后路腰方肌阻滯與肋緣下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果對(duì)比*

馮艷坤，陳治軍

（武漢市第一醫(yī)院麻醉科，湖北武漢430022）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但容易引起患者疼痛，臨床觀察多數(shù)患者訴術(shù)后疼痛，尤其是呼吸時(shí)加重[1-2]。肋緣下腹橫肌平面阻滯（subcostal transverse abdominis plane block，STAPB）最初由HEBBARD 等[3]報(bào)道，穿刺針從肋下沿斜行線、半月線的內(nèi)側(cè)入路，阻滯T6-T10皮節(jié)之間感覺(jué)神經(jīng)，用于臍以上腹壁手術(shù)的鎮(zhèn)痛。新型超聲引導(dǎo)下后路腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）作用平面廣，維持時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)內(nèi)臟痛起到一定的削弱作用[4]。有研究[4-6]證明，超聲引導(dǎo)下QLB 與超聲引導(dǎo)下STAPB 均可用于減輕LC 術(shù)后疼痛，減少阿片類(lèi)藥物用量，加快術(shù)后康復(fù)。也有關(guān)于超聲引導(dǎo)下QLB與超聲引導(dǎo)下STAPB 在LC術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的報(bào)道，但結(jié)果不一致[7]。本研究旨在評(píng)估超聲引導(dǎo)下后路Q(chēng)LB與超聲引導(dǎo)下STAPB在控制LC術(shù)后疼痛中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月－2020年12月在本院行擇期LC的患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組：QLB 組（n=30）和STAPB 組（n=30）。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，年齡30～65 歲。兩組患者年齡和體重指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

排除標(biāo)準(zhǔn)：因慢性疼痛長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)藥物者；注射區(qū)域感染或炎癥者；凝血功能異常者；溝通障礙者；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者；BMI>35 kg/m2者。本研究獲武漢市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，鼻導(dǎo)管吸氧，開(kāi)放靜脈通道，神經(jīng)阻滯前給予咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼5 μg。待藥物起效后，使用便攜彩超（邁瑞M7） 行雙側(cè)超聲引導(dǎo)下后路Q(chēng)LB 或超聲引導(dǎo)下STAPB，所有操作由一名熟練掌握超聲技術(shù)的高年資麻醉醫(yī)師完成。

1.2.1 QLB 組采用后路Q(chēng)LB，即在腰方肌和豎脊肌外側(cè)緣之間的腰筋膜三角（lumbar interfascial triangle，LIFT）進(jìn)行藥物注射[8]?；颊呷?cè)臥位，消毒鋪巾后，先將低頻凸陣探頭置于平臍腋中線，向后滑動(dòng)，直至顯示圍繞L4橫突的腰大肌、腰方肌與豎脊肌組成“三葉草征”結(jié)構(gòu)，將穿刺針刺入腰大肌后側(cè)的LIFT，注射2 mL 生理鹽水確定位置，再注射0.375%羅哌卡因20 mL，超聲圖像上觀察到腰方肌后方形成低回聲影。對(duì)側(cè)重復(fù)此操作。

1.2.2 STAPB 組患者取仰臥位，將超聲探頭沿肋下緣斜置于上腹壁，并靠近劍突，觀察到腹直肌后，將探頭沿肋下緣向外側(cè)移動(dòng)，保留腹直肌的邊緣，腹橫肌首先出現(xiàn)在腹直肌的下方，由內(nèi)向外側(cè)進(jìn)針，采用2 mL 水分離技術(shù)確定腹直肌/腹內(nèi)斜肌和腹橫肌筋膜后，注射0.375%羅哌卡因20 mL，并觀察藥物擴(kuò)散情況[5]。對(duì)側(cè)重復(fù)此操作。

1.2.3 麻醉誘導(dǎo)超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯成功后，靜脈給予枸櫞酸舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6～0.8 mg/kg，當(dāng)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）降至40～60時(shí)，在可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管。術(shù)中使用丙泊酚4～12 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），將BIS 值維持在40～60。

1.2.4 靜脈自控鎮(zhèn)痛所有患者術(shù)后均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方：枸櫞酸舒芬太尼150 μg+昂丹司瓊4 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL，首次劑量2 mL，單次自控給藥量2 mL，鎖定時(shí)間15 min，背景劑量為0 mL。當(dāng)靜息或運(yùn)動(dòng)視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS） >4 分時(shí)，靜脈緩慢滴注氟比洛芬酯50 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間，首次行走時(shí)間，術(shù)后1、4、8、12、24 和48 h 靜息和運(yùn)動(dòng)VAS，圍術(shù)期各時(shí)段舒芬太尼用量，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后評(píng)估由同一經(jīng)驗(yàn)豐富且不知曉分組情況的麻醉醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和瑞芬太尼總用量比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間和瑞芬太尼總用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和瑞芬太尼總用量比較 （±s）Table 2 Comparison of operation time and total dosage of remifentanil between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和瑞芬太尼總用量比較 （±s）Table 2 Comparison of operation time and total dosage of remifentanil between the two groups （±s）

