自擬補(bǔ)腎祛邪熏藥方聯(lián)合獨活寄生湯治療老年腰椎退行性病變急性疼痛的臨床觀察

陳澤云 向 海 張 陽 趙國偉 鐘駿慧

（1.四川省廣元市中醫(yī)醫(yī)院，四川 廣元 628000；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

腰椎退行性病變指腰椎的組織結(jié)構(gòu)自然老化，發(fā)生退變的一組疾病，包括退行性腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎滑脫癥等，主要臨床表現(xiàn)為腰背痛或腰腿痛[1]。本病常常導(dǎo)致失眠、情緒低落、食欲下降、活動受限、社交喪失，嚴(yán)重者則表現(xiàn)出明顯的焦慮、抑郁。中藥熏藥是治療本病常用的一種外治法，查閱目前相關(guān)文獻(xiàn)，其熏藥主要以祛風(fēng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛為治法，偶有以補(bǔ)腎活血為治法者，但都未能完全契合本病之病機(jī)。獨活寄生湯是治療腰腿痛的常用有效古方。筆者通過查閱中醫(yī)古籍對本病的認(rèn)識和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生理學(xué)對本病的論述，提出了補(bǔ)腎與祛邪（風(fēng)、寒、濕、熱、瘀）并重的思想，尤其在方中添加了大量清熱消腫的中藥，以達(dá)標(biāo)本兼治之功。筆者采用根據(jù)上述治法自擬的補(bǔ)腎祛邪方中藥聯(lián)合獨活寄生湯治療老年腰椎退行性病變所致急性腰背痛或腰腿痛老年患者，療效顯著，且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰椎CT或MRI提示存在退行性腰椎管狹窄、退行性腰椎滑脫、退行性脊椎側(cè)凸、腰椎間盤退行性變、退行性腰椎不穩(wěn)等；具有與之相關(guān)的腰痛及下肢疼痛[2]；依照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中有關(guān)腰椎退行性病變（腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥）腎虛邪滯證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于等于65周歲；性別不限；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；急性病程在1周以內(nèi)；自愿成為觀察對象，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常及不能配合相關(guān)治療者；熏藥部位有皮膚破潰及高特異質(zhì)皮膚敏感者；癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)二便障礙及足下垂等，而需要手術(shù)治療者；合并嚴(yán)重的心腦血管疾病及嚴(yán)重肝腎功能異常者。

1.2 臨床資料 觀察病例為2019年1月至2020年12月本院老年疾病科診斷為腰椎退行性病變住院患者128例：所有病例既往病程均超過12周且本次急性腰痛發(fā)作時間在1周以內(nèi)，其中以主要診斷為分類標(biāo)準(zhǔn)，腰椎間盤突出癥109例、腰椎管狹窄例15、腰椎滑脫癥4例。以隨機(jī)數(shù)字表法將上述對象分為兩組。治療組68例，男性30例，女性38例；年齡61～92歲；疼痛視覺模擬量表（VAS）評分（7.16±1.51）分；日本骨科協(xié)會評估量表（JOA）評分（13.28±2.03）分。對照組66例，男性32例，女性34例；年齡61～89歲；VAS評分（7.20±1.36）分；JOA評分（13.13±2.47）分。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對照組使用強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的西藥口服（非甾體消炎藥[4-6]聯(lián)合或不聯(lián)合骨骼肌松弛藥[7]），對難治性或嚴(yán)重疼痛的患者使用阿片類藥物[8]或曲馬多口服[9]，加用中藥安慰劑（自擬補(bǔ)腎祛邪熏藥方水煎劑20倍稀釋液）熏藥，中藥安慰劑（獨活寄生湯水煎劑20倍稀釋液）口服治療。治療組使用強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的西藥口服加補(bǔ)腎祛邪熏藥方治療，組成：生大黃10 g，芒硝10 g，川芎15 g，延胡索15 g，乳香10 g，沒藥10 g，木香10 g，防風(fēng)10 g，白芷15 g，獨活15 g，羌活15 g，制川烏6 g，制草烏6 g，冰片10 g，透骨草30 g，杜仲20 g，續(xù)斷20 g，狗脊20 g，桑寄生20 g，淫羊藿20 g，仙茅20 g，山茱萸肉20 g，熟地黃20 g，菟絲子20 g。上藥浸泡透徹，武火煮開，文火煎煮1 h，取1 000 mL，分2次使用。將藥液加入中藥熏藥機(jī)，并調(diào)整好蒸汽溫度，通常為40～45℃，防止溫度過高而發(fā)生燙傷，患者取舒適體位，俯臥或側(cè)臥均可，熏藥機(jī)噴頭對準(zhǔn)腰部，距離30～40 cm，每次熏藥時間為30 min，每天2次。同時予獨活寄生湯治療，組成：獨活9 g，桑寄生6 g，杜仲6 g，牛膝 6 g，細(xì)辛3 g，秦艽6 g，茯苓6 g，肉桂心6 g，防風(fēng)6 g，川芎6 g，人參 6 g，當(dāng)歸6 g，白芍 6 g，生地黃 6 g，炙甘草3 g。每天1劑，采用免煎顆粒劑，四川新綠色藥業(yè)，分早晚2次飯后，溫開水100 mL兌服。連續(xù)使用14 d。兩組患者治療期間均以臥床休息為主，與腰椎退行性病變無關(guān)的其他基礎(chǔ)疾病治療用藥繼續(xù)，可能對本病療效觀察產(chǎn)生干擾的用藥暫停使用。

