以腰腿痛為主要表現(xiàn)的PHPT病人8例臨床分析

曹振魯　殷楚強(qiáng)　王志超　劉宸境　張修塨　王亭

[摘要]目的探討以腰腿痛首診的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）病人的臨床特征，提高臨床醫(yī)生對該病認(rèn)識，減少其誤診誤治。方法分析以腰腿痛就診的8例PHPT病人的臨床表現(xiàn)及診療過程。結(jié)果8例病人主要癥狀為腰背部或下肢疼痛;4例病人表現(xiàn)為腰痛伴肢體乏力，3例病人表現(xiàn)為腰痛伴下肢疼痛，1例病人表現(xiàn)為腰背部疼痛合并下肢疼痛。初診誤診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折3例，腰椎間盤突出癥3例，腰椎椎管狹窄癥2例。結(jié)論P(yáng)HPT可以腰腿痛為首發(fā)表現(xiàn)就診于脊柱外科，診斷椎體骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥應(yīng)警惕PHPT的存在。

[關(guān)鍵詞]甲狀旁腺功能亢進(jìn)，原發(fā)性;腰腿痛;診斷，鑒別;誤診

[中圖分類號]R582.1[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B[文章編號]2096-5532（2022）02-0302-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.077[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版]https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.r.20220416.2315.002.html;2022-04-2007：30：59

PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM WITH WAIST AND LEG PAIN AS THE MAIN MANIFESTATION： A CLINICAL ANALYSIS OF EIGHT CASES? ?CAO Zhenlu， YIN Chuqiang， WANG Zhichao， LIU Chenjing， ZHANG Xiugong， WANG Ting （Department Spine， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical features of patients with primary hyperparathyroidism （PHPT） with waist and leg pain at initial diagnosis， to improve the awareness of this disease among clinicians， and to reduce misdiagnosis and mistreatment. MethodsEight patients with PHPT who attended the hospital due to waist and leg pain were analyzed in terms of clinical manifestation and diagnosis. ResultsAll eight patients had the main symptom of pain in lower back or lower limbs， among whom four had waist pain and limb weakness， three had waist pain and pain in lower limbs， and one had lower back pain and pain in lower limbs. As for misdiagnosis at initial diagnosis， three patients were misdiagnosed as primary osteoporotic vertebral compression fractures， three were misdiagnosed as lumbar disc herniation， and two were misdiagnosed as lumbar spinal stenosis. ConclusionPatients with PHPT may attend department of spinal surgery due to the initial manifestation of waist and leg pain， and the presence of PHPT should be considered for the diagnosis of vertebral fracture， lumbar disc herniation， and lumbar spinal stenosis.

[KEY WORDS]hyperparathyroidism， primary; lumbago leg pain; diagnosis， differential;? diagnostic errors

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）較少見，其臨床表現(xiàn)不典型，臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足，極易誤診漏診。既往文獻(xiàn)報(bào)道該病的誤診率高于50%，未及時(shí)診斷會(huì)給病人造成不必要的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至威脅病人生命。2015年1月—2020年1月，青島大學(xué)附屬醫(yī)院診治8例以腰腿痛為主要表現(xiàn)的PHPT病人，本文對其臨床資料報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

以腰腿痛為主要表現(xiàn)的PHPT病人8例， 男3例，女5例;年齡35～77歲。PHPT診斷參考《原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)診療指南》標(biāo)準(zhǔn)[1]，并且病人臨床資料齊全。8例病人主要癥狀有腰背部疼痛、下肢疼痛、肢體無力行走困難，這些癥狀單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)。其中4例出現(xiàn)腰痛伴肢體乏力及活動(dòng)受限，3例出現(xiàn)腰痛伴下肢疼痛，1例出現(xiàn)腰背部疼痛合并下肢疼痛及肢體無力行走困難。2例病人病程中出現(xiàn)全身骨痛、乏力、倦怠、淡漠、厭食等表現(xiàn)。陽性體征主要包括感覺異常、肌力減退、反射減弱或消失，其中2例病人出現(xiàn)下肢感覺減退，5例肌力減退，3例膝踝反射減弱或消失。見表1。

1.2實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

本文8例PHPT病人治療前血鈣、甲狀旁腺素（PTH）均升高，5例病人血磷低于參考值。7例病人行甲狀腺超聲檢查，陽性6例，陽性者占85.6%;6例行甲狀旁腺融合顯像，陽性6例，陽性者占100%;4例行骨密度檢查，全部達(dá)到骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)（T值≤-2.5），T值分別為-2.6、-3.3、-4.1、-5.3;1例Z 值降至-2.3，另外3例均低于-2.0。 8例病人均行脊柱MR或者CT檢查，均發(fā)現(xiàn)影像學(xué)異常，5例表現(xiàn)為腰椎椎管狹窄或腰椎間盤突出（圖1A、B）。2例考慮椎體骨折病人均行胸腰椎MRI檢查，1例提示多發(fā)椎體骨折（圖1C、D），1例為單發(fā)椎體骨折。見表1。