組別QLB組（n=30）手術(shù)時(shí)間/min 72.40±4.20瑞芬太尼總用量/μg 735.43±29.28 STAPB組（n=30）t值P值78.30±4.50 0.76 0.852 756.25±30.12 0.82 0.612

2.2 兩組患者術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、首次行走時(shí)間和氟比洛芬酯補(bǔ)救次數(shù)比較

與STAPB 組比較，QLB 組首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)后首次行走所需時(shí)間明顯縮短，氟比洛芬酯補(bǔ)救次數(shù)明顯減少（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、首次行走時(shí)間和氟比洛芬酯補(bǔ)救次數(shù)比較Table 3 Comparison of the time of first pressing analgesia pump，first walking time and rescue times of flurbiprofen axetil between the two groups

2.3 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)VAS比較

與STAPB 組比較，QLB 組術(shù)后12 h 靜息VAS 及術(shù)后4、8、12 和24 h 運(yùn)動(dòng)VAS 明顯降低（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)VAS比較 （分，±s）Table 4 Comparison of VAS at rest and during exercise between the two groups at each time point after operation （points，-x±s）

表4 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)VAS比較 （分，±s）Table 4 Comparison of VAS at rest and during exercise between the two groups at each time point after operation （points，-x±s）

組別靜息VAS QLB組（n=30）STAPB組（n=30）t值P值運(yùn)動(dòng)VAS QLB組（n=30）STAPB組（n=30）t值P值術(shù)后1 h 3.15±0.31 3.34±0.32 0.42 0.732 3.30±0.30 3.60±0.33 0.57 0.672術(shù)后4 h 2.95±0.30 3.12±0.31 2.25 0.451 3.26±0.34 4.34±0.40 3.25 0.023術(shù)后8 h 2.76±0.29 2.82±0.35 1.26 0.560 3.51±0.36 4.86±0.43 7.82 0.007術(shù)后12 h 1.98±0.23 2.57±0.30 4.02 0.016 2.86±0.30 4.31±0.35 8.23 0.000術(shù)后24 h 1.76±0.25 1.91±0.20 2.56 0.362 2.52±0.28 3.87±0.35 7.68 0.005術(shù)后48 h 1.56±0.26 1.63±0.28 3.35 0.142 2.35±0.28 2.46±0.27 0.75 0.485

2.4 兩組患者各時(shí)段舒芬太尼用量和圍術(shù)期總用量比較

與STAPB 組比較，QLB 組術(shù)中、術(shù)后0～12 h、12～24 h和24～36 h舒芬太尼用量和圍術(shù)期總用量明顯減少（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者各時(shí)段舒芬太尼用量和圍術(shù)期總用量比較 （μg，±s）Table 5 Comparison of sufentanil dosage at each time periods and total perioperative dosage between the two groups （μg，±s）

表5 兩組患者各時(shí)段舒芬太尼用量和圍術(shù)期總用量比較 （μg，±s）Table 5 Comparison of sufentanil dosage at each time periods and total perioperative dosage between the two groups （μg，±s）

組別QLB組（n=30）術(shù)中30.50±4.50術(shù)后0～12 h 17.62±3.20術(shù)后12～24 h 18.12±3.20術(shù)后24～36 h 16.71±2.92術(shù)后36～48 h 15.80±2.60圍術(shù)期總用量101.41±8.20 STAPB組（n=30）t值P值39.42±5.10 6.89 0.003 25.40±3.82 7.25 0.000 27.80±3.22 3.63 0.023 23.52±3.50 4.75 0.005 17.42±3.01 0.76 0.350 133.54±9.42 8.27 0.000

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較

QLB組術(shù)后48 h不良反應(yīng)總發(fā)生率低于STAPB組（P<0.05），兩組均未出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器損傷。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后48 h不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）Table 6 Comparison of adverse reaction 48 h after operation between the two groups n（%）

