徐偉光,鐘德泉,趙展
(廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,廣東廣州510080)
腦出血是高血壓病的常見并發(fā)癥,病情兇險(xiǎn),致殘致死率高,對(duì)有外科手術(shù)指征的患者行手術(shù)干預(yù),能有效降低致死致殘率,促進(jìn)患者恢復(fù)[1]。根據(jù)患者的出血量、部位及全身情況,可選擇的手術(shù)方式有多種。目前,微創(chuàng)手術(shù)方法越來(lái)越多地應(yīng)用到腦出血的治療中。通常采用較小的切口,較小的骨孔或骨窗,引流血腫或直接清除血腫。本科近年來(lái)使用腦CT 三維定位貼(專利號(hào):ZL201921 076009.6)定位,采用小骨窗開顱神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血。現(xiàn)報(bào)道如下:
選取本院2017年2月-2020年2月收治的高血壓腦出血患者45 例,按定位方法分為徒手定位組(n=24)和定位貼組(n=21)。其中,男26 例,女19例,年齡37~81歲。CT提示:血腫位于基底節(jié)區(qū)30 例,額顳交界區(qū)7 例,枕葉5 例,頂葉3 例。從發(fā)病到進(jìn)行手術(shù),間隔時(shí)間6~12 h 40 例,12~24 h 4 例,大于24 h 1 例。兩組患者年齡、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血腫量、格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma score,GCS)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病后48 h 內(nèi)入住本科;②經(jīng)CT 證實(shí)腦出血量在30~60 mL 的首發(fā)幕上高血壓腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在凝血障礙;②出血破入腦室,形成鑄型與梗阻性腦積水;③其他臟器存在嚴(yán)重疾病者;④有腦疝發(fā)生者。
表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups
在帶有標(biāo)尺線的有孔3M 貼膜上,應(yīng)用不透X 光的材料形成二縱二橫的標(biāo)記帶。見圖1。
圖1 腦CT三維定位貼Fig.1 Three-dimensional localization patch of brain CT
1.3.1 定位貼組術(shù)前剃光頭發(fā),標(biāo)記中線,根據(jù)血腫的大致位置,將定位貼貼于血腫側(cè)頭皮上,標(biāo)記帶垂直于地面,大致使血腫位于定位貼范圍內(nèi)(圖2)。經(jīng)CT 掃描后,根據(jù)CT 三維圖像血腫邊界與標(biāo)記帶的距離(圖3),標(biāo)記出血腫在頭皮的立體投影范圍,以手術(shù)操作距離最短,同時(shí)避開功能區(qū)為原則,設(shè)計(jì)手術(shù)切口線,在定位貼上描記,撕去定位貼,在頭皮上留下一條手術(shù)切口虛線,用畫線筆描為較為明顯的實(shí)線。消毒,鋪單,按照術(shù)前設(shè)計(jì)的切口,切開頭皮全層,暴露顱骨,用磨鉆及銑刀做直徑2.0~2.5 cm的圓形骨瓣,電灼硬腦膜后十字切開,在無(wú)血管處用穿刺針穿刺血腫,穿刺成功后,緩慢抽吸液態(tài)血腫,待血腫不能抽出后,拔除穿刺針,沿穿刺點(diǎn)置入套筒,在STORZ 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫,血腫與腦組織粘連時(shí),不必強(qiáng)行剝離,以免引起新的出血。血腫基本清除后,在血腫腔內(nèi)置入引流管,原位回納骨瓣并固定。術(shù)后復(fù)查頭顱CT,了解血腫清除情況,血腫殘留較多的術(shù)后注入尿激酶引流血腫。頭顱CT顯示血腫清除在90%以上者,拔除引流管。
圖2 定位貼使用方法Fig.2 Application method of localization patch
圖3 定位貼在CT掃描后的成像情況Fig.3 Imaging of the localization patch after CT scan
1.3.2 徒手定位組根據(jù)CT 影像,在頭皮上估算血腫位置,選擇手術(shù)切口和入路,術(shù)中根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn),在神經(jīng)內(nèi)鏡下尋找血腫并清除,血腫腔留置引流管。術(shù)后復(fù)查頭顱CT 了解血腫清除情況,必要時(shí)在血腫腔內(nèi)注入尿激酶引流殘留血腫。頭顱CT 顯示血腫清除在90%以上者,拔除引流管。
觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和血腫清除率。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評(píng)價(jià)患者治療前后神經(jīng)功能缺損情況,并對(duì)比兩組患者術(shù)后1 個(gè)月神經(jīng)功能改善情況。
選用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例表示,行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
定位貼組手術(shù)時(shí)間短于徒手定位組,術(shù)中出血量少于徒手定位組,血腫清除率高于徒手定位組,組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups (±s)
表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups (±s)
組別定位貼組(n=21)手術(shù)時(shí)間/h 1.7±0.5血腫清除率/%95.1±5.8術(shù)中出血量/mL 66.3±6.8徒手定位組(n=24)t值P值2.5±0.6 4.82 0.001 75.2±6.5 5.27 0.001 83.1±8.4 7.30 0.001
