基于“中年治肝”理論探析《傅青主女科》調(diào)肝法之特色

施長征

（國藥同煤總醫(yī)院中醫(yī)科，山西 大同 037003）

“中年治肝”理論源于金元四大家之劉河間，其在《素問病機氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》中曰：“婦人童幼天癸未行之前，皆屬少陰；天癸既行，則屬厥陰；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)是也。”該理論開創(chuàng)了根據(jù)婦女不同年齡階段的生理特點治療婦科疾病的先河，后人將其歸納為“少年治腎，中年治肝，老年治脾”，被后世醫(yī)家奉為治療婦科疾病之圭臬[1]。尤其是明末清初的著名醫(yī)家傅山（字青主，以下稱為“傅氏”），更加重視“肝”對婦科疾病的影響，其學術(shù)觀點及治療方法在繼承前人的基礎(chǔ)上又有諸多創(chuàng)新。傅氏還在世時就編著多本醫(yī)書，其中《傅青主女科》為其代表性著作，內(nèi)容主要涵括了婦女相關(guān)的胎、帶、產(chǎn)、經(jīng)等各個方面的疾病，所述之證、因、機、病、治等多達數(shù)百上千類，且其辨證的立法極其精確，用藥組方也相對較為嚴謹，迄今為止，仍然被許多業(yè)內(nèi)婦科醫(yī)師奉為經(jīng)典[2]。現(xiàn)從傅氏婦科代表作《傅青主女科》來探析其基于“中年治肝”理論運用調(diào)肝法治療婦科疾病的特色，以更好地汲取古人智慧，服務于臨床。

1 “中年治肝”的內(nèi)涵

1.1 肝的生理功能 肝的生理功能主要是肝主藏血和肝主疏泄。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“夫心藏神，肺藏氣，肝藏血?！苯?jīng)后世醫(yī)家不斷補充和發(fā)揮，至今肝藏血的含義及功能已經(jīng)比較明確，肝能貯藏血液、調(diào)節(jié)血量、防止出血[3]?！端貑枴の迮K生成篇》云：“故人臥血歸于肝?！蓖醣⑨屧唬骸案尾匮?，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟。何者？肝主血海故也?！薄度数S直指方·婦人論》曰：“血藏于肝，流注子臟?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”中醫(yī)學認為，人體臟腑經(jīng)絡的功能活動，如肺氣的宜發(fā)與肅降，肝氣的升發(fā)與疏泄，脾氣之升清與胃氣之降濁，心火下降與腎水上升等，都是臟腑氣機升降運行的具體表現(xiàn)[4]。所以，肝為人體氣機升降之樞紐，肝的疏泄功能對全身臟腑功能起著非常重要的調(diào)節(jié)作用。

1.2 女性的生理特點 女性由于自身的生理特殊性，主要反映在經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等方面。這些方面的生理特殊性又是以“腎 -?天癸 -?沖任 -?胞宮”軸為主導，早在《素問·上古天真論》中曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長：二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子，……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！备闻c腎同居下焦，肝藏血，腎藏精，精血同源；又為子母之臟，精血互生，同為女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳提供物質(zhì)基礎(chǔ)；肝主疏泄，腎主封藏，一開一合，一泄一藏，共同調(diào)節(jié)女性的生理功能[5]。沖脈起于胞中而通于肝經(jīng)，沖為血海，肝藏血，司調(diào)節(jié)血量，所以沖脈的充盛和通暢，有賴于肝的疏泄功能的調(diào)節(jié)。后世溫熱大師葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中亦指出“女子以肝為先天”，他認為：“肝為風木之臟，為將軍之官。故肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚。[6]”

《圣濟總錄》曰：“矧婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事?！眿D人以血為本，經(jīng)孕產(chǎn)乳皆以血為用，而肝藏血，故婦科疾病與肝聯(lián)系密切[7]。婦女若肝氣平和，則經(jīng)脈流暢，血海寧靜，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳正常。但婦女因工作壓力、家庭矛盾等因素的影響，加之婦女因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血，肝血不足，肝氣偏盛，情緒易于波動，每致肝失條達，疏泄失度，沖任不調(diào)，發(fā)生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜諸病，因此，治療時可以通過調(diào)肝達到調(diào)沖任之目的，從而治療婦科疾病[8]。

