“胃黏膜腸化”的中醫(yī)藥臨床治療進展

劉心怡 嚴展鵬 徐婷婷 朱方石

[摘要]“胃黏膜腸化”屬胃癌前病變范疇，與胃癌發(fā)病相關(guān)，近年來的臨床研究提示，中醫(yī)藥對其具有一定的療效優(yōu)勢。本文就“胃黏膜腸化”的中醫(yī)藥臨床治療現(xiàn)狀從辨證分型論治、辨證復(fù)方治療、中成藥劑治療和針灸外治及其他方法治療等方面進展進行綜述，認為中醫(yī)的辨證論治是目前治療腸上皮化生（IM）的主導(dǎo)方法，并確有療效;中醫(yī)辨病復(fù)方和經(jīng)驗效方多為臨床經(jīng)驗總結(jié)，已得到了廣泛的臨床應(yīng)用;中成藥對“腸化”的療效作用、針灸外治的臨床探索、藥膳和情志調(diào)養(yǎng)的輔助作用亦得到了臨床的關(guān)注和重視。本文針對“腸化”的臨床研究設(shè)計、辨證分型客觀標準的建立、治則方向、方藥的選擇和應(yīng)用、中成藥應(yīng)用及針灸外治的客觀評價等提出展望。

[關(guān)鍵詞]腸上皮化生;慢性萎縮性胃炎;胃癌前病變;中醫(yī)藥治療

[中圖分類號]R-1;R256.3??? [文獻標識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）05-0036-05

Progress in clinical treatment of “intestinal metaplasia of gastric mucosa”with traditional Chinese medicine

LIU Xinyi1??? YAN Zhanpeng2??? XU Tingting2??? ZHU Fangshi1，2

1. The Third School of Clinical Medicine，Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210028，China;2. Jiangsu Province Academy of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210028，China

[Abstract]“Intestinal metaplasia of gastric mucosa”belongs to the category of precancerous lesions of gastric cancer and is related to the pathogenesis of gastric cancer. Recent clinical studies have shown that traditional Chinese medicine （TCM）exerts certain efficacy advantages. This paper reviews the current situation of TCM clinical treatment of “intestinal metaplasia of gastric mucosa”from the aspects ：syndrome differentiationdependent treatment，Chinese medicine compound based on syndrome differentiation，treatment with Chinese patent medicine and external treatment of acupuncture and moxibustion，etc. It is considered that TCM syndrome differentiation-dependent treatment is the leading method for the treatment of intestinal metaplasia （IM）. TCM disease identification compound prescriptions and experience prescriptions are mostly summarized from clinical experience，which have been widely used in clinical practice. The curative effect of Chinese patent medicine on "intestinal metaplasia"，the clinical investigation of external treatment of acupuncture and moxibustion and the auxiliary effect of medicinal diet and emotional recuperation have also received clinical focus and attention. The paper also puts forward prospects for the clinical research design in terms of "intestinal metaplasia"，the establishment of objective criteria for syndrome differentiation and classification，the direction of treatment，the selection and application of prescriptions，the application of Chinese patent medicine and the evaluation of external treatment of acupuncture and moxibustion.

[Key words]Intestinal metaplasia;Chronic atrophic gastritis;Precancerous lesions of gastric cancer;Traditional Chinese medicine treatment

腸上皮化生（intestinal metaplasia，IM），是指胃黏膜上皮細胞被腸型上皮細胞所替代，即胃黏膜中出現(xiàn)類似小腸或大腸黏膜的上皮細胞的一種病理狀態(tài)[1]。IM常伴隨于慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）而發(fā)生。IM 分為完全性IM （I型）和不完全性IM（II和III型），而不完全性IM與胃癌發(fā)生的關(guān)系緊密聯(lián)系[2];有報道稱IM的出現(xiàn)是胃癌的先兆叫自20世紀1975年Correa等[3]提出腸型胃癌的Correa級聯(lián)反應(yīng)模式以來，IM被視為胃癌前病變得到了廣泛的認可。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對IM無特異性治療方法，多從病因?qū)W角度采用根除幽門螺桿菌（helicobacter pylori，hp）、抗膽汁反流、胃黏膜保護劑及維甲類化合物等進行治療，盡管在一定程度上能改善癥狀，減輕胃黏膜炎性損傷，但難以從根本上阻斷IM的病理進程和發(fā)展[5]。近年來，運用中醫(yī)中藥治療IM報道較多，臨床療效肯定，尤其在抑制和逆轉(zhuǎn)胃黏膜腸上皮化生的病理學(xué)改變方面顯示出一定的療效優(yōu)勢[6]。本文就近5年來中醫(yī)藥對IM的臨床治療現(xiàn)狀進行綜述。