兩組患者術(shù)前NIHSS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分均較術(shù)前好轉(zhuǎn),定位貼組神經(jīng)功能缺損改善較徒手定位組更明顯,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者NIHSS評(píng)分比較 (分,±s)Table 3 Comparison of NIHSS between the two groups (points,±s)
表3 兩組患者NIHSS評(píng)分比較 (分,±s)Table 3 Comparison of NIHSS between the two groups (points,±s)
注:?與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)
組別定位貼組(n=21)術(shù)前34.5±4.1術(shù)后1個(gè)月14.1±3.8?徒手定位組(n=24)t值P值17.2±4.5?2.48 0.017 35.7±3.6 1.05 0.289
患者男,54 歲,因突發(fā)右側(cè)肢無(wú)力伴言語(yǔ)含糊半天入院,術(shù)前使用定位貼定位血腫,小骨窗神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫。術(shù)前術(shù)后對(duì)比見圖4。
圖4 腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)前后對(duì)比Fig.4 Comparison before and after neuroendoscopic surgery for intracerebral hemorrhage
腦出血發(fā)生后,血液迅速聚集在腦實(shí)質(zhì)內(nèi),形成血腫,出血量大者易使顱內(nèi)壓升高,誘發(fā)腦疝,危及生命。血凝塊溶解后,釋放的炎性因子和血紅蛋白降解產(chǎn)物會(huì)引起繼發(fā)性腦損害。因此,早期清除血腫,解除腦內(nèi)占位效應(yīng),以及避免血腫引起的繼發(fā)性腦損害,是治療腦出血的關(guān)鍵。清除血腫的手術(shù)方式,需要結(jié)合各個(gè)單位實(shí)際情況來(lái)決定,包括:硬件設(shè)備、手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)以及其所掌握的手術(shù)技能等。
骨瓣開顱血腫清除是早期腦出血手術(shù)常用的方法,優(yōu)點(diǎn)是:可在直視下進(jìn)行,清除血腫徹底,減壓充分,再加上顯微鏡的應(yīng)用,使止血更加徹底,適用于大量腦出血的患者[2];缺點(diǎn)是:手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng),出血多,創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)慢,并發(fā)癥多。微創(chuàng)鉆孔血腫引流省時(shí),操作簡(jiǎn)單,對(duì)腦組織損傷小,已成為不少神經(jīng)外科醫(yī)生的選擇,是高齡和器官功能障礙等不能耐受全身麻醉手術(shù)患者的優(yōu)先選擇[3-4]。但術(shù)中不能止血,是該方法最大的隱患。另外,該方法術(shù)中血腫清除率低,術(shù)后用尿激酶溶解血腫可能導(dǎo)致再出血。近年來(lái),神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)發(fā)展較快,其具有良好的照明功能,可彌補(bǔ)顯微鏡的觀察死角,較顯微鏡更有優(yōu)勢(shì)[5],但因操作通道限制,位置改變有限,易誤判病灶或誤操作,對(duì)醫(yī)生的操作技術(shù)及設(shè)備要求較高[6]。本研究選擇的是血腫量在30~60 mL,沒有發(fā)生腦疝的病例,因出血量相對(duì)較大,采用小骨窗開顱神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù),不但手術(shù)創(chuàng)傷小,還繼承了傳統(tǒng)開顱手術(shù)血腫清除徹底的優(yōu)點(diǎn)[7]。
術(shù)前對(duì)血腫進(jìn)行精準(zhǔn)定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。常用的定位方法有:①根據(jù)CT 結(jié)果徒手定位(依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn),定位不精確);②體表金屬標(biāo)記法:需多次CT 掃描才能定位準(zhǔn)確;③立體定向技術(shù):需要安裝頭部框架,操作繁瑣,術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng);④方體定位法:需使用專用的直角尺;⑤體表定位貼法:掃描平面必須嚴(yán)格平行于OM線,常因掃描平面不準(zhǔn)確產(chǎn)生誤差;⑥其他:術(shù)中超聲、神經(jīng)導(dǎo)航以及3D 打印導(dǎo)航技術(shù)等[8-10],均可應(yīng)用在腦出血手術(shù)的治療中,但導(dǎo)航設(shè)備價(jià)格昂貴,目前難以在臨床推廣應(yīng)用。近年來(lái),本科使用的腦三維CT 定位貼定位法,對(duì)CT掃描無(wú)嚴(yán)格要求,血腫所在的每個(gè)三維CT 層面上都顯示有標(biāo)記點(diǎn),能準(zhǔn)確標(biāo)定血腫位置及其體表投影,具有如下優(yōu)點(diǎn):①定位精確:可三維立體定位,為術(shù)中穿刺血腫提供方向;②定位方法簡(jiǎn)單,對(duì)CT掃描頭位要求不高;③成本低廉,適合在基層醫(yī)院推廣。
綜上所述,采用腦三維CT 定位貼來(lái)進(jìn)行術(shù)前血腫定位,無(wú)需采用立體定向設(shè)備與導(dǎo)航系統(tǒng),是一種簡(jiǎn)單易學(xué)、精準(zhǔn)可靠的定位方法,在此基礎(chǔ)上,結(jié)合小骨窗開顱神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù),可快速地清除腦內(nèi)血腫并徹底止血,具有快速高效和微創(chuàng)的特點(diǎn)。使用腦三維CT 定位貼,可以縮短手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)效率,減少治療費(fèi)用,促進(jìn)患者早期康復(fù)。