅳ-C水平均低于對照組（P<0.05），與林秋滿等[14]的研究結(jié)果基本吻合。究其緣由，PSE術(shù)后經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟血供減少，能夠改善肝內(nèi)高灌注情況，恢復(fù)部分肝細(xì)胞功能，且血流重建后可改善肝細(xì)胞供氧與營養(yǎng)狀態(tài)，并可阻止肝纖維化進(jìn)展[15]。

高炎癥因子水平是肝硬化伴脾亢患者的典型病理表現(xiàn)，持續(xù)浸潤的炎癥細(xì)胞可促進(jìn)脾亢的進(jìn)展[16]。TNF-α、IL-6、IL-18均為重要的炎癥因子，監(jiān)測其表達(dá)水平能夠反映機體的炎癥狀態(tài)程度及手術(shù)對機體的炎癥反應(yīng)損傷程度[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清TNF-α、IL-6、IL-18水平均低于對照組，與趙開飛等[18]的報道基本吻合?？赡芘cPSE的手術(shù)創(chuàng)傷及刺激較小有關(guān)。本研究隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，兩組切口感染、發(fā)熱、食管靜脈曲張破裂出血、脾膿腫等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組腹腔積液、腹痛、血栓形成發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？赡芘cPSE創(chuàng)傷較小，無開腹等破壞性強的手術(shù)操作有關(guān)，故而腹腔積液、腹痛發(fā)生率較少。有數(shù)據(jù)顯示，行脾切除術(shù)后門靜脈血栓的發(fā)生率達(dá)18.90%～57.00%，其發(fā)生的原因主要為脾切除術(shù)后靜脈血管內(nèi)的血流量與流速短時間內(nèi)快速減少，血液極易形成渦流，且血液中的凝血因子水平增加，同時，血小板、纖維蛋白原等與血管內(nèi)壁的接觸時間增加，由此觸發(fā)血栓形成[19-20]。而PSE可保留脾臟的部分功能，術(shù)后能夠緩慢升高WBC、RBC、PLT水平，并緩慢減少門靜脈流速與血流量，故可減低各指標(biāo)急驟變化導(dǎo)致的血栓發(fā)生。

綜上所述，PSE能夠提升肝硬化伴脾亢患者外周血象，改善門靜脈血流，降低門靜脈壓力，減緩肝纖維化進(jìn)展，下調(diào)炎癥因子水平。

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（收稿日期：2021-10-26）

①黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院 黑龍江 佳木斯 154002

通信作者：趙春紅61D47D30-C8E9-494C-893F-B862E538FA9A