后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病的短期臨床療效*

范有福，王想福，葉丙霖，孫鳳歧

（甘肅省中醫(yī)院脊柱微創(chuàng)骨科，甘肅蘭州730050）

研究[1]報(bào)道， 神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）占頸椎病發(fā)病率的70%左右，大多數(shù)患者通過(guò)保守治療可得到緩解，少部分需采取手術(shù)干預(yù)。目前，頸前路椎間盤(pán)切除植骨融合術(shù) （anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是治療CSR 的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但術(shù)后椎間高度丟失，頸椎活動(dòng)度減小，相鄰節(jié)段退變，在臨床運(yùn)用上仍有一定限制[3-5]。近年來(lái)，脊柱外科手術(shù)逐漸趨于精準(zhǔn)化和微創(chuàng)化[6]。頸椎后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤(pán)髓核切除術(shù)（posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD）具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，能達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相似的減壓效果，臨床療效確定，已廣泛應(yīng)用于臨床[7]。本研究采用PPECD治療單節(jié)段CSR，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月－2019年12月甘肅省中醫(yī)院18 例采用PPECD 治療的單節(jié)段CSR 患者的臨床資料。其中，病變節(jié)段C4/53 例，C5/67 例，C6/78 例。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)和（或）Spurling征陽(yáng)性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：①有典型的單側(cè)單節(jié)段神經(jīng)根性癥狀和/或根性損害表現(xiàn)，影像學(xué)示單節(jié)段椎間盤(pán)突出和（或）椎間孔狹窄；②CSR的癥狀和體征與影像學(xué)結(jié)果一致；③保守治療3個(gè)月以上療效不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓型頸椎??；②軸性疼痛沿頸后、斜方肌和肩胛區(qū)分布，不伴有上肢放射痛者；③有開(kāi)放后頸椎手術(shù)史者；④并發(fā)頸椎管狹窄，后縱韌帶骨化或椎間盤(pán)鈣化嚴(yán)重者；⑤頸椎動(dòng)力位X線示頸椎不穩(wěn)者。

1.3 手術(shù)操作

所有手術(shù)均由同一醫(yī)師操作完成?；颊呷「┡P位，略呈頭高腳底位，利于硬膜外靜脈回流，減少術(shù)野出血。調(diào)整頭架固定頭部。C型臂下透視定位責(zé)任間隙，體表標(biāo)記責(zé)任間隙及“V”點(diǎn)。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪單。標(biāo)記點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，向責(zé)任間隙關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穿刺，浸潤(rùn)麻醉。1.5 mm克氏針靠近“V”點(diǎn)關(guān)節(jié)突行關(guān)節(jié)穿刺，錨定于“V”點(diǎn)外側(cè)側(cè)塊，透視確認(rèn)責(zé)任間隙。穿刺點(diǎn)切開(kāi)皮膚約7.0 mm，沿克氏針旋入軟組織擴(kuò)展套管及工作通道。再次透視確認(rèn)通道位置，置入內(nèi)鏡，鏡下清理軟組織，顯露“V 點(diǎn)”（責(zé)任椎板間隙交接處），鏡下用磨鉆磨除椎板上下緣，擴(kuò)大“V”點(diǎn)處椎板窗，充分顯露硬膜囊及神經(jīng)根，探查神經(jīng)根，經(jīng)神經(jīng)根腋部、肩部探查，一般可見(jiàn)游離髓核，用髓核鉗摘除髓核，反復(fù)探查無(wú)殘留髓核后，結(jié)束手術(shù)。如合并神經(jīng)根管狹窄，可繼續(xù)向外側(cè)磨除側(cè)塊部分，減壓神經(jīng)根管。皮內(nèi)縫合，無(wú)菌敷料粘貼。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后傷口縫合，將取出的髓核組織送檢，應(yīng)用常規(guī)藥物對(duì)癥治療，臥床休息，術(shù)后1 d佩戴頸托制動(dòng)，并行功能鍛煉，術(shù)后1 周左右出院，頸托制動(dòng)3或4周。

1.5 隨訪及療效評(píng)估

術(shù)后隨訪時(shí)間13～24個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI和定期電話隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)，采用數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）評(píng)估疼痛改善程度，采用頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）和日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分表評(píng)估功能恢復(fù)情況，末次隨訪時(shí)，采用改良MacNab分級(jí)評(píng)定臨床療效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M （P25，P75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