1??? 辨證分型論治

辨證論治是中醫(yī)基本特點之一，運用辨證分型論治是IM臨床常見的治療原則和方法，不少臨床醫(yī)家根據(jù)IM所表現(xiàn)的不同癥狀和所處的病理階段，結(jié)合自身經(jīng)驗，予以辨證分型論治，取效良好。如單卓程等閉認為IM與脾胃氣機升降及肝之疏泄密切相關(guān)，氣機沖和條達則臟腑功能協(xié)調(diào)，IM應(yīng)以“和”為治療大法，將IM分為3種證型辨證論治，肝胃不和型治以疏肝和胃，方用柴胡疏肝散加減;肝胃郁熱型治以清肝泄胃，方用蒿苓清膽湯加減;濕熱內(nèi)滯型治以清熱化濕行滯，方用三仁湯加減。邱明義教授[8]認為脾胃虛弱是本病主要病機，肝氣郁滯是病情加重甚遷延不愈的主因，將本病辨證分為脾氣虛弱、脾胃虛寒、寒熱錯雜、肝胃不和4型，分別予黃芪四君湯、二中湯、新加半夏瀉心湯和四逆溫中湯治療，并強調(diào)調(diào)情志、養(yǎng)精神的重要性。李佃貴則提出“濁毒學(xué)說”，認為濁與濕同源，濁毒犯胃，積聚凝結(jié)，內(nèi)損胃絡(luò)而發(fā)病，“濁毒”既為致病因素，又為病理產(chǎn)物[9]，其課題組對209例患者辨證分為濁毒內(nèi)蘊型54例，肝胃不和型42例，脾胃濕熱型39例，肝胃郁熱型25例，飲食停滯型16例，瘀血阻絡(luò)型13例，脾胃虛寒型13例，胃陰虧虛型7例，辨證分型治療取得良好效果。本課題組[10-13]曾對300余例伴有IM的CAG患者辨證分為脾胃虛弱、胃陰不足、氣虛血瘀、肝胃不和4型治療，臨床療效較為滿意。盡管目前尚無專門針對IM的辨證分型論治方案，但2017年制訂頒布的《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見》中[14]，將伴有IM納入了CAG辨證分型之中，分為肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛弱、胃陰不足、胃絡(luò)瘀阻5種證型。至此，IM有了相對統(tǒng)一的辨證分型方案，但有待臨床進一步完善和不斷總結(jié)?？梢?，辨證分型論治是臨床治療IM的主導(dǎo)方案，中醫(yī)的辨證分型為判斷腸化的病證屬性和立法處方提供了前提和依據(jù)。