2 “中年治肝”理論在《傅青主女科》中的繼承和創(chuàng)新

2.1 帶下篇 由于女性生理結(jié)構(gòu)的特殊性，帶下病是婦科最常見的疾病?！陡登嘀髋啤返牡谝黄阍敿氂涊d了帶下病的證治。根據(jù)白帶量、色、質(zhì)、味的不同，傅氏將帶下病分為白帶、青帶、黃帶、黑帶、赤帶五種，名曰：“五色帶”。傅氏認為，帶下病主要責之于帶脈受傷、約束無力。其在辨證治療白帶、青帶、赤帶時，在傳統(tǒng)健脾祛濕的基礎(chǔ)上尤重調(diào)肝法的運用，即肝脾同調(diào)。

《白帶》云：“以脾氣之虛，肝氣之郁，濕氣之侵，熱氣之逼，安得不成帶下之病哉！”“夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷?！备凳险J為，此證為肝郁乘脾，脾失健運，不能運化水濕，以致水濕不化，下聚而成白帶。治法上傅氏主張“大補脾胃之氣，稍佐以疏肝之品”。其代表方為完帶湯，臨床用于治療肝郁脾虛濕盛之白帶，療效頗佳。馮文棟等[9]研究了完帶湯聯(lián)合西藥治療女性生殖道解脲支原體感染的效果，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，加用可補脾益氣、疏肝解郁、化濕止帶的中藥完帶湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于單純西藥治療，聯(lián)合完帶湯治療可有效消除患者的主觀癥狀及體征，有助于改善白帶清潔度，臨床療效顯著。

《青帶》云：“夫青帶乃肝經(jīng)之濕熱，肝屬木，木色屬青，帶下流如綠豆汁，明明是肝木之病矣，……肝之性既違，則肝之氣必逆，氣欲上升，而濕欲下降，兩相牽制，以停住于中焦之間，而走于帶脈，遂從陰器而出?！备凳险J識到，青帶是由于肝失疏泄，肝氣上逆，影響脾土的運化，脾虛濕盛，郁而化熱，濕熱郁遏于肝經(jīng)流注下焦而成，治法宜“解肝木之火，利膀胱之水”，方用加味逍遙散。

《赤帶》云：“婦人憂思傷脾，又加郁怒傷肝，于是肝經(jīng)之郁火內(nèi)熾，下克脾土，脾土不能運化，致濕熱之氣蘊于帶脈之間；而肝不藏血，亦滲于帶脈之內(nèi)，皆由脾氣受傷，運化無力，濕熱之氣，隨氣下陷，同血俱下……”，傅氏認為，赤帶的形成主要是由于脾虛、肝郁、夾濕而致，治法上運用抑木扶土法，清肝火而扶脾氣，方用清肝止淋湯。楊麗、時燕萍醫(yī)師[10]受傅氏治療肝郁脾虛生濕型赤帶思路的啟發(fā)，用清肝止淋湯加減治療濕熱瘀阻型婦科病癥，自擬清利方治療經(jīng)間期出血患者，調(diào)理3個月經(jīng)周期后患者述末次月經(jīng)和前次月經(jīng)中間無陰道出血，療效顯著。

2.2 血崩篇 崩漏是婦科疑難病，亦屬危急重癥，本病的發(fā)生主要與肝、脾、腎三臟密不可分[11]。臨床治療崩漏時本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，采取“塞流、澄源、復舊”三大法進行辨證論治，而傅氏在此基礎(chǔ)上注重調(diào)肝法的運用[12]。

《交感出血》云：“倘經(jīng)水正旺，彼欲涌出，而精射之，則欲出之血，反退而縮之，既不能受精而成胎，勢必至集精而化血，交感之際，淫氣觸動其舊日之精，則兩相感召，舊精欲出，而血亦隨之而出。”雖后人對傅氏此說法頗多異議，但其方藥引精止血湯確為婦女經(jīng)期不避房事，以至沖任受損、氣血兩傷、肝腎虧虛，不能制約精血而妄行所設，而且臨床療效頗佳。劉春生醫(yī)師[13]曾運用引精止血湯治療交合出血患者，患者曾服中西藥多種治療效果不佳，而連服5劑引精止血湯即愈。可見，傅氏的調(diào)肝論述確有獨到之處。

《郁結(jié)血崩》云：“夫肝藏血，氣結(jié)而血亦結(jié)，反至崩漏？蓋肝之性急，氣結(jié)則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也。”傅氏認為，此證為肝郁化火而引起，所以治療時應以開郁為主，輔以平肝，使肝郁開則火清，血崩自止，方用平肝開郁止血湯。

