不同類型鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔功能及嗅覺(jué)改變的研究

李鳳，王濤

（北京市大興區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，北京102600）

鼻竇炎是耳鼻喉科的常見(jiàn)疾病，為鼻竇部黏膜慢性炎癥所導(dǎo)致。鼻竇炎在我國(guó)成年人中平均患病率約為2.1%[1]，臨床癥狀主要表現(xiàn)為流涕、鼻塞、頭痛和嗅覺(jué)下降等，會(huì)導(dǎo)致鼻腔功能異常，且鼻竇處黏膜長(zhǎng)期受慢性炎癥的刺激，可引起增生和腫脹等病理改變，最終導(dǎo)致鼻息肉的形成[2]。其致病因素和免疫機(jī)制復(fù)雜，有多種內(nèi)外致病因素（變態(tài)反應(yīng)、病毒、細(xì)菌和真菌等）與鼻竇炎的發(fā)病相關(guān)，同時(shí)遺傳和解剖因素也可導(dǎo)致鼻竇炎的發(fā)生。臨床常用藥物和手術(shù)治療鼻竇炎，大部分患者能痊愈，但少部分患有鼻竇炎的患者伴有過(guò)敏性鼻炎和哮喘等變態(tài)反應(yīng)性疾病，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，加重患者痛苦，降低患者生活質(zhì)量[3]。部分患者需手術(shù)治療，傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)缺點(diǎn)多，如：打開(kāi)鼻腔剝離鼻黏膜的創(chuàng)傷較大，出血多，易發(fā)生并發(fā)癥等。近年來(lái)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)逐漸發(fā)展成熟，已廣泛應(yīng)用于鼻竇炎的治療中。鼻竇的病變?cè)诒莾?nèi)鏡下清晰可見(jiàn)，有助于病灶干凈切除和引流，還能避免對(duì)周圍正常組織和鼻腔功能的破壞，是一種微創(chuàng)、有效和安全的治療手段[4]。本研究通過(guò)鼻內(nèi)鏡下治療不同類型鼻竇炎，觀察其對(duì)鼻腔功能與嗅覺(jué)功能的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月－2020年6月收治的100 例鼻竇炎患者作為研究對(duì)象?；颊咴谛斜莾?nèi)鏡檢查時(shí)，均可見(jiàn)嗅裂黏膜腫脹，且出現(xiàn)半透明新生物，中鼻道可見(jiàn)膿性分泌物。根據(jù)病理檢查結(jié)果將患者分成兩組：變應(yīng)型組與感染型組[5]。感染型組（n=54）中，男28 例，女26 例，年齡16～70 歲，平均（40.63±12.58）歲，病程為3 個(gè)月～15年，鼻塞50 例，鼻涕倒流12 例，流膿涕8 例，嗅覺(jué)減退或者喪失25 例，頭痛16 例；變應(yīng)型組（n=46）中，男25 例，女21例，年齡15～72 歲，平均（39.99±13.12）歲，病程為4 個(gè)月～14年，鼻塞41 例，鼻涕倒流8 例，流膿涕6 例，嗅覺(jué)減退或喪失23 例，頭痛14 例。兩組患者年齡、性別和病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查和病理診斷為鼻竇炎者；②既往無(wú)鼻腔手術(shù)史；③無(wú)功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①真菌感染者；②鼻黏膜其他病變導(dǎo)致的纖毛結(jié)構(gòu)及功能障礙；③合并嚴(yán)重心臟病和肝腎功能障礙等基礎(chǔ)疾??；④不接受手術(shù)治療者；⑤不配合隨訪者。

1.2 手術(shù)方法

由同一位副主任醫(yī)師職稱以上的醫(yī)生完成鼻內(nèi)鏡手術(shù)。徹底清除病灶后，對(duì)有鼻中隔偏曲者同時(shí)給予矯正處理，為了保證鼻腔的通暢，術(shù)后鼻腔淤血和分泌物每2天清理一次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效術(shù)后2 個(gè)月評(píng)估兩組患者的療效。顯效：所有臨床癥狀完全緩解，竇口在鼻內(nèi)鏡下顯示完全開(kāi)放，竇腔黏膜出現(xiàn)上皮化改變，無(wú)膿性分泌物；有效：臨床癥狀明顯減輕，竇口在內(nèi)鏡下顯示開(kāi)放良好，竇腔黏膜愈合良好，肉芽組織形成，膿性分泌物少量；無(wú)效：臨床癥狀緩解不明顯，竇口在內(nèi)鏡下顯示為閉鎖、鼻腔粘連和息肉形成，伴有較多膿性分泌物[6]。