2??? 辨證復(fù)方治療

近年來，許多學(xué)者在辨證和辨病的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)制訂了治療IM的辨病復(fù)方，臨床報道較多，亦取得了較好的療效。如褚雪菲等[15]觀察比較了芍藥甘草湯合一貫煎加減和養(yǎng)胃舒顆粒治療胃陰不足型CAG伴IM患者的療效，觀察組14例予芍藥甘草湯合一貫煎加減，對照組14例則予養(yǎng)胃舒顆?？诜?，治療16周后復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)，兩組治前后IM積分均有明顯改變（P<0.01），但觀察組顯著低于對照組（P<0.01），提示復(fù)方治療及成藥對IM均有改善作用，復(fù)方治療為優(yōu)。鄧鑫等[16]將123例CAG伴IM脾胃虛弱證患者以2：1隨機分為治療組和對照組，治療組82例予六君子湯加減治療，對照組41例予硒酵母和惠加強-G片治療，6個月后治療組IM病理積分較前明顯降低（P<0.05），中醫(yī)癥狀總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。丁佳璐[17]根據(jù)經(jīng)驗制訂協(xié)定方養(yǎng)胃和絡(luò)飲，予50例陰虛絡(luò)瘀型CAG伴IM患者治療并對其進行臨床觀察，與50例同證型服用養(yǎng)胃舒膠囊的患者進行對照研究，3個月后，治療組IM有效率為79.07%，對照組為16.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。覃凌娜等[18]運用辨病復(fù)方溫胃陽湯治療觀察70例IM患者的臨床癥狀及內(nèi)鏡下IM改善率，6個月后發(fā)現(xiàn)，辨病復(fù)方組內(nèi)鏡下IM改善率為72.85%，明顯優(yōu)于70例胃復(fù)春對照組的55.71%（P<0.05）。蘭青等[19]運用經(jīng)驗復(fù)方健脾通絡(luò)湯治療觀察了40例CAG伴IM患者不同部位IM的變化情況，3個月后發(fā)現(xiàn)，胃角及胃竇大彎和胃體大彎的IM改善率分別為47.22%、53.33%和65.22%，顯示健脾通絡(luò)湯對胃黏膜不同部位IM的客觀療效。吳綿勇等[20]用清熱祛濕方加減治療脾胃濕熱型CAG伴IM患者48例，發(fā)現(xiàn)觀察組能較好地改善患者中醫(yī)證候，且IM分級較前改善，明顯優(yōu)于48例對照組（維酶素片、甲氧氯普胺片、枸櫞酸鉍鉀膠囊）（P<0.05）。趙兵[21]回顧性分析經(jīng)固本通絡(luò)湯治療3個月后胃竇部病理較治療前改善1個等級的CAG伴IM患者30例，發(fā)現(xiàn)IM病理程度、積分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。本課題組[13]曾采用隨機雙盲雙模擬試驗觀察評價益胃化裁方對CAG伴IM的療效，治療組重度IM 1例、中度9例、輕度10例，予益胃化裁方免煎顆粒+維酶素模擬劑;對照組重度IM 1例、中度11例、輕度12例，予維酶素+益胃化裁方免煎顆粒模擬劑，治療3個月后，治療組中度IM 6例、輕度9例、陰性5例;對照組中度IM 6例、輕度12例、陰性6例，在減輕IM級別和病例數(shù)等方面顯示出中藥復(fù)方的優(yōu)勢，提示了中藥復(fù)方對IM的療效作用。上述研究提示，中醫(yī)辨病復(fù)方療效確切，在改善臨床癥狀、降低IM級別、抑制IM的病理進程以及抑制胃黏膜萎縮等方面顯示出一定的優(yōu)勢，值得進一步總結(jié)和推廣應(yīng)用。

3??? 中成藥劑治療

近年來，臨床亦有運用中成藥制劑治療IM的報道，如使用由經(jīng)驗效方研制成院內(nèi)制劑或運用上市中藥進行臨床觀察。張曼玲[22]運用摩羅丹濃縮丸配伍三七粉治療觀察31例脾虛血瘀型CAG伴PLGG患者的IM改善情況，治療24周后結(jié)果顯示，IM病理評分較治療前明顯降低（P<0.01），提示了摩羅丹配伍三七粉對IM的療效。劉先勇等[23]亦觀察了中成藥對IM患者的療效作用，其中治療組48例予胃復(fù)春片加葉酸片，對照組41例僅口服葉酸片，治療6個月后復(fù)查胃鏡顯示，治療組IM分級改善顯著（P<0.05），提示成藥胃復(fù)春片對IM的療效作用。侯建明等[24]則觀察比較了胃康寧顆粒和胃復(fù)春片治療IM的療效，治療組44例予胃康寧顆粒，對照組41例予胃復(fù)春片，治療3個月后結(jié)果顯示，治療組IM病理積分由（1.75±0.93）分降至（0.70±0.24）分（P<0.05），對照組由（1.83±0.44）分降至（1.07±0.35）分（P<0.05），提示中成藥對IM有改善作用，且治療組IM積分改善優(yōu)于對照組（P<0.05），胃康寧效果較優(yōu)。此外，潘俊娣等[25]將100例CAG伴IM患者隨機分為觀察組和對照組，每組各50例，對照組口服替普瑞酮，觀察組在此基礎(chǔ)上加用胃蘇顆粒，12周后觀察IM病理學(xué)變化，治療組IM評分由（2.48±0.06）分降至（0.91±0.05）分（P<0.05），對照組由（2.47±0.06）分降至（1.16±0.05）分（P<0.05），顯示了中成藥對IM的療效作用。楊姍瑩等[26]采用院內(nèi)制劑莪連顆粒治療觀察CAG伴IM的患者，治療3個月前后IM病理積分分差為3分，IM改善程度有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），亦提示了中成藥對IM的療效作用。2017年，同樣在《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見》，中，對CAG伴IM的治療方案推薦使用18種中成藥制劑，提示相關(guān)中成藥一定程度上有益于胃黏膜IM的穩(wěn)定和改善，但有待臨床進一步總結(jié)觀察和評價。

