子宮前壁血管縫扎術(shù)在前置胎盤(pán)患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

趙桂玉，張麗萍，徐金霞，魏云波，戚婷婷

（淮安市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇 淮安 223002）

前置胎盤(pán)是胎盤(pán)附著部位異常所引起，主要表現(xiàn)為無(wú)痛性陰道流血，是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因，嚴(yán)重危及母嬰生命安全?！?”字縫合是剖宮產(chǎn)術(shù)中針對(duì)胎盤(pán)剝離面出血比較常用的止血縫合方法，可對(duì)明確的出血點(diǎn)進(jìn)行有效止血，但是止血面積較小，通常需多點(diǎn)縫合，操作時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)出血迅猛時(shí)視野多不清晰，降低止血的準(zhǔn)確性[1]。子宮前壁血管縫扎術(shù)作為一種子宮壓迫止血方式，主要通過(guò)縫扎子宮前壁下段全層，閉合胎盤(pán)剝離面開(kāi)放的血管，操作簡(jiǎn)單，從而達(dá)到快速有效止血的效果[2]?；诖?，本研究旨在探討子宮前壁血管縫扎術(shù)在前置胎盤(pán)患者的剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用效果，以及對(duì)患者血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月至2018年12月淮安市婦幼保健院收治的擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的150例前置胎盤(pán)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各75例。對(duì)照組患者年齡23～38歲，平均（30.37±4.62）歲；孕次1～6次，平均（2.58±1.08）次；產(chǎn)次1～3次，平均（1.45±0.43）次；身高150～169 cm，平均（161.09±4.38） cm；體質(zhì)量64～122 kg，平均（70.67±10.34） kg；分娩孕周 31～40 周，平均（36.74±1.95）周。試驗(yàn)組患者年齡20～38歲，平均（29.63±5.62）歲；孕次1～7次，平均（2.53±1.08）次；產(chǎn)次1～3次，平均（1.44±0.43）次；身高150～173 cm，平均（160.59±4.87） cm；體質(zhì)量49～101 kg，平均（69.04±9.59） kg；分娩孕周 31～40 周，平均（36.66±1.87）周。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《前置胎盤(pán)的臨床診斷與處理指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合剖宮產(chǎn)指征者；首次進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠者；凝血功能障礙所致的異常出血者；兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)者等。研究已通過(guò)淮安市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前兩組患者均進(jìn)行常規(guī)備血，開(kāi)通兩路靜脈通路，行頸靜脈置管，常規(guī)手術(shù)切口逐層進(jìn)腹，分離下推膀胱，暴露子宮下段，避開(kāi)胎盤(pán)組織，進(jìn)入宮腔娩出胎兒，快速鉗夾子宮切緣，術(shù)中止血：胎兒娩出后，再次檢查胎盤(pán)情況，立即給予20 U縮宮素注射液（馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020474，規(guī)格：1 mL∶10 U）子宮體注射，隨后將縮宮素20 U加入500 mL氯化鈉溶液混勻后進(jìn)行靜脈滴注；卡前列素氨丁三醇注射液 250 μg（Pharmacia and Upjohn Company LLC，注冊(cè)證號(hào)HJ20170146，規(guī)格：1 mL∶250 μg）宮體注射，等待胎盤(pán)娩出，若出現(xiàn)明顯子宮出血，立即人工剝離胎盤(pán)組織。對(duì)照組患者采用胎盤(pán)剝離面局部“8”字縫合止血，在出血點(diǎn)的上方進(jìn)針穿透2/3肌層至對(duì)側(cè)出針，然后在出血點(diǎn)的下方平行于第一針的方向再次進(jìn)針穿透2/3肌層出針后，打結(jié)，線圈形成1個(gè)“8”字。如胎盤(pán)剝離面仍有明顯出血，采用下一步輔助止血措施，包括子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)、子宮捆綁、子宮腔球囊填塞或者子宮動(dòng)脈栓塞，如宮腔無(wú)明顯活動(dòng)性出血，使用1‐0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮切口。試驗(yàn)組患者采用子宮前壁血管縫扎術(shù)治療，通過(guò)剖宮產(chǎn)下段橫行切口兩側(cè)頂端全層縫扎子宮下段前壁達(dá)到快速止血的目的，1‐0可吸收線在子宮切口頂端外下方約2 cm（注意避開(kāi)宮頸內(nèi)口以及靜脈叢）進(jìn)針穿透子宮全層，在子宮切口頂端外上方2～3 cm出針收緊打結(jié)，保留線結(jié)尾線長(zhǎng)度1～1.5 cm，行較大范圍的血管縫扎，快速結(jié)扎子宮前壁血管，減少胎盤(pán)剝離面的出血，從而快速止血，觀察宮腔無(wú)明顯活動(dòng)性出血后常規(guī)縫合子宮切口。一旦子宮被縫合，在關(guān)閉腹腔之前，要檢查患者陰道是否有活動(dòng)性出血的跡象，術(shù)中一旦發(fā)生快速、大量的出血，或者出血量超過(guò)1 000 mL時(shí)，需立即啟動(dòng)大出血搶救流程，補(bǔ)液、配輸血，維持有效血容量；其他緊急處理：持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，患者臀部放置積血墊計(jì)算陰道出血量，再次予卡前列素氨丁三醇注射液促進(jìn)子宮收縮，宮腔水囊壓迫止血治療，必要時(shí)予二次進(jìn)腹行手術(shù)治療，如果術(shù)后持續(xù)多量出血，建議雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，如出血仍無(wú)法控制，行次全子宮切除術(shù)。兩組患者均隨訪至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)，包括術(shù)中出血量（容積法+稱(chēng)重法）、產(chǎn)后24 h出血量（稱(chēng)重法）、手術(shù)時(shí)間、抗生素使用天數(shù)。②血常規(guī)指標(biāo)，采集術(shù)前、術(shù)后第2天兩組患者靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)Hb、PLT、HCT、WBC水平。③凝血功能指標(biāo)，血液采集方法同②，抗凝處理，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后取血漿，采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)血漿PT、APTT、FIB水平。④并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)兩組患者切口感染、產(chǎn)褥疾病、產(chǎn)后出血的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，并發(fā)癥發(fā)生情況作為計(jì)數(shù)資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；臨床指標(biāo)、血常規(guī)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)作為計(jì)量資料，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h出血量均顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組患者抗生素使用天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL)產(chǎn)后24 h出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)抗生素使用天數(shù)(d)對(duì)照組 75 521.60±247.94 693.00±257.39 77.11±17.25 3.01±0.92試驗(yàn)組 75 426.00±147.36 585.13±155.86 60.24±9.67 3.08±1.16 t值 2.870 3.105 7.388 0.409 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 血常規(guī)指標(biāo) 與術(shù)前比，術(shù)后第2天兩組患者HCT水平顯著降低，WBC水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而術(shù)后第2天兩組患者Hb、PLT、HCT、WBC水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。Hb：血紅蛋白；PLT：血小板計(jì)數(shù)；HCT：紅細(xì)胞壓積；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