1.3.2 鼻反射記錄患者術(shù)前和術(shù)后2 個(gè)月鼻氣道阻力、鼻腔容積（nasal cavity volume，NCV）、鼻腔最小橫截面積（nasal minimal cross-sectional area，NMCA）和鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離（distance of minimal cross-sectional area from the nostril，DCAN）。

1.3.3 術(shù)后情況采用T＆T 標(biāo)準(zhǔn)試嗅法評(píng)估兩組患者嗅覺(jué)功能，用鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試20 量表中文版（sino-nasal outcome test-20 Chinese Version，SNOT-20 CV）評(píng)分評(píng)估患者生活質(zhì)量，Lund-Kennedy 鼻內(nèi)鏡評(píng)分評(píng)估患者鼻黏膜形態(tài)[7-8]。

1.3.4 術(shù)后病理術(shù)后2個(gè)月，兩組患者術(shù)腔上皮化后，取竇腔黏膜作為標(biāo)本，立即浸泡在濃度10%的福爾馬林中固定，予石蠟包埋處理，取切片厚度4 μm，經(jīng)HE染色處理后在顯微鏡下觀察，隨機(jī)觀察5個(gè)低倍視野。

1.4 隨訪

術(shù)后隨訪半年，收集患者手術(shù)部位的鼻黏膜，并行病理檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

感染型組術(shù)后總有效率為94.44%，明顯較變應(yīng)型組的76.09%高，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 例（%）Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups n（%）

2.2 兩組患者鼻腔功能比較

兩組患者術(shù)前鼻腔功能各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后的鼻氣道阻力較術(shù)前降低，DCAN較術(shù)前減小，感染型組明顯優(yōu)于變應(yīng)型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后兩組患者NMCA 和NCV 增大，感染型組明顯較變應(yīng)型組更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者鼻腔功能比較 （±s）Table 3 Comparison of nasal function between the two groups （±s）

表3 兩組患者鼻腔功能比較 （±s）Table 3 Comparison of nasal function between the two groups （±s）

組別感染型組（n=54）鼻氣道阻力/[cmH2O/（L·s）]術(shù)前2.71±0.28術(shù)后1.58±0.56 DCAN/cm術(shù)前1.81±0.43術(shù)后1.54±0.39 NMCA/cm2術(shù)前0.43±0.08術(shù)后0.57±0.07 NCV/cm3術(shù)前11.72±1.76術(shù)后17.79±3.12變應(yīng)型組（n=46）t值P值2.59±0.37 1.80 0.075 1.89±0.41 3.19 0.002 1.74±0.48 0.95 0.346 1.68±0.22 2.25 0.027 0.42±0.10 0.56 0.580 0.51±0.09 3.75 0.000 12.43±1.83 1.97 0.154 15.02±2.01 5.35 0.000

2.3 兩組患者SNOT-20 CV 評(píng)分和Lund-Kennedy評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前SNOT-20 CV評(píng)分和Lund-Kennedy評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后感染型組SNOT-20 CV評(píng)分和Lund-Kennedy評(píng)分明顯較變應(yīng)型組降低，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者SNOT-20 CV評(píng)分和Lund-Kennedy評(píng)分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of SNOT-20 CV score and Lund-Kennedy score between the two groups （points，±s）

表4 兩組患者SNOT-20 CV評(píng)分和Lund-Kennedy評(píng)分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of SNOT-20 CV score and Lund-Kennedy score between the two groups （points，±s）

組別感染型組（n=54）SNOT-20 CV評(píng)分術(shù)前21.35±3.06術(shù)后15.38±1.69 Lund-Kennedy評(píng)分術(shù)前4.88±0.64術(shù)后2.76±0.56變應(yīng)型組（n=46）t值P值20.91±2.83 0.74 0.450 17.68±2.01 6.22 0.000 4.59±0.84 1.96 0.053 3.48±0.73 5.58 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后鼻黏膜形態(tài)比較

感染型組術(shù)后鼻黏膜各種形態(tài)（纖毛缺乏、上皮細(xì)胞間隙增寬、上皮細(xì)胞指狀突起連接處疏松、杯狀細(xì)胞增多、纖毛排列紊亂、炎性細(xì)胞增多、間質(zhì)水腫和黏膜下腺體增生等）發(fā)生情況明顯較變應(yīng)型組減少，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后鼻黏膜形態(tài)比較 例Table 5 Comparison of postoperative nasal mucosa morphology between the two groups n