18例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中無(wú)脊髓、神經(jīng)或血管損傷，無(wú)硬腦膜撕裂或其他并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間60～90 min，平均（76.1±7.8）min，術(shù)中出血量10～22 mL，平均（16.2±3.5）mL，術(shù)后住院時(shí)間4～10 d，平均（6.8±1.4）d，術(shù)后隨訪13～24個(gè)月，平均18.4個(gè)月。

2.2 頸椎生理結(jié)構(gòu)變化

患者術(shù)后頸椎曲度較術(shù)前明顯增大（P<0.01），術(shù)后病變節(jié)段椎間高度較術(shù)前降低（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后頸椎曲度與病變節(jié)段椎間高度比較Table 1 Comparison of cervical spine curvature and intervertebral height changes of the diseased segment before and after operation

2.3 頸椎疼痛和功能評(píng)價(jià)

術(shù)后NRS 和NDI 較術(shù)前明顯降低（P<0.05），JOA較術(shù)前明顯升高（P<0.05）。見(jiàn)表2。末次隨訪，MRI 顯示無(wú)復(fù)發(fā)，改良MacNab 分級(jí)評(píng)定：優(yōu)10 例，良6例，可2例，優(yōu)良率為88.9%。

表2 各時(shí)點(diǎn)NRS、NDI和JOA評(píng)分比較 分Table 2 Comparison of NRS，NDI and JOA at each time point points

2.4 典型病例

患者女，47 歲，確診CSR（C6/7），術(shù)前CT 和MRI示C6/7椎間盤(pán)左后突出（附圖A和B），術(shù)中用克氏針錨定技術(shù)確定責(zé)任節(jié)段（附圖C），并建立工作通道（附圖D），經(jīng)神經(jīng)根腋部摘除游離髓核（附圖E）和減壓后的神經(jīng)根（附圖F），術(shù)后復(fù)查CT 和MRI，示C6/7節(jié)段突出摘除髓核徹底，神經(jīng)根減壓理想（附圖G和H）。

附圖 典型病例Attached fig.A typical case

3 討論

3.1 PPECD治療單節(jié)段CSR的臨床效果和優(yōu)勢(shì)

近年來(lái)，頸后路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)發(fā)展成一種安全、有效的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)[9]。RUETTEN等[10]通過(guò)前瞻性研究論證了PPECD 治療CSR 的可行性，復(fù)發(fā)率僅為3.4%，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，不僅達(dá)到了與開(kāi)放手術(shù)相似的減壓效果，手術(shù)創(chuàng)傷還小，術(shù)后恢復(fù)快?；诖?，RUETTEN 等[11]次年應(yīng)用常規(guī)顯微外科前路減壓融合術(shù)治療CSR患者，術(shù)后均隨訪2年以上，發(fā)現(xiàn)兩組患者末次隨訪療效相似，但PPECD 具有創(chuàng)傷小、出血少和恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。LEE等[12]研究發(fā)現(xiàn)，盡管PPECD 術(shù)后影像學(xué)示頸椎椎間高度降低，活動(dòng)度減小，但長(zhǎng)期隨訪證明并未影響患者預(yù)后。YANG等[13]報(bào)道，前后不同入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤(pán)切除術(shù)差異并不明顯，考慮到椎管減壓充分和并發(fā)癥少等因素，可以將PPECD 作為傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)的有效補(bǔ)充。

筆者認(rèn)為，PPECD 適用于單節(jié)段單側(cè)軟性突出和神經(jīng)根管狹窄，主要是針對(duì)CSR患者，當(dāng)滿足此類(lèi)手術(shù)指征時(shí)，PPECD 可作為常規(guī)開(kāi)放手術(shù)的替代術(shù)式。

3.2 PPECD與傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式的比較

PPECD 主要有以下優(yōu)勢(shì)：①局麻下即可手術(shù)，術(shù)中患者保持清醒，可實(shí)時(shí)與醫(yī)生溝通，有助于及時(shí)避免神經(jīng)根、脊髓損傷或類(lèi)脊髓高壓綜合征等并發(fā)癥；②對(duì)頸后肌群損傷小，不破壞關(guān)節(jié)突關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，不過(guò)多抓取椎間隙正常髓核組織，可預(yù)防術(shù)后頸椎失穩(wěn)；③不存在內(nèi)植物的相關(guān)并發(fā)癥；④全脊柱內(nèi)鏡下以水為介質(zhì)，視野清晰，鏡下組織放大，且能達(dá)到徹底減壓的效果；⑤術(shù)后住院時(shí)間短，恢復(fù)快，經(jīng)濟(jì)成本低。但PPECD 也存在出血、神經(jīng)損傷、硬膜囊撕裂等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且適應(yīng)證有限，對(duì)于中央型突出、合并頸椎管狹窄或伴有韌帶鈣化等，減壓不徹底。

