CETU法在經(jīng)方治急癥教學(xué)中的應(yīng)用*

施 榮 王之通 王文清 諸炳驊 周 丹

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

快速發(fā)展的自然科學(xué)推動了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，給中醫(yī)急診帶來了前所未有的沖擊，使中醫(yī)急診越來越處于從屬地位。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在全面開展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療的今天，也有越來越多的急癥通過經(jīng)方治療能獲得較好臨床療效，或與西醫(yī)聯(lián)合治療能達(dá)到明顯改善癥狀的疊加作用。中醫(yī)經(jīng)典方簡稱經(jīng)方，主要指《傷寒論》和《金匱要略》中收載的200多首方劑[1]?！秱摗烽_創(chuàng)了辨證論治的先河，創(chuàng)造性地建立了經(jīng)典的六經(jīng)辨證論治和臟腑辨證理論體系，向后世展現(xiàn)了中醫(yī)在理、法、方、藥方面的價值和魅力。經(jīng)方數(shù)千年來，通過無數(shù)真實可靠的臨床案例進(jìn)行配伍的嚴(yán)謹(jǐn)檢驗，以及對其有效性和安全性進(jìn)行驗證，結(jié)果顯示，經(jīng)方不僅是中醫(yī)在臨床上搶救病患的有效手段，更是傳承中醫(yī)學(xué)術(shù)的重要載體[2]。掌握經(jīng)方是步入中醫(yī)殿堂的金鑰匙；熟練應(yīng)用經(jīng)方治急癥更是樹立中醫(yī)臨床信心的重要法寶[3]。因此開展經(jīng)方治急癥教學(xué)對提高醫(yī)學(xué)生臨床技能及信心，傳承中醫(yī)具有重要意義。CETU法是案例（Case）、實踐（Experiment）、思考（Thinking）、提升（Up-grading）的縮寫。筆者長期從事中醫(yī)急診臨床及教學(xué)工作，綜合分析后提出CETU教學(xué)法應(yīng)用于經(jīng)方治急癥教學(xué)?，F(xiàn)就當(dāng)前經(jīng)方治急癥教學(xué)現(xiàn)狀及CETU法的具體內(nèi)容和教學(xué)效果進(jìn)行闡述。

1 經(jīng)方治急癥教學(xué)現(xiàn)狀

1.1 中醫(yī)在急診中處于從屬地位 急診內(nèi)科的主要任務(wù)是救治急性發(fā)病或危重患者，通過快速、積極、有效的治療手段，使生命體征趨于平穩(wěn)后，有機(jī)會接受?？浦委煛．?dāng)前，中醫(yī)急診從業(yè)者經(jīng)方治急癥能力參差不齊。造成以上現(xiàn)象的主要原因為以下兩個方面：第一，民眾對經(jīng)方治急癥的信任度低；第二，越來越多的中醫(yī)急診醫(yī)師依賴于中成藥或現(xiàn)代中藥制劑，缺乏臨床中醫(yī)辨證論治思維能力。雖然現(xiàn)代化的中藥制劑推動了中醫(yī)的現(xiàn)代化進(jìn)程。但臨床工作中，越來越多的從業(yè)者在開具以上中藥時，僅以病名為主要適應(yīng)證，忽略了中醫(yī)核心辨證論治的精髓。

筆者就經(jīng)方治急癥相關(guān)內(nèi)容對院內(nèi)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示（見表1），有35.43%的受訪者不知道經(jīng)方的定義，在問及經(jīng)方是否能治療急癥時，77.16%的人認(rèn)為經(jīng)方可以治療急癥，但當(dāng)調(diào)查用經(jīng)方治療急癥的經(jīng)歷及經(jīng)驗時，僅有不足10%的年輕醫(yī)師有經(jīng)方治急癥的經(jīng)歷或經(jīng)驗。顯然，對于經(jīng)方治療急癥的信心和信念更多是停留在書面或醫(yī)案上。超過85%的調(diào)查者承認(rèn)，在臨床實踐中，急診科從業(yè)者從正面或側(cè)面表現(xiàn)出經(jīng)方治急癥的不可靠性和不確定性。雖然以上調(diào)查可能存在一定局限性，但也在一定程度上反映出中醫(yī)急診從業(yè)者對年輕醫(yī)師在中醫(yī)治急癥方面的消積影響。