3 討論

影響LC 術(shù)后疼痛的主要因素包括：膽囊切除引起的疼痛，腹膜二氧化碳暴露和拉伸引起的內(nèi)臟痛，皮膚切口引起的軀體痛。疼痛會(huì)限制患者自主呼吸及排痰，增加肺部并發(fā)癥，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間[9-10]。因此，良好的鎮(zhèn)痛顯得至關(guān)重要，有助于改善患者預(yù)后。

LC經(jīng)典的3個(gè)切口分別位于劍突下方、肚臍上方和右上腹肋緣下方，均在T6-T10皮節(jié)之間。STAPB可覆蓋T6-T10感覺(jué)平面，為上腹壁（包括LC）手術(shù)提供鎮(zhèn)痛[1]，但僅限于腹壁的麻醉或鎮(zhèn)痛，阻滯平面也高度依賴(lài)藥液在筋膜間隙的擴(kuò)散，仍存在鎮(zhèn)痛強(qiáng)度不夠和作用時(shí)間有限等問(wèn)題。超聲引導(dǎo)下后路Q(chēng)LB 是一種新型的阻滯技術(shù)，相比傳統(tǒng)的STAPB，QLB可同時(shí)阻斷體表痛和內(nèi)臟痛，鎮(zhèn)痛效果好，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有利于患者早期恢復(fù)運(yùn)動(dòng)[11-13]。QLB可能的機(jī)制：局麻藥物作用于胸腰筋膜向椎旁間隙擴(kuò)散，同時(shí)阻滯了胸椎旁區(qū)域的交感神經(jīng)，從而有一定抑制內(nèi)臟痛的作用[14]。?KMEN 等[4]發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)后路Q(chēng)LB用于LC，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，且未見(jiàn)明顯的術(shù)后并發(fā)癥。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道，前路Q(chēng)LB與STAPB鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，由于采用前路腰方肌入路，其注射點(diǎn)在腰方肌前外側(cè)與腹橫筋膜交界處，向胸腰筋膜擴(kuò)散有限。因此，前路Q(chēng)LB 主要用于髂腹下、髂腹股溝和肋下神經(jīng)（T12-L1）。本研究采用后路Q(chēng)LB，即將局麻藥注射在腰方肌與豎脊肌外側(cè)緣的LIFT，阻滯節(jié)段可達(dá)T7-L1，麻醉藥物更容易浸潤(rùn)到腹橫肌群以上至胸段椎旁間隙，且因穿刺位置表淺，降低了刺入腹腔和腸管的風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高[15]。

本研究顯示：兩組患者術(shù)后1、4、8、24 和48 h靜息VAS及術(shù)后1和48 h運(yùn)動(dòng)VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這可能與術(shù)中殘余藥物鎮(zhèn)痛，區(qū)域阻滯麻醉及靜脈鎮(zhèn)痛泵等多模式鎮(zhèn)痛的聯(lián)合作用有關(guān)。與STAPB 組相比，QLB 組明顯降低了患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)VAS，術(shù)后0～12 h、12～24 h 和24～36 h 舒芬太尼用量以及圍術(shù)期總用量也明顯減少，且術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間延長(zhǎng)?？紤]原因?yàn)椋壕致樗幦菀讛U(kuò)散至椎旁間隙，阻滯部分交感神經(jīng)，對(duì)緩解內(nèi)臟痛有一定的效果。這也是后路Q(chēng)LB 產(chǎn)生更滿意鎮(zhèn)痛效果的原因[16]。QLB 組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可能的機(jī)制為：QLB作用于胸腰筋膜，局麻藥物擴(kuò)散距離神經(jīng)軸突和交感干更近，同時(shí)吸收入血速度更慢，局部作用時(shí)間更長(zhǎng)，使其不僅有STAPB 的效果，而且在鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間上有明顯優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而減少了圍術(shù)期阿片類(lèi)藥物的用量[17]。另外，QLB組氟比洛芬酯補(bǔ)救次數(shù)明顯減少，與鎮(zhèn)痛效果確切有關(guān)，不僅降低了患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率，還有利于術(shù)后早期下床活動(dòng)，加速了患者康復(fù)。雖然LC 術(shù)后疼痛程度較開(kāi)腹手術(shù)弱，但在腹部開(kāi)放性大手術(shù)中，QLB鎮(zhèn)痛效果仍需進(jìn)一步證實(shí)。QLB機(jī)制尚不明確，需要更多的基礎(chǔ)及臨床研究證明。

綜上所述，QLB 較STAPB 鎮(zhèn)痛效果明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可減少?lài)g(shù)期阿片類(lèi)藥物用量，減輕術(shù)后不良反應(yīng)，在LC術(shù)后鎮(zhèn)痛中更具優(yōu)勢(shì)。