《血海太熱血崩》云：“血海泛濫，有不能止遏之勢，肝欲藏之而不能，脾欲攝之而不得，故經(jīng)水隨交感而至，若有應聲之捷，是惟火之為病也?！贝俗C多因素體陰虛火旺，虛熱擾于沖任，血海不寧而引起?！芭右愿螢橄忍臁?，肝失濡養(yǎng)則不能藏血，脾氣虛則不能統(tǒng)血，故而血崩。治法需滋陰降火、補益肝腎，方用清海丸。

2.3 調(diào)經(jīng)篇 “二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，月經(jīng)可反映婦女的健康狀況。歷代醫(yī)家十分重視對月經(jīng)不調(diào)的辨治，認為月經(jīng)病與肝、脾、腎及沖任二脈密切相關(guān)[14]。至傅氏時更是以肝為中心辨治月經(jīng)病，注重肝與其他臟腑之間五行制化的關(guān)系[15]。

《經(jīng)水先后無定期》云：“人以為氣血之虛也，誰知是肝氣之郁結(jié)乎！夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎郁矣；腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)……”肝郁化火，迫血妄行則月經(jīng)提前；肝郁氣滯，血瘀不行則月經(jīng)推后；腎氣虛，則腎失封藏，攝納無權(quán)，月經(jīng)提前；腎陰虧虛，或肝腎精血不足，沖任血虛，胞脈失養(yǎng)，則月經(jīng)推后。所以肝郁腎虛是本病的主因，治法宜疏肝解郁，補腎調(diào)經(jīng)，方用定經(jīng)湯。

《年老經(jīng)水復行》云：“然經(jīng)不宜行而行者，乃肝不藏，脾不統(tǒng)之故也。”傅氏認為，婦人年逾五十，天癸已竭，經(jīng)水已斷，而又復行，是由于肝郁化火，適逢此時腎陰虛而相火偏旺，腎失封藏，迫血妄行；肝郁乘脾，脾虛失統(tǒng)，不能攝血所致，可用健脾益腎、補氣養(yǎng)血的安老湯。

《經(jīng)水忽來忽斷時疼時止》云：“夫肝屬木而藏血，最惡風寒，則肝氣為之閉塞?！痹陆?jīng)期，經(jīng)血下注胞宮，肝血相對不足，此時外感風寒，往來寒熱，為邪在少陽半表半里，治法宜補肝中之血，通其郁而散其風，方用加味四物湯。

《經(jīng)水未來腹先疼》云：“夫肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚，經(jīng)欲行而肝不應，則抑拂其氣而疼生。”傅氏認為，此證多由于肝郁氣滯，郁久化火，氣血運行不暢所致，病位在肝，治宜補肝之血以解肝之郁，利肝之氣以降肝之火，方用宣郁通經(jīng)湯。

《行經(jīng)后少腹疼痛》中云：“婦人有少腹疼于行經(jīng)之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎”“蓋腎水一虛則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭則氣必逆，古而作疼?！蹦I精不足，水不涵木，肝氣亢盛，橫犯脾土，肝旺脾虛，無力化生氣血，經(jīng)后血海虛乏，沖任、胞宮失養(yǎng)，不榮則痛，從而引起少腹隱痛。“夫經(jīng)水者，乃天一之真水也?！备凳险J為，此證為肝腎虧損，精虧血少，沖任失其濡養(yǎng)，血?？仗摱碌牟粯s則痛，“經(jīng)本于腎”及“經(jīng)水出諸腎”，腎氣通，腎精充，則經(jīng)水充沛，暢而無阻，行而不滯。病位在腎、肝、脾，治法宜益腎柔肝，方用滋水涵木之調(diào)肝湯。血榮，氣順，故不易作疼。治法必須以舒肝氣為主，而益之以補腎之味，則水足而肝氣益安，方用調(diào)肝湯。

《經(jīng)前腹痛吐血》云：“婦人有經(jīng)未行之前一兩日，忽然腹疼而吐血，人以為火熱之極也，誰知是肝氣上逆乎！”“殊不知少陰之火急如奔馬，得肝火直沖而上?！备凳险J為，此證為肝氣郁結(jié)，肝氣上逆，血隨氣逆妄行而致吐血，或肝氣郁久化火，適時經(jīng)前沖氣偏盛，沖氣隨肝火上逆，迫血上溢而致，治法宜平肝以順氣，氣順則經(jīng)血亦順，方用順經(jīng)湯。

