西學(xué)中用
——復(fù)方861抗肝纖維化研究之路

肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展是細胞外基質(zhì)（特別是膠原）合成增加和降解減少的結(jié)果，取決于二者的動態(tài)平衡。肝纖維化由肝星狀細胞（或Ito細胞）活化啟動；肝細胞、血小板細胞以及肝竇內(nèi)皮細胞的破壞，導(dǎo)致肝枯否細胞中多種細胞因子分泌，參與纖維化形成。肝星狀細胞是肝臟細胞外基質(zhì)的主要來源，其一旦活化，即轉(zhuǎn)分化為肌成纖維細胞，伴細胞外基質(zhì)合成增加、大量沉積，導(dǎo)致肝纖維化。因此，活化的肝星狀細胞被認為是抗纖維化藥物的治療靶點。迄今為止，美國FDA，中國SFDA均尚未批準(zhǔn)任何抗肝纖維化的西藥。但在我國應(yīng)用數(shù)千年的中醫(yī)中藥卻在臨床上顯示出了卓越的抗肝纖維化效果，包括經(jīng)典中藥驗方以及現(xiàn)代中藥驗方，以及從中藥驗方中提取出的化合物。如經(jīng)典中藥驗方茵陳蒿湯、下淤血湯、小柴胡湯、一貫煎湯、黃芪湯等，現(xiàn)代中藥驗方扶正化瘀方、復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖片、復(fù)方861顆粒（丹芪和肝）等，中藥提取物甘草甜素、漢防己甲素、苦參堿、丹酚酸B、水飛薊素、?；撬岬取，F(xiàn)將以復(fù)方丹芪和肝為例介紹現(xiàn)代中醫(yī)中藥在抗肝纖維化領(lǐng)域中發(fā)揮的作用及貢獻。

上世紀(jì)80年代初開始，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院在王寶恩教授的帶領(lǐng)下進行了近30年的中醫(yī)中藥抗肝纖維化治療研究。1986年1月，根據(jù)中醫(yī)益氣活血、養(yǎng)血柔肝治則，確定以丹參、黃芪等十位中藥的組方——復(fù)方861顆粒劑用于慢性肝炎肝纖維化的治療，并應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法及技術(shù)對861顆粒劑藥物毒理、藥效、臨床療效、藥物的作用機理、藥物對動物體內(nèi)的免疫機制等進行了研究。

隨機雙盲臨床研究證實，中藥復(fù)方861可顯著改善慢性乙型肝炎病毒相關(guān)性肝纖維化患者的臨床表現(xiàn)和生化指標(biāo)，以及肝纖維化改變的消退。為明確中藥復(fù)方861抗肝纖維化的作用機制，進一步開展了一系列基礎(chǔ)研究，證實復(fù)方861合劑可通過抑制III型膠原和轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β1的轉(zhuǎn)錄而減少間質(zhì)膠原合成，上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-1和下調(diào)金屬蛋白酶1組織抑制劑（TIMP-1）mRNA水平來促進膠原降解，下調(diào)TGFβ1/Smad/SnoN信號通路、上調(diào)和激活BMP-7/Smad信號轉(zhuǎn)導(dǎo)而減輕肝纖維化。