1.3診療過程及預(yù)后

初診時(shí)誤診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折3例，腰椎間盤突出癥3例，腰椎椎管狹窄癥2例。3例因高鈣血癥引起醫(yī)生注意，2例因脊柱微創(chuàng)手術(shù)（經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)）后反復(fù)發(fā)生椎體骨折并出現(xiàn)全身乏力癥狀引起注意，2例因脊柱手術(shù)（腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)）干預(yù)后腰腿痛、下肢乏力癥狀不緩解被發(fā)現(xiàn)，1例因并發(fā)腎結(jié)石被診斷。本組8例病人中有7例行手術(shù)治療切除甲狀旁腺病灶，1例行病灶穿刺術(shù)活檢;術(shù)后病理檢查證實(shí)5例為甲狀旁腺腺瘤，1例為甲狀旁腺增生，2例為甲狀旁腺癌。隨訪10個(gè)月～4年，術(shù)后病人PTH及血清鈣水平均恢復(fù)正常，未行甲狀旁腺手術(shù)的1例病人出現(xiàn)腎衰竭表現(xiàn)，1例甲狀旁腺癌病人于術(shù)后第2年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，其余病人腰腿痛、骨痛等臨床癥狀均明顯減輕。

2討論

2.1PHPT疾病概述

PHPT系甲狀旁腺組織原發(fā)病變導(dǎo)致的一組臨床癥候群[1]。該病表現(xiàn)不典型，病人多出現(xiàn)骨骼、腎臟損害的臨床表現(xiàn)，在我國PHPT病人臨床表現(xiàn)以骨骼損害多見，表現(xiàn)為全身骨痛、背痛、關(guān)節(jié)痛，以及骨密度減低[2]。絕經(jīng)后婦女最常見的表現(xiàn)是出現(xiàn)高鈣血癥和PTH水平升高。PHPT病理以單個(gè)甲狀旁腺腺瘤最常見（80%～90%），少數(shù)為甲狀旁腺增生或甲狀旁腺癌[3]。PHPT并不像以前認(rèn)為的那樣罕見，其發(fā)病率有被嚴(yán)重低估的可能。在美國，目前PHPT是僅次于糖尿病和甲狀腺疾病的第三大常見內(nèi)分泌疾病，男女患病率之比約為1∶3，分別為8.5/10 000和23/10 000。PHPT可發(fā)生于任何年齡，絕經(jīng)后女性較多見。人口學(xué)研究表明，PHPT的發(fā)生率以非裔美國人群最高，其次是白人、亞洲人和西班牙人[4]。PHPT的病因目前仍不明確，可能與原癌基因的活化與抑癌基因的失活，以及頸部照射史及鋰劑的使用有關(guān)[5-6]。在中國，由于該病少見且臨床表現(xiàn)不典型極易誤診，國內(nèi)相關(guān)研究顯示其誤診率約為70%[7]。有癥狀的PHPT可能是不常規(guī)進(jìn)行生化篩查試驗(yàn)的國家中最顯著的疾病形式[5]。近年來，隨著常規(guī)生化篩查和頸部超聲的應(yīng)用，我國無癥狀PHPT病人占比不斷增加，應(yīng)引起重視[8]。

2.2PHPT診斷及與相關(guān)疾病鑒別

高PTH血癥（血PTH高出正常值2倍）[9]、超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺增大是PHPT診斷的重要依據(jù)，高鈣血癥、低磷血癥是重要參考依據(jù)[1]。本研究中7例病人血PTH水平高出正常參考值2倍。單純原發(fā)性骨質(zhì)疏松的病人，血鈣一般正?；蚱停渍?，血PTH正常。而單純腰椎間盤突出癥或腰椎椎管狹窄癥的病人，上述生化指標(biāo)多為正常。

