撳針穴位刺激對全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床應(yīng)用研究

姜 濤

（張家港市第五人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215621）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中常用的麻醉方案為全身麻醉，全身麻醉后患者在接受手術(shù)時意識和感覺完全消失，便于醫(yī)師操作，然而全身麻醉后患者普遍存在心率加快、血壓升高等血管應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸道梗阻、誤吸等，危及患者生命，因此，盡量減少患者應(yīng)激反應(yīng)，提高全身麻醉患者蘇醒質(zhì)量，對患者安全度過圍手術(shù)期至關(guān)重要[1]。中醫(yī)認(rèn)為，麻醉后躁動屬于“癲病”的范疇，麻醉導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，損傷心、肝、脾、腎；并認(rèn)為麻醉藥物的使用與術(shù)中侵入性手術(shù)操作可能引發(fā)氣血瘀積不暢、肺腑郁發(fā)，從而導(dǎo)致患者蘇醒期躁動現(xiàn)象。耳與十二經(jīng)脈的關(guān)系密切，耳穴是皮膚表面與人體臟腑、經(jīng)絡(luò)相互溝通的部位，也是脈氣輸注之所在。穴位貼敷是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，應(yīng)用中草藥制劑，施于穴位的治病方法，但對全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者單純采用在耳部交感、皮質(zhì)下等穴位處進(jìn)行敷貼，效果緩慢，無法快速緩解患者的術(shù)中疼痛程度和應(yīng)激反應(yīng)[2]。撳針源于埋針療法，基于衛(wèi)氣理論，《靈柩本輸》記載：“審察衛(wèi)氣，為百病母，調(diào)其虛實，虛實乃止?！睋遽樋梢源碳と梭w淺表的部位，激發(fā)衛(wèi)氣護(hù)衛(wèi)肌表，防衛(wèi)外邪的作用，可以對耳穴進(jìn)行持續(xù)而穩(wěn)定的刺激，具有調(diào)節(jié)陰陽平衡、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能的功效，可引起多種中樞神經(jīng)介質(zhì)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，從而減少患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，使患者安全度過圍手術(shù)期[3]。故本研究主要探討撳針穴位刺激對全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者心率變異性指標(biāo)及血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年4月期間張家港市第五人民醫(yī)院收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組中男性患者28例，女性患者22例；年齡30～55歲，平均（40.50±5.21）歲；體質(zhì)量 41～82 kg，平均（60.45±15.86） kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[4]分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級27例。觀察組中男性患者26例，女性患者24例；年齡33～60歲，平均（40.53±6.75）歲；體質(zhì)量 40～84 kg，平均（62.12±15.63） kg；ASA 分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級30例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見（2018年）》[5]和《急性膽囊炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[6]中關(guān)于急性膽囊炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合腹腔鏡膽囊切除手術(shù)指征者；對麻醉藥物無過敏反應(yīng)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；嚴(yán)重的心功能不全、心律不齊者；有癲癇病史者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者在手術(shù)前均進(jìn)行全身麻醉，給予患者枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203653，規(guī)格：10 mL∶50 μg）0.5 μg/kg體質(zhì)量，咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.02 mg/kg體質(zhì)量，丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）0.5～1.5 mg/kg體質(zhì)量，注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg/支）0.15 mg/kg體質(zhì)量等進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉維持：給予注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123421，規(guī)格：2 mg/支）0.04～0.4 μg/（kg·min）、丙泊酚乳狀注射液 1.5～2.5 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵入，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)，維持在40～55，當(dāng)患者清醒，能夠聽從指令睜眼、抬頭，且自主呼吸狀態(tài)恢復(fù)并維持血氧飽和度（SpO2） ＞ 95%時，拔除氣管導(dǎo)管。對照組患者在手術(shù)操作1 h前用無色膠布在交感、皮質(zhì)下、神門、足三里等相應(yīng)穴位處進(jìn)行貼敷。觀察組患者在手術(shù)操作1 h前對操作部位皮膚進(jìn)行嚴(yán)格消毒，在交感、皮質(zhì)下、神門、足三里等穴處進(jìn)行耳穴撳針，左手固定耳郭，繃緊埋針處的皮膚，右手持鑷子夾住消毒皮內(nèi)針的針環(huán)，輕輕刺入所選穴區(qū)內(nèi)，再用膠布固定，并持續(xù)到手術(shù)結(jié)束后24 h。兩組患者均于術(shù)后觀察1周。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計并比較兩組患者首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間以及術(shù)前、術(shù)后12 h視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]評分，VAS總分10分，分值越高，提示疼痛程度越劇烈。②心率變異性頻閾指標(biāo)及心率水平：采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測兩組患者麻醉前、麻醉誘導(dǎo)后即刻、插管后5 min的高頻標(biāo)化功率、低頻標(biāo)化功率及心率水平。③血漿Cor、ACTH、NE水平：采集兩組患者拔管前5 min和拔管即刻空腹靜脈血約5 mL，置于預(yù)先盛有抗凝劑的采血管中，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，分離血漿，采用放射免疫分析法檢測血漿Cor、ACTH、NE水平。④不良反應(yīng)：比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、頭暈、寒顫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點間比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與VAS評分 觀察組患者自主呼吸恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間均顯著短于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后12 h兩組患者VAS評分均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、VAS評分比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、VAS評分比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 自主呼吸恢復(fù)時間(min)腸鳴音恢復(fù)時間(h) 首次肛門排氣時間(h)VAS 評分 (分 )術(shù)前 術(shù)后12 h對照組 50 16.85±3.98 19.78±5.36 35.38±9.32 0.75±0.22 4.65±1.10*觀察組 50 11.52±2.16 9.08±4.11 24.10±9.01 0.81±0.28 2.78±1.13*t值 8.323 11.202 6.153 1.191 8.385 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 心率變異性頻閾指標(biāo)及心率水平 與麻醉前比，麻醉誘導(dǎo)后即刻 ～ 插管后5 min兩組患者低頻標(biāo)化功率、心率及觀察組患者高頻標(biāo)化功率均先降低后升高，對照組患者高頻標(biāo)化功率則逐漸降低，且麻醉誘導(dǎo)后即刻 ～ 插管后5 min觀察組患者上述指標(biāo)均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心率變異性頻閾指標(biāo)及心率比較(±s)