表1 經(jīng)方治急癥教學(xué)調(diào)查（n=127）

1.2 經(jīng)方治急癥教學(xué)開展不足 與其他學(xué)科相比，醫(yī)學(xué)的實踐性是其主要特征，要求臨床醫(yī)師要有終身學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣并將理論學(xué)習(xí)不斷融入臨床工作中進(jìn)行實踐。經(jīng)方的魅力在于經(jīng)方有真實、客觀、針對性強(qiáng)、充分辨證論治等特點(diǎn)。學(xué)好經(jīng)方，按經(jīng)方方證進(jìn)行臨床實踐具有療效可靠、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢。但因當(dāng)前經(jīng)方在急診地位低及中醫(yī)急診帶教者師資能力參差不齊等因素，導(dǎo)致當(dāng)前經(jīng)方治急癥教學(xué)開展仍有進(jìn)一步提升空間。在臨床調(diào)查中，進(jìn)一步尋找年輕醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)方治急癥能力不足的原因時，發(fā)現(xiàn)96.06%的年輕醫(yī)師沒有接受過經(jīng)方治急癥的教學(xué)經(jīng)歷（見表1）。接受過類似教學(xué)的也以學(xué)術(shù)講座為主，而在臨床中結(jié)合實際案例或門診跟診教學(xué)的經(jīng)歷幾乎為零。因此，現(xiàn)階段經(jīng)方治急癥教學(xué)仍等進(jìn)一步提高。

1.3 經(jīng)方治急癥教學(xué)方法單一，學(xué)生對經(jīng)典掌握不足 教學(xué)方法包括教授法和學(xué)習(xí)方法兩大方面，是教授方法與學(xué)習(xí)方法的統(tǒng)一。教師在醫(yī)學(xué)教育的過程中，帶教老師處于主導(dǎo)地位，所以在教法與學(xué)法中，教法也處于主導(dǎo)地位。好的教學(xué)方法能夠加強(qiáng)學(xué)生的自覺性，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的效率。因此好的教學(xué)方法有著很重要的意義。當(dāng)前臨床科室專職從事教學(xué)任務(wù)的人才較少，能充分掌握多種教學(xué)方法的教學(xué)主任或教學(xué)干事嚴(yán)重不足，從而導(dǎo)致在經(jīng)方治急癥的教學(xué)過程中存在教學(xué)方法單一的局面，嚴(yán)重影響教學(xué)質(zhì)量的提高。

對經(jīng)典掌握不足是當(dāng)前中醫(yī)學(xué)生普遍現(xiàn)象，通過調(diào)查127名醫(yī)學(xué)生中，僅有12.60%（16）會經(jīng)常閱讀四大經(jīng)典，但當(dāng)對每周閱讀四大經(jīng)典時間進(jìn)行問答時，沒有1名學(xué)生每周閱讀時間超過3 h（見表2）。通過以上調(diào)查不難發(fā)現(xiàn)，作為中醫(yī)核心的四大經(jīng)典鮮有學(xué)生重視，相反在臨床中花費(fèi)時間更多的則是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)。實習(xí)醫(yī)師認(rèn)為，造成以上的主要原因為臨床實習(xí)中各臨床科室均以講解西醫(yī)為主，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行經(jīng)方臨床應(yīng)用的教學(xué)活動不足，導(dǎo)致學(xué)生沒有興趣閱讀四大經(jīng)典，更沒信心實踐經(jīng)方。因此，通過教學(xué)前的課前預(yù)習(xí)，可以引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行經(jīng)典學(xué)習(xí)，提高對經(jīng)典的掌握能力。

表2 閱讀四大經(jīng)典習(xí)慣調(diào)查（n=127）

2 CETU教學(xué)法簡析

2.1 案例（Case）教學(xué) 筆者在前期教學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)方治急癥的教學(xué)活動中，與條文分析、經(jīng)方講解相比，受訪的127名實習(xí)醫(yī)師均希望在臨床教學(xué)中結(jié)合經(jīng)典病案展開。臨床工作中，選取并收集經(jīng)方治療臨床常見急癥的成功案例，按主訴、四診、診斷、鑒別診斷、方藥等模塊，將案例轉(zhuǎn)換為文字、圖像、PPT等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行教學(xué)具有重要意義。在進(jìn)行教學(xué)活動前2～3 d將該病案通過教學(xué)群發(fā)送給醫(yī)學(xué)實習(xí)生，讓學(xué)生通過自學(xué)、查找資料、小組內(nèi)討論等方式，完成該病例的中醫(yī)診斷、病機(jī)分析、經(jīng)方治療方案，以及治療過程中就當(dāng)注意的細(xì)節(jié)，通過這種方式可以引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行有針對性的經(jīng)典閱讀。