3 討論

鼻竇炎的誘發(fā)因素多，且機(jī)制十分復(fù)雜，常見(jiàn)的因素有：纖毛系統(tǒng)功能障礙，細(xì)菌感染和過(guò)敏等導(dǎo)致黏膜腫脹，鼻腔或鼻竇黏膜增生凸起形成鼻息肉，但并非是真性腫瘤。鼻竇炎引起的鼻腔功能障礙和嗅覺(jué)障礙是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，具有遷延性，治療困難，臨床治愈率不高。目前，藥物治療對(duì)部分患者有效，但并不理想。仍有一些患者因藥物治療療效欠佳，需要選擇手術(shù)治療[9]。由于鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)且安全有效，被廣大醫(yī)者所接受。鼻內(nèi)鏡可對(duì)鼻竇部的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行放大，視野清晰，操作靈活，能輕松經(jīng)過(guò)狹窄鼻道和鼻腔結(jié)構(gòu)，可在傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)法到達(dá)的位置進(jìn)行手術(shù)操作，徹底清除病灶，通暢引流，恢復(fù)通氣，加快鼻腔黏膜結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)[10]。但不同類型鼻竇炎的手術(shù)效果可能存在差異[11]。因此，探討不同類型鼻竇炎術(shù)后鼻腔功能、嗅覺(jué)改變及鼻竇黏膜形態(tài)的變化，有助于評(píng)估手術(shù)效果，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，提高手術(shù)療效和患者生活質(zhì)量。

慢性鼻竇炎鼻息肉形成后會(huì)堵塞鼻竇部，增加鼻氣道阻力，嚴(yán)重影響鼻腔功能。鼻氣道阻力檢查，可發(fā)現(xiàn)呼吸氣流的相對(duì)阻力和鼻通氣的功能狀態(tài)。本研究顯示，兩組患者術(shù)后治療效果較好，但感染型組術(shù)后總有效率明顯高于變應(yīng)型組（P<0.01）；感染型組術(shù)后鼻氣道阻力較變應(yīng)型組低，DCAN較變應(yīng)型組減小，NMCA 和NCV 較變應(yīng)型組增大，SNOT-20 CV 評(píng)分和Lund-Kennedy 評(píng)分較變應(yīng)型組低（P<0.05）。這提示：鼻內(nèi)鏡手術(shù)可解除鼻腔的機(jī)械性阻塞狀況，提高鼻竇部的引流及通氣功能，使嗅覺(jué)功能恢復(fù)良好，改善患者生活質(zhì)量，而感染型的功能恢復(fù)更佳。隨訪發(fā)現(xiàn)，變應(yīng)型組癥狀復(fù)發(fā)明顯。原因可能是：雖然鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除了病灶，阻塞被徹底解除，使引流更加通暢，但其變應(yīng)性因素尚未從根本上消除，引起鼻竇過(guò)敏反應(yīng)的因素始終存在，鼻腔和鼻竇黏膜的高反應(yīng)性狀態(tài)沒(méi)有改變，黏膜水腫導(dǎo)致滲出物增加，可引起竇口再次變窄，出現(xiàn)堵塞，使竇腔內(nèi)環(huán)境處于缺氧狀態(tài)，pH 值降低，微生物繁殖加快，出現(xiàn)感染，從而使病情多次復(fù)發(fā)，難以痊愈[12]。術(shù)后2個(gè)月病理檢查發(fā)現(xiàn)，感染型組術(shù)后的鼻黏膜各種形態(tài)（纖毛缺乏、上皮細(xì)胞間隙增寬、上皮細(xì)胞指狀突起連接處疏松、杯狀細(xì)胞增多、纖毛排列紊亂、炎性細(xì)胞增多、間質(zhì)水腫和黏膜下腺體增生等）發(fā)生情況較變應(yīng)型組少（P<0.05），說(shuō)明感染型組術(shù)后鼻黏膜形態(tài)改善得更好。分析原因可能是：由于變應(yīng)性因素的存在，使患者術(shù)腔黏膜水腫，免疫球蛋白E水平增高，嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，囊泡、息肉持續(xù)時(shí)間及術(shù)腔上皮化時(shí)間延長(zhǎng)，這些因素與術(shù)后復(fù)發(fā)有密切聯(lián)系[13-14]。因此，變應(yīng)性因素影響術(shù)后術(shù)腔的修復(fù)。由此可知，在慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者的發(fā)病及復(fù)發(fā)中，不可忽視變應(yīng)性因素的作用，加強(qiáng)術(shù)后抗變態(tài)反應(yīng)治療，可提高手術(shù)療效，降低復(fù)發(fā)率，提高治愈率[15-16]。

綜上所述，感染型和變應(yīng)型的鼻竇炎通過(guò)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后均可獲得較好的療效，且感染型術(shù)后鼻腔功能和嗅覺(jué)恢復(fù)均優(yōu)于變應(yīng)型，提高了患者的生活質(zhì)量，但同時(shí)應(yīng)注意控制變應(yīng)性因素的作用。