組別 例數(shù) Hb(g/L) PLT(×109/L) HCT(%) WBC(×109/L)術(shù)前 術(shù)后第2天 術(shù)前 術(shù)后第2天 術(shù)前 術(shù)后第2天 術(shù)前 術(shù)后第2天對(duì)照組 75 106.88±12.10 102.79±13.35 180.01±45.13 168.32±40.48 34.78±2.98 32.30±3.09* 7.85±1.63 13.81±1.64*試驗(yàn)組 75 105.67±12.08 104.72±12.49 179.64±59.47 173.45±58.35 34.53±2.77 32.24±3.88* 8.41±1.88 13.53±2.34*t值 0.613 0.914 0.043 0.626 0.532 0.105 1.949 0.849 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 凝血功能 與術(shù)前比，術(shù)后第2天試驗(yàn)組患者FIB水平顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者PT、APTT縮短，對(duì)照組患者FIB水平降低，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后第2天組間PT、APTT、FIB水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；FIB：纖維蛋白原。

組別 例數(shù) PT(s) APTT(s) FIB(g/L)術(shù)前 術(shù)后第2天 術(shù)前 術(shù)后第2天 術(shù)前 術(shù)后第2天對(duì)照組 75 11.87±0.73 11.72±0.72 28.56±2.58 28.31±2.54 4.02±0.63 3.84±0.64試驗(yàn)組 75 11.83±0.77 11.70±0.73 28.34±2.71 28.29±2.90 4.17±0.55 3.96±0.70*t值 0.326 0.169 0.509 0.045 1.553 1.096 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 并發(fā)癥 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