PHPT病人常因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體骨折，應(yīng)與原發(fā)性骨質(zhì)疏松椎體骨折進(jìn)行鑒別。本研究中有3例病人因未及時(shí)診斷PHPT，多次發(fā)生椎體骨折。骨密度T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)[10]。 本文4例行骨密度檢查的病人均達(dá)到骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，由PHPT導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。單純原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥于絕經(jīng)后女性中多見，如無并發(fā)癥，病人通常不出現(xiàn)癥狀;而由PHPT導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥病人可出現(xiàn)全身骨痛、腰腿痛、關(guān)節(jié)疼痛和無力等，部分病人還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如焦慮、抑郁、記憶力減退、煩躁不安、注意力不集中和睡眠障礙等。本文2例病人病程中出現(xiàn)了倦怠、淡漠、厭食等神經(jīng)精神癥狀。影像學(xué)方面，PHPT導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥病人骨膜下骨吸收為出現(xiàn)最早和特異性最高的X線征象[11-12];若病人病程較長，除表現(xiàn)為普遍骨質(zhì)疏松癥，還可表現(xiàn)為局限性骨破壞吸收伴骨性纖維組織增生、囊腫形成（因囊腫內(nèi)含有棕色液體被稱為棕色瘤），最常累及面部骨骼、鎖骨、肋骨、骨盆和股骨，脊柱受累不常見 [13]。骨密度測定Z值對發(fā)現(xiàn)PHPT也有一定的意義，Z值負(fù)值越小則PHPT導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的可能性越大，當(dāng)Z值<-2.0時(shí)，這種意義更加明顯 [14]。本文4例行骨密度檢查的病人中，1例Z 值降為-2.3。另外，由PHPT導(dǎo)致的椎體骨折常累及多個(gè)椎體，程度較嚴(yán)重 [15]。本文3例骨質(zhì)疏松椎體骨折病人中，2例因未及時(shí)診斷PHPT而發(fā)生嚴(yán)重的多發(fā)椎體壓縮性骨折。

PHPT骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)有全身骨痛、腰背痛、下肢疼痛等癥狀，易與腰椎椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥混淆。腰椎椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥多根據(jù)病人癥狀、體征，結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。臨床工作中部分醫(yī)生不注重病人的癥狀及查體，過多關(guān)注影像學(xué)檢查資料，導(dǎo)致疾病的誤診。腰椎間盤突出癥導(dǎo)致的疼痛多沿單側(cè)下肢神經(jīng)分布區(qū)域發(fā)生，與受累神經(jīng)根有密切的對應(yīng)關(guān)系 [16];而PHPT導(dǎo)致的疼痛與神經(jīng)分布區(qū)域無明確對應(yīng)關(guān)系。腰椎間盤突出癥病人后期出現(xiàn)的肌無力以及反射減弱也與神經(jīng)支配有關(guān)，而PHPT病人則多出現(xiàn)近端肌肉肌力減弱，并且部分病人出現(xiàn)反射亢進(jìn) [2]。然而，當(dāng)病人因PHPT導(dǎo)致腰腿痛或肢體無力而同時(shí)伴有腰椎間盤突出或者腰椎管狹窄時(shí)，則易誤診。需要強(qiáng)調(diào)的是，腰椎間盤突出和腰椎椎管狹窄僅是一種影像學(xué)表現(xiàn)，只有伴隨相應(yīng)臨床表現(xiàn)才能診斷為腰椎間盤突出癥或者腰椎椎管狹窄癥 [17]。

2.3需警惕PHPT的發(fā)生

文獻(xiàn)報(bào)道有15%～40% 的 PHPT 病人可發(fā)生泌尿系結(jié)石[1，18]。本研究中3例病人出現(xiàn)泌尿系結(jié)石。若病人目前存在或既往出現(xiàn)泌尿系結(jié)石，則PHPT的可能性更大。此外，以下病人應(yīng)注意排查PHPT：①骨質(zhì)疏松伴多發(fā)椎體骨折或反復(fù)發(fā)生椎體骨折的病人;②腰椎影像學(xué)異常不能完全解釋病人腰腿痛及肢體無力癥狀;③發(fā)現(xiàn)血鈣異常升高且不能用其他原因解釋的病人。

2.4PHPT治療與預(yù)后

對于有臨床癥狀的PHPT病人，排除手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療[19-20]，術(shù)后病人生化檢查結(jié)果異常得以糾正，骨質(zhì)疏松得到改善，發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)降低 [21-22]。PHPT及時(shí)診斷后進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，效果一般較好，術(shù)后病人腰痛及下肢疼痛無力癥狀會(huì)得到緩解，考慮與甲狀腺切除術(shù)后PTH以及血鈣水平恢復(fù)正常有關(guān)。對于合并腰椎間盤突出的病人，可先行PHPT治療，若癥狀緩解不明顯則考慮行腰椎間盤突出癥的進(jìn)一步治療。無癥狀的PHPT病人是否需要手術(shù)尚存在爭議，手術(shù)是否會(huì)降低椎體骨折發(fā)病率仍不清楚[23]。因各種原因未行手術(shù)治療的病人，應(yīng)該每年檢測血清鈣、血清肌酐、估計(jì)腎小球?yàn)V過率及骨密度等 [5，24]。

綜上所述，PHPT病人可以腰腿痛為首發(fā)癥狀就診于脊柱外科，臨床醫(yī)生對該類病人診治時(shí)應(yīng)警惕PHPT的存在并及時(shí)干預(yù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)代謝性骨病學(xué)組. 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南[J].? 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志， 2014，7（3）：187-198.