表2 兩組患者心率變異性頻閾指標(biāo)及心率比較(±s)

注：與麻醉前比，#P＜0.05；與麻醉誘導(dǎo)后即刻比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 高頻標(biāo)化功率(mm2/Hz) 低頻標(biāo)化功率(mm2/Hz)麻醉前 麻醉誘導(dǎo)后即刻 插管后5 min 麻醉前 麻醉誘導(dǎo)后即刻 插管后5 min對照組 50 138.02±6.10 108.01±9.02* 103.00±14.02#△ 575.10±12.04 471.98±12.15# 510.00±8.00#△觀察組 50 137.94±6.30 129.20±9.34# 133.50±12.32# 574.12±11.98 492.10±13.12# 535.62±12.11#△t值 0.065 11.540 11.555 0.408 7.956 12.482 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 心率(次/min)麻醉前 麻醉誘導(dǎo)后即刻 插管后5 min對照組 50 81.23±5.68 65.17±5.82# 73.17±6.23#△觀察組 50 81.27±5.59 77.22±5.88# 78.24±6.44#t值 0.035 10.299 4.001 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血漿Cor、ACTH、NE水平 與拔管前5 min比，拔管即刻兩組患者血漿Cor、ACTH、NE水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者血漿Cor、ACTH、NE水平比較(±s)

表3 兩組患者血漿Cor、ACTH、NE水平比較(±s)

注：與拔管前5 min比，▲P＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇；ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素；NE：去甲腎上腺素。

組別 例數(shù)Cor(nmol/L) ACTH(pg/mL) NE(ng/L)拔管前5 min 拔管即刻 拔管前5 min 拔管即刻 拔管前5 min 拔管即刻對照組 50 440.26±52.32 810.23±60.45▲ 34.56±4.11 67.32±9.23▲ 277.56±86.24 433.63±91.32▲觀察組 50 425.69±61.22 578.25±98.45▲ 34.58±4.23 51.42±9.12▲ 269.65±75.96 310.32±96.45▲t值 1.279 14.199 0.024 8.665 0.487 6.565 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.00%，顯著低于對照組的34.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)應(yīng)用非常廣泛，與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)傷口小、出血量少，同時在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，操作更加便捷，能夠減少對患者內(nèi)臟組織的損害。術(shù)前進(jìn)行全身麻醉，待術(shù)后隨著麻醉深度變淺，患者意識逐漸恢復(fù)，由于術(shù)中疼痛、氣管導(dǎo)管的刺激等均能夠?qū)е陆桓?-?副交感神經(jīng)反射，增加兒茶酚胺分泌，從而出現(xiàn)血壓下降、心率加快現(xiàn)象，導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)患者蘇醒期躁動，嚴(yán)重者威脅患者生命安全。因此，保證患者麻醉誘導(dǎo)期間心率穩(wěn)定性尤為關(guān)鍵。