前置胎盤(pán)是多種因素相互作用所致的一種妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，孕婦年齡、孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史等均有可能導(dǎo)致前置胎盤(pán)，當(dāng)胎盤(pán)剝離后，由于子宮收縮能力較弱，且胎盤(pán)附著血管易破裂等原因，極易造成大出血，若得不到及時(shí)有效的處理，產(chǎn)婦可能出現(xiàn)失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。因此，采用快速有效的手術(shù)縫合止血方法是產(chǎn)科醫(yī)師的首要選擇。目前臨床上多采用胎盤(pán)剝離面出血的“8”字縫合，雖然操作方法快速簡(jiǎn)單，對(duì)局部組織影響小，易掌握，但對(duì)于充血部位易被割斷，導(dǎo)致縫合失敗，且對(duì)于伴有胎盤(pán)植入或者胎盤(pán)穿透的患者止血效果差[4‐5]。

子宮前壁血管縫扎術(shù)作為一種良好的止血輔助手段，具有操作簡(jiǎn)單、有效、安全等特點(diǎn)，其可快速縫扎子宮下段前壁全層，且由于縫扎的著力方向與子宮血管的走形方向垂直，縫合在子宮下段產(chǎn)生壓迫力，收縮子宮肌纖維，最大限度地壓迫子宮下段的動(dòng)脈和靜脈，減少胎盤(pán)剝離面的出血，從而減少產(chǎn)后出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)[6‐7]。本研究中，試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h出血量均顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，但兩組患者抗生素使用天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示子宮前壁血管縫扎術(shù)在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中，可有效減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。在應(yīng)用子宮前壁血管縫扎術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：第一，在子宮切口下外側(cè)進(jìn)針時(shí)需要避開(kāi)宮頸內(nèi)口，必要時(shí)可采用左手食指指引下進(jìn)出針，防止縫合子宮內(nèi)口松弛；第二，進(jìn)出針時(shí)均在子宮體，且需避開(kāi)闊韌帶靜脈叢或者子宮局部血管豐富區(qū)，防止出血或形成局部血腫；第三，線結(jié)的線尾保留長(zhǎng)度＞1 cm，防止因線結(jié)張力大而滑脫，導(dǎo)致縫扎失敗。

產(chǎn)后出血會(huì)激活機(jī)體代償性凝血機(jī)制，內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑可通過(guò)凝血因子的級(jí)聯(lián)放大作用發(fā)揮止血作用，但在持續(xù)大量出血時(shí)會(huì)造成凝血因子過(guò)量消耗從而引起凝血功能障礙[8‐9]；各種貧血、大量失血、白血病、產(chǎn)后、化療等情況，均會(huì)使Hb、HCT水平降低；經(jīng)活血因子或外傷等因素的刺激，PLT便會(huì)激活凝血功能，使其處于亢進(jìn)狀態(tài)，從而更好地抑制出血；WBC升高多見(jiàn)于急性感染、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻⒓毙猿鲅?、組織損傷、大手術(shù)后、白血病等[10‐11]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后第2天兩組患者HCT、FIB水平均顯著降低，WBC水平顯著升高，而兩組患者血清Hb、PLT、HCT、WBC、PT、APTT、FIB水平及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示“8”字縫合術(shù)和子宮前壁血管縫扎術(shù)應(yīng)用于前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中，對(duì)患者的凝血功能與血常規(guī)指標(biāo)的影響均較小，利于患者產(chǎn)后恢復(fù)。分析其原因可能為，子宮前壁血管縫扎在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中可以較大范圍地縫扎子宮下段前壁的血管，減少子宮前壁血管的血供來(lái)源，減少子宮下段胎盤(pán)剝離面的出血，且造成局部子宮肌層缺血，反射性引起子宮收縮，達(dá)到止血的目的；同時(shí)，其操作簡(jiǎn)單，縫合的針數(shù)少，不會(huì)影響子宮整體的血液供應(yīng)，減少子宮缺血壞死情況的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好[12‐13]。

綜上，在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中采用子宮前壁血管縫扎術(shù)可有效地減少術(shù)中、后出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者凝血功能與血常規(guī)指標(biāo)的影響小，且安全性良好，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。