2.2 實踐（Experiment） 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育應(yīng)更加注重于實踐與理論的結(jié)合[4]。臨床實踐法就是根據(jù)臨床情況，選取臨床典型病例進(jìn)行教學(xué)，在教師的引導(dǎo)下，將前期所學(xué)知識應(yīng)用于臨床?；蜻x取臨床接診的具有經(jīng)典案例相似的“標(biāo)準(zhǔn)化”或“非標(biāo)準(zhǔn)化”患者，學(xué)生根據(jù)所學(xué)進(jìn)行模擬接診，辨病辨證并開出方藥，帶教老師適時給予指導(dǎo)。急診科教學(xué)和病房教學(xué)存在一定差異，急診更多的精力都集中于門診或留觀患者。臨床帶教過程中，實踐教學(xué)最能完整體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治精髓，在受訪實習(xí)生中，超過70%的實習(xí)生均表示，實時跟診或?qū)卑Y患者應(yīng)用經(jīng)方后全程觀察是最具有教學(xué)價值。因此，在帶教過程中，筆者尤其重視實踐教學(xué)法，通過典型病例的接診和及時的案例教學(xué)能收到良好的教學(xué)效果，達(dá)到預(yù)期教學(xué)目的。

2.3 思考（Thinking）法 思考法的核心是引導(dǎo)學(xué)生通過經(jīng)典案例的學(xué)習(xí)實現(xiàn)理論到接診的突破。在這個過程中，由于急診的特殊性，在接診的過程中，除完成中醫(yī)理論的學(xué)習(xí)和實踐外，診斷或鑒別診斷能力的培養(yǎng)也尤其重要。因此應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生思考在就診過程中應(yīng)該排除或鑒別的其他急危重癥。如腹痛患者，臨床中應(yīng)完成重點(diǎn)的腹部查體及生命體征的評估，同時應(yīng)有針對性地完成理化檢查，排外急腹癥。在治療的過程中，同時應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生提升思辨能力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)是相輔相成的兩種手段，其共同目標(biāo)均為盡最大努力幫助患者緩解病痛，解決臨床實際需求。因此接診過程中，因根據(jù)患者實際需求，提供最適合的治療方式?！敖虒W(xué)相長”，思考同時也是對帶教老師帶教方式、效果評估的思考，是臨床帶教老師不斷提升教學(xué)和臨床能力的必經(jīng)之路。在完成每次帶教活動后，均應(yīng)對教學(xué)內(nèi)容及效果及時進(jìn)行評估和測試，對未達(dá)到教學(xué)目的的教學(xué)環(huán)節(jié)應(yīng)積極思考其原因，并努力提高[5]。

2.4 提升（Up-grading）法 教學(xué)是一個立體的、全方位的過程，不能僅局限于特定的教學(xué)活動。如表3所示，通過教學(xué)活動，超過90%的學(xué)生有意愿在臨床過程中實踐經(jīng)方治急癥。在實踐過程中，學(xué)生們在獲得經(jīng)方治急癥的成就感時，也必然會遭遇各種失敗和挫折，再次產(chǎn)生對經(jīng)方治急癥有效性的質(zhì)疑，如何幫助學(xué)生提升辨證論治能力也是帶教老師應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注的問題，也是學(xué)習(xí)的必經(jīng)之路。因此，教學(xué)活動之余，帶教老師應(yīng)當(dāng)通過多種渠道，如微信、電話、現(xiàn)場指導(dǎo)等方式，用足夠的耐心對學(xué)生產(chǎn)生的疑惑進(jìn)行及時解答并提供幫助，從而達(dá)到讓學(xué)生從理論到臨床的過度，提升經(jīng)方治急癥的臨床技能和信心[6]。通過以上完整的教學(xué)活動，帶教老師也才能不斷提高自身業(yè)務(wù)素養(yǎng)，更高效地投身于臨床教學(xué)活動中。

表3 學(xué)員自評表（n=127）

3 CETU教學(xué)法結(jié)果分析

3.1 研究對象及方法 選擇2018年10月至2021年6月期間，在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成員作為研究對象。所有研究對象均完整接受CETU教學(xué)法，研究對象分別于教學(xué)前及教學(xué)后完成問卷調(diào)查，教學(xué)前主要調(diào)查內(nèi)容為經(jīng)方治急癥的信心、學(xué)習(xí)經(jīng)方的興趣、核心條文熟悉程度、方證核心病機(jī)理解程度等；教學(xué)后主要調(diào)查內(nèi)容為教學(xué)對條文熟練程度、核心病機(jī)的理解、類證鑒別等方面的幫助，教學(xué)方法增強(qiáng)經(jīng)方治急癥信心、學(xué)習(xí)經(jīng)方興趣的提升，以及改進(jìn)建議等。主要教學(xué)病程有發(fā)熱、腹痛、喘病、心悸、腹瀉、胸痹、嘔吐、咳嗽、水氣等，涉及方劑大小青龍湯、葛根湯、大小承氣湯、白虎湯、柴胡類方、五苓散、瀉心湯類、烏梅丸、真武湯、四逆湯、桂枝湯、苓桂劑類、麻黃附子細(xì)辛湯、豬苓湯、厚樸麻黃湯、厚樸七物湯、射干麻黃湯等。