中醫(yī)認(rèn)為，全麻后腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者蘇醒期易發(fā)生躁動，陰陽失于平衡，出現(xiàn)氣滯、痰結(jié)、血瘀等，蒙蔽心神，引發(fā)神志異常。交感穴位于耳輪下角末端與耳輪內(nèi)緣相交處，即對耳輪6區(qū)前端，主治胃腸痙攣；皮質(zhì)下位于耳屏邊緣下1/3的內(nèi)側(cè)面中點處，即對耳屏4區(qū)，主治痛癥；神門位于三角窩后1/3的上部，即三角窩4區(qū)，主治多夢；足三里位于小腿外側(cè)，犢鼻下3寸，犢鼻與解溪連線上，主治胃病，用撳針刺激耳廓上的穴位，可調(diào)節(jié)臟腑和器官功能活動，起到疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血的功效[8]。本研究中，觀察組患者自主呼吸恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間均顯著短于對照組；術(shù)后12 h觀察組VAS評分顯著低于對照組，說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用撳針穴位刺激能有效保證手術(shù)效果，縮短其術(shù)后各臨床癥狀恢復(fù)時間，降低疼痛程度。

心率變異性指標(biāo)包括低頻標(biāo)化功率和高頻標(biāo)化功率，分別反映交感神經(jīng)活性和副交感神經(jīng)活性對心臟的調(diào)節(jié)作用，臨床通常通過觀察兩者變化反映患者自主神經(jīng)對心臟調(diào)節(jié)的平衡狀態(tài)。撳針是一種微型針灸針，能夠通過表淺組織埋針，并持續(xù)長時間刺激，操作簡單、力度大，能夠有效調(diào)節(jié)陰陽、協(xié)調(diào)臟腑。撳針穴位刺激可促進(jìn)胃腸蠕動，有利于術(shù)后首次肛門排氣，促進(jìn)腸鳴音的恢復(fù)，減少胃腸脹氣，減輕術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，而當(dāng)麻醉深度不足時患者容易出現(xiàn)躁動、心肌梗死等，撳針穴位刺激可以調(diào)整人體的迷走神經(jīng)，對心率具有雙向的調(diào)節(jié)作用，有助于減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者心率的影響[9‐10]。本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)后即刻、插管后5 min觀察組患者低頻、高頻標(biāo)化功率及心率均顯著高于對照組，術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用撳針穴位刺激能有效減輕手術(shù)對患者心率變異性指標(biāo)水平的影響，安全有效。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后隨著麻醉藥物的停用患者會逐漸蘇醒，由于疼痛、氣管導(dǎo)管的刺激等，會引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)反射被激活，Cor濃度顯著升高，引起動脈收縮、心肌耗氧量增加、血壓升高等[11]。因此，血漿中ACTH、NE、Cor水平的變化可用來反映患者機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)。撳針埋入皮膚后，在體內(nèi)會產(chǎn)生微電流，產(chǎn)生電化學(xué)效應(yīng)，增加局部的血液供應(yīng)，作用到相應(yīng)的穴位，減輕患者的疼痛，具有良性的神經(jīng)調(diào)節(jié)能力；同時可抑制下丘腦 -?垂體 -?腎上腺皮質(zhì)軸的興奮，減少兒茶酚胺分泌，進(jìn)而可減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[12]。本研究結(jié)果顯示，拔管即刻觀察組患者血漿ACTH、NE、Cor水平均顯著低于對照組，說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用撳針穴位刺激能有效減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，利于病情恢復(fù)，與涂青等[13]研究結(jié)果一致。

綜上，將撳針穴位刺激應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者能有效縮短其術(shù)后恢復(fù)時間，降低疼痛程度，且能夠有效降低手術(shù)對患者心率變異性指標(biāo)水平的影響，減輕應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)患者的自主神經(jīng)紊亂，減少患者蘇醒期躁動現(xiàn)象，為圍手術(shù)期安全提供保障，值得臨床推廣。