3.3 術(shù)中操作要點(diǎn)與并發(fā)癥預(yù)防

本研究中，PPECD 治療單節(jié)段CSR 患者的關(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)充分減壓。通過(guò)內(nèi)鏡下椎板開(kāi)孔，以顯露神經(jīng)根，去除壓迫神經(jīng)的髓核。因此，椎板開(kāi)孔對(duì)PPECD來(lái)說(shuō)具有一定的挑戰(zhàn)性。KIM等[14]建議以上下椎板鄰近關(guān)節(jié)突的交界處“V”點(diǎn)作為解剖標(biāo)志，清除V點(diǎn)周?chē)能浗M織后，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下用工作套管逐層擴(kuò)張。本研究所有患者鉆孔開(kāi)始于V點(diǎn)交接處，鉆孔半徑通常為3.0～4.0 mm，手術(shù)過(guò)程中使用探針檢查椎弓內(nèi)側(cè)邊緣，以防止小關(guān)節(jié)過(guò)度切除引起不穩(wěn)定。也有研究[15]認(rèn)為，術(shù)中至少保留50%的小關(guān)節(jié)，可有效避免術(shù)后頸椎節(jié)段不穩(wěn)。KIM等[14]對(duì)32例采用PPECD 的患者進(jìn)行了為期25 個(gè)月的隨訪，術(shù)后測(cè)量頸椎曲度、Cobb 角和椎間高度的變化，結(jié)果表明：PPECD 術(shù)中保留50%以上的小關(guān)節(jié)，術(shù)后不會(huì)導(dǎo)致頸椎曲度過(guò)多退變。在開(kāi)孔、摘取髓核等操作過(guò)程中，如操作不當(dāng)，會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的并發(fā)癥，常見(jiàn)的有：神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂腦脊液漏、脊髓損傷和類(lèi)脊髓高壓綜合征等。筆者認(rèn)為，在PPECD 中應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①磨鉆擴(kuò)大椎板窗磨至內(nèi)層皮質(zhì)時(shí)，避免磨透內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，殘余皮質(zhì)可用咬骨鉗咬除，避免磨鉆直接磨穿椎板以損傷神經(jīng)根，顯露神經(jīng)根后，探查髓核時(shí)避免過(guò)度地推擠、牽拉脊髓和神經(jīng)根，以防損傷；②如果存在粘連，需仔細(xì)辨認(rèn)組織，分離黃韌帶和粘連硬膜囊時(shí)，為避免過(guò)度剝離，可保留粘連組織，防止硬脊膜撕裂；顯露過(guò)程中保持視野清晰，避免出血影響組織結(jié)構(gòu)的視野，在摘取硬膜腹側(cè)髓核時(shí)，要觀察髓核鉗遠(yuǎn)端，避免將硬膜一起抓取；③如果髓核偏中央，在建立通道時(shí)盡量偏外側(cè)，以保證通道傾斜，不要在脊髓推擠情況下摘除髓核；④不要為了追求清晰的視野而過(guò)度增大水壓，還要預(yù)防類(lèi)脊髓高壓綜合征，術(shù)中時(shí)刻關(guān)注患者的平均動(dòng)脈壓，可適當(dāng)降低；因?yàn)槭蔷植柯樽?，術(shù)中盡量減少對(duì)神經(jīng)根的牽拉，以減輕疼痛，避免疼痛導(dǎo)致血壓升高而出血；⑤避免椎間孔外側(cè)過(guò)度切除，過(guò)度切除可能損害椎動(dòng)脈周?chē)撵o脈叢或椎動(dòng)脈，導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)。本研究隨訪周期為1年以上，暫未發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，遠(yuǎn)期結(jié)果尚不清楚。

3.4 本研究的局限性

盡管研究報(bào)道PPECD 是治療單節(jié)段CSR 安全有效的方法，但前期的研究都是小樣本研究，且沒(méi)有術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪。本研究設(shè)計(jì)也存在一些不足之處：未納入對(duì)照組，隨訪指標(biāo)僅包括NRS、NDI和JOA評(píng)分，未能進(jìn)一步探討與疼痛相關(guān)的客觀指標(biāo)。后期需要更大樣本量和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪以進(jìn)一步佐證臨床療效。