1.4 觀察指標(biāo) 治療開始時及治療結(jié)束時，分別記錄患者中醫(yī)證候評分、血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平、VAS[10-12]、JOA[13]、ODI[14]。治療開始前及結(jié)束時均行3大常規(guī)、血清電解質(zhì)、糞便隱血試驗、心電圖及肝腎功能檢查，并在治療過程中記錄患者出現(xiàn)的各種不適。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料滿足正態(tài)分布的以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS、JOA及ODI評分比較 見表1。兩組治療后VAS、JOA、ODI評分均有顯著改善（P＜0.05）；且治療組 VAS、JOA、ODI評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS、JOA及ODI評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS、JOA及ODI評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=68）對照組（n=66）時間治療前治療后治療前治療后VAS 7.16±1.51 3.10±1.37*△7.20±1.36 4.18±1.98*JOA 13.28±2.03 24.09±4.33*△13.13±2.47 20.13±4.93*ODI 45.53±4.04 24.13±2.23*△47.13±5.40 24.96±1.95*

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。兩組治療后中醫(yī)證候評分均有顯著改善（P＜0.05）；且治療組中醫(yī)證候評分改善更為明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

組 別n 治療前 治療后治療組對照組68 66 21.24±2.10 21.21±2.12 10.01±1.07*△12.03±2.52*

2.3 兩組治療前后血清IL-6、hs-CRP及TNF-α水平比較 見表3。兩組治療后上述指標(biāo)均有顯著改善（P＜0.05）；且治療組改善更為明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清IL-6、hs-CRP及TNF-α水平比較（分，±s）

表3 兩組治療前后血清IL-6、hs-CRP及TNF-α水平比較（分，±s）

組 別 時 間IL-6（pg/mL）hs-CRP（pg/mL）TNF-α（nmol/L）治療組（n=68）對照組（n=66）治療前治療后治療前治療后202.37±55.40 23.78±12.22*△190.64±57.48 47.11±12.26*84.15±16.75 13.57±6.98*△82.88±14.73 25.40±7.12*5.17±0.49 1.77±0.57*△5.03±0.67 2.84±0.86*

2.4 不良反應(yīng) 兩組均有不同程度出現(xiàn)消化道癥狀，出現(xiàn)上腹疼痛不適者，治療組5例，對照組9例；大便隱血試驗陽性者，治療組5例，對照組5例，服用抑酸護(hù)胃藥物后癥狀消失，均完成觀察治療。未出現(xiàn)肝腎功能損害及消化道大出血等其他嚴(yán)重不良事件。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為21.21%，高于治療組的14.71%（P＜0.05）。

3 討論

腰椎退行性病變是機(jī)體的一種自然老化現(xiàn)象，在老年群體中，是引起腰腿疼痛的重要致病因素。根據(jù)腰椎的相關(guān)結(jié)構(gòu)，腰椎退行性病變在影像學(xué)中通常表現(xiàn)為如下6種類型：椎間盤退變型、骨質(zhì)退變型、椎小關(guān)節(jié)退變型、韌帶退變型、退變性腰椎管狹窄、退變性腰椎失穩(wěn)[15]。各型退變常同時發(fā)生，導(dǎo)致臨床癥狀的也不是某一種退變引起，而是復(fù)合交叉所致，所以，對于本病的治療也傾向于藥物、康復(fù)等保守治療，僅在癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)二便障礙及足下垂等情況，才采取手術(shù)治療。