4??? 針灸外治及其他方法治療

目前，也有嘗試運用針灸外治及藥膳等其他療法治療IM的報道，具有一定的探索性。如薛茸丹[27]采用經(jīng)絡(luò)診察取穴法觀察36例CAG患者IM改善情況，與35例采用辨證分型取穴法作對照，每周治療2次，6個月后結(jié)果顯示，觀察組IM積分由（1.75±0.55）分降至（1.00±0.54）分（P<0.05），對照組由（1.77±0.60）分降至（1.31±0.53）分（P<0.05），治療組效果較優(yōu)（P<0.05），提示針灸能改善胃黏膜IM的病變程度。稅典奎等[28]觀察穴位埋線治療31例脾虛濕蘊型CAG伴IM患者的有效性，將羊腸線埋入氣海、關(guān)元、中脘等10對穴中，每周1次，治療3個月后發(fā)現(xiàn)，胃黏膜IM程度較前改善（P<0.05），提示穴位埋線對胃黏膜IM的有效作用。此外，周翔禹等[29]觀察了單純針灸與針藥結(jié)合治療IM的差異，將108例CAG伴IM患者隨機分為2組，對照組54例予老十針治療，治療組54例在此基礎(chǔ)上加服“腸化方”，6個月后結(jié)果顯示，針藥結(jié)合組IM病理積分低于針灸組（P<0.05），治療總有效率顯著高于針灸組（P<0.05），提示針藥結(jié)合能提高對胃黏膜IM的療效。

也有報道運用藥膳結(jié)合情志調(diào)養(yǎng)治療CAG伴IM的經(jīng)驗總結(jié)，如沈超群等130〕將144例CAG伴IM患者隨機分為3組，每組各48例，藥膳組予藥粥（中藥煎液加入粳米熬成稀粥），聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上配合情志干預(yù)，對照組予口服維酶素片及情志干預(yù)，6個月后結(jié)果顯示，藥膳組和聯(lián)合組在中醫(yī)證候療效、癥狀療效、胃鏡病理改善方面均優(yōu)于對照組（P<0.05），聯(lián)合組效果最優(yōu)。提示藥膳聯(lián)合情志調(diào)養(yǎng)在治療CAG伴IM中有重要作用。可見，針灸外治、藥膳及精神心理治療對CAG伴IM具有一定的臨床價值，有待臨床進一步深入探討。

5??? 展望

綜上，中醫(yī)藥在防治IM臨床研究領(lǐng)域取得了顯著的成果，并顯示出中醫(yī)藥在改善胃黏膜IM 的療效優(yōu)勢。上述臨床研究結(jié)果提示，中醫(yī)的辨證論治仍然是治療IM的主導(dǎo)方法，中醫(yī)辨病復(fù)方和經(jīng)驗效方已得到了廣泛的臨床應(yīng)用;此外，中成藥的療效作用、針灸外治的臨床探索及藥膳和情志調(diào)養(yǎng)的輔助作用亦得到了臨床的關(guān)注和重視。然而，大多的臨床報道，研究設(shè)計尚不夠規(guī)范，缺少按臨床研究、測量、評價（design measurement evaluation，DME）原則進行循證醫(yī)學(xué)的研究，對“腸化”辨證分型尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范、客觀的標準，方藥的選擇和應(yīng)用相對彌散，治法治則尚缺少針對“腸化”的主導(dǎo)方向，中成藥的臨床應(yīng)用尚缺乏客觀的選擇依據(jù)。因此，本文認為，為進一步探索、總結(jié)并推廣中醫(yī)藥對IM有效的治法方藥，提出以下建議，①探索和建立IM的辨證分型診斷標準和框架;②確定IM的主要治法結(jié)構(gòu)，篩選主要有效方藥;③規(guī)范臨床研究設(shè)計和療效評價方法;④客觀驗證中成藥的療效作用;⑤闡釋中醫(yī)藥發(fā)揮療效的作用機制。通過中醫(yī)藥對IM療效作用的基礎(chǔ)、臨床和試驗的進一步深入研究，在中醫(yī)藥防治IM的研究領(lǐng)域，將有望不斷獲得新的成果和突破。

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