課題組還開展了一系列臨床研究，包括單中心研究、隨機雙盲對照多中心臨床研究，驗證了復(fù)方861對肝纖維化患者臨床癥狀、生化指標(biāo)及肝臟組織學(xué)等多項指標(biāo)均有改善，尤其是以判斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)－肝臟組織病理學(xué)作為判斷療效的指標(biāo)，得到了國際肝病領(lǐng)域的認可。其中，1999年-2001年開展的隨機雙盲對照多中心研究，為復(fù)方861的臨床應(yīng)用積累了更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。該項研究入組了河北省滄州傳染病院、山東省立醫(yī)院、山東濰坊人民醫(yī)院、解放軍第89醫(yī)院、湖北十堰市東風(fēng)公司總醫(yī)院、湖北十堰市中醫(yī)醫(yī)院，共入選136例患者，102例患者完成24周的服藥及治療前后兩次肝穿刺，其中治療組52例、安慰劑組50例，兩組患者的平均年齡、性別比例及平均病程均無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果證實與安慰劑對照組相比，經(jīng)過復(fù)方861治療6個月后，影響預(yù)后的三項關(guān)鍵病變即匯管區(qū)周圍炎癥及碎屑壞死（PN）、橋接壞死（BN）、纖維間隔均顯著好轉(zhuǎn)，治療后PN大部分減輕或消退，BN減輕，大范圍疏松寬隔消退或僅留細隔。同時肝細胞再生明顯，假小葉結(jié)構(gòu)變得不典型甚至消失。復(fù)方861治療后，S2期逆轉(zhuǎn)率為38.9%；S3期為53.3%，S4期為78.6%，總逆轉(zhuǎn)率52%。此外，炎癥計分、纖維化計分、病理圖像分析膠原相對含量均較治療前明顯下降。再次從病理學(xué)證實復(fù)方861對慢性乙型肝炎患者肝纖維甚至是早期肝硬化的逆轉(zhuǎn)作用。這一研究結(jié)果為王寶恩教授在國際上提出肝纖維化可逆轉(zhuǎn)的學(xué)術(shù)理論打下了堅實的基礎(chǔ)。

861顆粒劑對予抗病毒治療的慢乙肝患者長期臨床結(jié)局也有明顯改善，可顯著改善肝硬化患者預(yù)后，提高生存率。課題組通過對380例慢乙肝患者予丹芪和肝顆粒聯(lián)合抗病毒治療，隨訪12年觀察到：肝硬化失代償事件累積發(fā)生率下降，3年、5年、12年累積發(fā)生率分別為9.89%、9.89%、12.3%，明顯低于國內(nèi)外文獻報道的15%-20%（5年累積發(fā)生率）；肝癌累積發(fā)生率下降，3年、5年、12年累積發(fā)生率分別為4.62%、9.78%、13.80%，明顯低于國內(nèi)外文獻報道的1.0%-5.0%（年發(fā)生率）。

在長達20余年的時間內(nèi)，王寶恩教授課題組從動物整體、生化、組織病理、細胞及分子生物學(xué)多個層次，從膠原合成與降解兩方面，從實驗到臨床兩大階段，從短期臨床療效到長期臨床預(yù)后，非常系統(tǒng)而深入地闡明了中藥能夠阻斷和逆轉(zhuǎn)肝纖維化甚至早期肝硬化這一重大臨床和科學(xué)問題。這一重要成果先后獲得北京市科技進步二等獎、衛(wèi)生部科技進步二等獎和國家科技進步三等獎。王寶恩教授課題組僅是我國肝臟病專家采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，應(yīng)用中醫(yī)中藥抗肝纖維化之路的一個代表；正因為他們對抗肝纖維化治療孜孜不倦的索求，我國廣大肝病患者得以獲得良好的治療，我國在抗肝纖維化領(lǐng)域的成果也獲得了國際認可。

近年來，對肝纖維化發(fā)病機制的研究已取得重要進展，我國肝病學(xué)家采用現(xiàn)代生命科學(xué)技術(shù)開展了中藥抗肝纖維化的研究，經(jīng)過鍥而不舍的努力研究與探索發(fā)現(xiàn)了一些中藥及其有效成分具有顯著的抗肝纖維化作用，顯示出中藥在防治肝纖維化方面具有廣闊的前景。對已知病因的慢性肝病，采用對因治療和肝纖維化靶向治療，肝纖維化及早期肝硬化是可逆的；當(dāng)暫時無法去除病因的時候，肝纖維化靶向治療有助于限制疾病進展為肝硬化，降低肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生率。

未來，應(yīng)進一步加強國際合作，開展多中心隨機對照臨床試驗，將有助于中醫(yī)藥抗肝纖維化治療與研究走向國際；開展多學(xué)科合作，采用蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)、基因組學(xué)等現(xiàn)代生命科學(xué)理論技術(shù)，探討中醫(yī)藥抗肝纖維化的復(fù)雜作用機制及其物質(zhì)基礎(chǔ)，將有助于闡明作用原理、提高藥物質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效。