3.2 學(xué)員自評結(jié)果 通過系統(tǒng)的CETU教學(xué)法，規(guī)培醫(yī)師對所教學(xué)所涉及的疾病及方證有了更深的認(rèn)識，幫助其更好地理解條方；極大地提高了各級醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)方治療急癥的信心，讓更多的醫(yī)師有信心在臨床工作中來實踐經(jīng)方，應(yīng)用經(jīng)方治療常見急癥。見表3。

3.3 教學(xué)質(zhì)量評價 CETU教學(xué)法結(jié)束后，針對所講述核心條文進(jìn)行問卷調(diào)查，主要內(nèi)容為教學(xué)對條文熟練程度、核心病機(jī)的理解、類證鑒別、方義分析方面的提高。77.17%規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為教學(xué)顯著提高了對核心條文的熟悉，并顯著提高了對核心病機(jī)的理解（74.80%）。通過教學(xué)，對重點(diǎn)難點(diǎn)的類證鑒別有82.68%的調(diào)查者認(rèn)為有顯著提高。通過教學(xué)，結(jié)合案例及臨床實踐，對經(jīng)方方義分析有了更深入的認(rèn)識和掌握，有92.91%的規(guī)培醫(yī)師提到了顯著提高。見表4。

表4 教學(xué)質(zhì)量調(diào)查表[人（%），n=127]

4 討 論

快速發(fā)展的自然科學(xué)推動了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，先進(jìn)的生命支持系統(tǒng)，完善的救治體系給中醫(yī)急診帶來了前所未有的沖擊。在臨床救治急、危重癥過程中，越來越依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的模式使中醫(yī)急診處于從屬地位。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在全面開展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療的今天，也有更多的急癥在西醫(yī)治療效果欠佳時，可以通過經(jīng)方治療達(dá)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所不能及的治療目的。除以上經(jīng)典病案外，如反復(fù)就診急診的常見癥狀如發(fā)熱、心悸、腹瀉、咳嗽、喘促、無菌性的尿路刺激癥狀等，通過經(jīng)方治療均能獲得良好臨床療效，或與西醫(yī)聯(lián)合治療能達(dá)到明顯改善的疊加作用。因此，通過學(xué)習(xí)經(jīng)方、應(yīng)用經(jīng)方治療急癥能明顯提升當(dāng)前中醫(yī)治急癥信心不足的局面[7]。具有教學(xué)任務(wù)的中醫(yī)院帶教老師，在努力提高自身經(jīng)方治急癥的能力時，有義務(wù)和責(zé)任全身心投入教學(xué)工作中，將經(jīng)方治急癥的信心和信念進(jìn)行傳遞，將中華文化之玫寶進(jìn)行傳承。

教學(xué)過程中，病機(jī)分析是整個教學(xué)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，也是實現(xiàn)辨證診治的核心。組織學(xué)生針對案例進(jìn)行討論分析，應(yīng)充分引導(dǎo)學(xué)生從不同角度和層次進(jìn)行。討論結(jié)束后，及時詳細(xì)的進(jìn)行歸納。教學(xué)活動中同時注重條文解析及方解教學(xué)?！秱摗窏l文的最大特點(diǎn)就是對病機(jī)或癥狀的描述及其簡潔，這給初學(xué)者對條文的理解帶來很大困難。因此對條文的講解應(yīng)基于經(jīng)典，同時又緊密聯(lián)系臨床。結(jié)合臨床對條文講解就更容易入手，更能加深學(xué)生對條文的理解。療效是檢驗臨床技能的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)方治急癥的魅力在于療效，進(jìn)行經(jīng)方治急癥教學(xué)的目的就是通過療效來提升學(xué)生學(xué)習(xí)經(jīng)方，應(yīng)用經(jīng)方的興趣和信心。療效分析時，應(yīng)結(jié)合患者主要癥狀進(jìn)行療效判定。療效的完整展示充分體現(xiàn)了經(jīng)方在治急癥中的重要作用及優(yōu)勢，能最大程度提升學(xué)生學(xué)習(xí)經(jīng)方的信心。筆者將CETU教學(xué)法應(yīng)用于經(jīng)方治急癥教學(xué)，能較系統(tǒng)地完成教學(xué)活動，達(dá)到一定教學(xué)目的，但因筆者知識和能力之局限性，仍須進(jìn)一步完善和提高，期待同道的指正。