老年患者常長期用藥，用藥繁雜，是不合理用藥引發(fā)藥物不良反應(yīng)的高發(fā)人群。我國75.1%的住院老年患者服用藥物數(shù)量≥5種，服用10種及以上者占31.7%[16]。減少老年患者的服藥種類是老年科醫(yī)師的一項重要工作，尤其是非甾體消炎藥，本身有較多的不良反應(yīng)，加之與其他藥物合用時更易引發(fā)不良反應(yīng)。針對腰椎退行性變所導(dǎo)致的疼痛，在不增加服用藥物的情況，又能很好地緩解癥狀，外用藥物及理療是較為優(yōu)先的選擇，但是，理療方式的選擇與腰椎退行性病變的類型具有一定的相關(guān)性，臨床實際工作中常常難以準(zhǔn)確獲得患者的病變類型，所以外用藥物的治療更為簡便易行。小劑量顆粒劑患者易于接受。

腰椎退行性病變之疼痛，在中醫(yī)學(xué)中通常歸屬于“腰痛”或“痹證”論治，歷代醫(yī)家論述頗多?！端貑枴っ}要精微論》曰“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，指出了腰部疾病與腎密切相關(guān)?！吨T病源候論·腰背病諸侯》有“腎經(jīng)虛，風(fēng)冷乘之……勞損于腎，動傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也”。認(rèn)為該病與腎虛和風(fēng)邪入侵密切相關(guān)。《素問·痹論》曰“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”。強(qiáng)調(diào)了外邪在發(fā)病中的作用。《雜病源流犀燭》對本病的病機(jī)論述堪稱精當(dāng)，其曰“腰痛，精氣虛而邪客痛也……腎虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也”。筆者通過查閱古醫(yī)籍對本病的認(rèn)識和臨床實際觀察，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生理學(xué)對本病的相關(guān)論述，總結(jié)出了本病在老年患者中的發(fā)病特點：腎虛是內(nèi)因，招致風(fēng)、寒、濕之外邪侵犯，外邪稽留則瘀、熱內(nèi)生。其發(fā)病涉及腎虛與風(fēng)寒濕熱瘀，治療之時應(yīng)補(bǔ)腎與祛邪并重，故提出了補(bǔ)腎祛邪方作為本病的治療方劑。補(bǔ)腎祛邪方的組方思想是：補(bǔ)腎與祛風(fēng)散寒、除濕逐瘀并重，佐清熱消腫止痛以提高臨床療效。鑒于方中祛邪藥之藥性峻猛，老年患者服之恐難勝之，故改為煎湯熏藥治療。中藥湯劑熏藥，不僅可以局部祛邪，而且可以通過局部皮膚的吸收而調(diào)整臟腑氣血的功能，其在典籍中早有論述，如《理瀹駢文》有言“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳……雖治在外，無殊治在內(nèi)也。所以與內(nèi)治并行，而能補(bǔ)內(nèi)治之不及者”。

中藥熏藥治療，既有局部的物理治療作用，更有中藥的藥理作用。首先，熏藥時的熱能可以降低感覺神經(jīng)末梢的興奮性和神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高痛閾，緩解疼痛；熱能可以緩解肌肉痙攣；局部組織溫度升高，血管擴(kuò)張，血流加速，毛細(xì)血管壁通透性增加，有助于炎癥產(chǎn)物及致痛物質(zhì)的排泄；熱能可以使血液循環(huán)加速，代謝活躍，營養(yǎng)改善，有利于組織損傷的修復(fù)[17]。而且本法將中藥以蒸汽形式作用于皮膚，也非常有利于藥物的吸收，如《醫(yī)宗金鑒》所說“借濕以通竅，干則藥氣不入”。其次就是中藥的藥理作用，補(bǔ)腎祛邪方的功用是補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、填精髓、祛風(fēng)勝濕、活血通絡(luò)、清熱消腫、散寒止痛。方中杜仲、續(xù)斷、狗脊、桑寄生、淫羊藿、仙茅、山茱萸肉、熟地黃、菟絲子的功用為補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、填精髓，為治本之藥，扶其本，固其虛，可以明顯降低其病情反復(fù)。方中防風(fēng)、白芷、獨活、羌活、制川烏、制草烏祛風(fēng)勝濕、溫經(jīng)止痛；木香、川芎、延胡索、乳香、沒藥行氣活血；生大黃、芒硝、冰片、透骨草清熱消腫止痛，為治標(biāo)之藥，針對本病的風(fēng)、寒、濕、熱、瘀等綜合致病之邪，有效緩解疼痛等臨床癥狀。小劑量獨活寄生湯益肝腎，調(diào)氣血，祛風(fēng)濕，止痹痛[18]。

本治療方法不僅臨床效果確切，而且未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，也易于被老年患者接受，故值得推廣應(yīng)用。