[2]PAPPU R， JABBOUR S A， REGINATO A M， et al. Musculoskeletal manifestations of primary hyperparathyroidism[J].? Clinical Rheumatology， 2016，35（12）：3081-3087.

[3]MACHADO N N， WILHELM S M. Diagnosis and evaluation of primary hyperparathyroidism[J].? The Surgical Clinics of North America， 2019，99（4）：649-666.

[4]RAO S D. Epidemiology of parathyroid disorders[J].? Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism， 2018，32（6）：773-780.

[5]BILEZIKIAN J P， CUSANO N E， KHAN A A， et al. Primary hyperparathyroidism[J].? Nature Reviews Disease Primers， 2016，2：16033.

[6]DILLENBERGER S， BARTSCH D K， MAURER E， et al. Single centre experience in patients with primary hyperparathyroidism： sporadic， lithium-associated and in multiple endocrine neoplasia[J].? and， 2020，128（10）：693-698.

[7]丁金勇，任東成，任之強(qiáng)，等. 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥28例誤診剖析[J].? 臨床誤診誤治， 2019，32（2）：5-9.

[8]ZHAO L， LIU J M， HE X Y， et al. The changing clinical patterns of primary hyperparathyroidism in Chinese patients： data from 2000 to 2010 in a single clinical center[J].? The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism， 2013，98（2）：721-728.

[9]徐少明，王平，鄭毅雄，等. 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床特點(diǎn)及治療[J].? 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2001，81（23）：1453-1455.

[10]JOHNSTON C B， DAGAR M. Osteoporosis in older adults[J].? The Medical Clinics of North America， 2020，104（5）：873-884.

[11]王韜，倪建平. 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)表現(xiàn)（附8例報(bào)告）[J].? 疑難病雜志， 2008，7（1）：46.

[12]PYRAM R， MAHAJAN G， GLIWA A. Primary hyperparathyroidism： skeletal and non-skeletal effects， diagnosis and management[J].? Maturitas， 2011，70（3）：246-255.

[13]AGNIHOTRI M， KOTHARI K， NAIK L. Ω Brown tumor of hyperparathyroidism[J].? Diagnostic Cytopathology， 2017，45（1）：43-44.

[14]朱曉穎，朱漢民. 臨床診斷中骨密度測定的若干問題[J].? 中國骨質(zhì)疏松雜志， 2013，19（12）：1315-1317，1322.

[15]CHOI M K， KIM S M. Nontraumatic multiple vertebral compression fractures induced by primary hyperparathyroidism： a case report and literature review[J].? World Neurosurgery， 2017，108：992.e5-992.e9.

[16]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊柱外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨科康復(fù)學(xué)組. 腰椎間盤突出癥診療指南[J]. 中華骨科雜志， 2020，40（8）：477-487.

[17]BENZAKOUR T， IGOUMENOU V， MAVROGENIS A F， et al. Current concepts for lumbar disc herniation[J].? International Orthopaedics， 2019，43（4）：841-851.

[18]SAPONARO F， CETANI F， MAZONI L， et al. Hypercal-ciuria： its value as a predictive risk factor for nephrolithiasis in asymptomatic primary hyperparathyroidism[J]？? Journal of Endocrinological Investigation， 2020，43（5）：677-682.

[19]NILSSON I L. Primary hyperparathyroidism： should surgery be performed on all patients？ Current evidence and residual uncertainties[J].? Journal of Internal Medicine， 2019，285（2）：149-164.

[20]MAJCEN M， HOCEVAR M. Surgical options in treating patients with primary hyperparathyroidism[J].? Radiology and Oncology， 2020，54（1）：22-32.

[21]UDN P， CHAN A， DUH Q Y， et al. Primary hyperparathyroidism in younger and older patients： symptoms and outcome of surgery[J].? World Journal of Surgery， 1992，16（4）：791-797;discussion798.

[22]HUANG D K R， CHOU F F， CHI S Y， et al. Surgical ma-nagement of primary hyperparathyroidism： a single-center experience[J].? Asian Journal of Surgery， 2018，41（4）：377-383.

[23]ZHANG L， LIU X M， LI H W. Long-term skeletal outcomes of primary hyperparathyroidism patients after treatment with parathyroidectomy： a systematic review and meta-analysis[J].? Hormone and Metabolic Research=Hormon-Und Stoffwechselforschung=Hormones et Metabolisme， 2018，50（3）：242-249.

[24]OBERGER MARQUES J V， MOREIRA C A. Primary hyperparathyroidism[J].? Best Practice & Research Clinical Rheumatology， 2020，34（3）：101514.

（本文編輯黃建鄉(xiāng)）