《經(jīng)前大便下血》云：“蓋經(jīng)水之妄行，原因心腎之不交……”“又何兼補夫肝木耶？不知肝乃腎之子心之母也，補肝則肝氣往來于心腎之間……”此證為心腎不交，但傅氏強調(diào)肝與心腎之間的關(guān)系，治療時增加補肝之品，為心腎交通搭橋，是傅氏治療此證的一大特色。

《年未老經(jīng)水斷》云：“然則經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸。吾以為心、肝、脾氣之郁者?！备凳蠈Υ俗C有獨到的見解，認為此證為心、肝、脾、腎同病，故治療時四經(jīng)同治，補以通之，散以開之，精血得生，沖任得養(yǎng)，血海得充，經(jīng)水自然得通，方用益經(jīng)湯。

韓云鵬等[16]學者對《傅青主女科》調(diào)經(jīng)方藥的用藥特點、歸經(jīng)趨向、對內(nèi)分泌軸的影響進行分析，深入進行文獻研究，建立調(diào)經(jīng)方藥數(shù)據(jù)庫，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，傅氏調(diào)經(jīng)方藥藥性平和，以補益藥為主，其中尤以補血藥最多，對于閉經(jīng)、痛經(jīng)、月經(jīng)過多、更年期綜合征等婦科病癥采用補而發(fā)之、補而散之、補而收之、補而清之等法治療，全無苦寒通利、殺伐攻克之品。傅氏調(diào)經(jīng)方藥通過調(diào)理肝脾腎功能，起到對內(nèi)分泌軸的調(diào)節(jié)作用，并且歸經(jīng)對女性內(nèi)分泌軸的調(diào)節(jié)有一定的選擇性，能使藥物作用于特定的靶器官。中醫(yī)藥調(diào)理可促進人體恢復陰陽平衡，自然促使人體產(chǎn)生內(nèi)源性激素，則月經(jīng)按時來潮，諸病皆除。

2.4 種子篇 《身瘦不孕》云：“婦人有瘦怯身軀，久不孕育，人以為氣虛之故，誰知是血虛之故乎！……殊不知肝氣不開，則精不能泄，腎精既泄則肝氣亦不能舒。以腎為肝之母，母既泄精，不能分潤以養(yǎng)其子，則木燥乏水，而火且暗動以爍精，則腎愈虛矣?！备螌倌?，腎屬水，腎為肝之母，肝為腎之子[17]。傅氏認為，身瘦體弱，無法孕育胎兒，與肝腎陰虛有關(guān)。瘦人易體內(nèi)生火，耗損腎水，無以涵木，肝陽上亢，復又旺火，愈發(fā)腎水不足[18]。若水不涵木，或子盜母氣，肝腎功能失職，相互影響，最后致肝腎陰虛，陰虧熱灼，虛火灼陰，致肝腎陰精不能化生精血，精血不足，沖任血海匱乏，經(jīng)血不能充盈胞宮，故不能成孕。需服用養(yǎng)精種玉湯，以大補腎水而平肝木。章平等[19]醫(yī)師將47例多囊卵巢綜合征不孕癥患者分為兩組，對照組給予常規(guī)西藥干預，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予養(yǎng)精種玉湯，全方經(jīng)加味化裁，肝腎并治、補瀉兼施，正合多囊卵巢綜合征不孕癥本虛標實之病因病機，治療4個月經(jīng)周期后發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)精種玉湯聯(lián)合西藥治療多囊卵巢綜合征不孕癥的效果優(yōu)于單純西藥治療。

《少腹急迫不孕》中云：“此方之妙，脾胃兩補，而又利腰臍之氣，……用芍藥之酸以平肝木，則肝不克脾?！备凳险J為，脾胃虛弱是此證的原因，必須大補其脾胃之氣與血，方用寬帶湯，以扶土為主，輔以抑木。脾胃兩補，肝木得平，肝不克脾，脾胃健運，氣血充足，帶脈舒利，胞宮可受孕。

《嫉妒不孕》云：“婦人有懷抱素惡不能生子者，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結(jié)乎？……其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土，而致脾塞土之氣，塞則腰臍之氣必不利，……亦不得其門而入矣。”“郁必不喜，喜必不郁?！备凳险J為，肝郁脾虛，氣血失調(diào)是嫉妒不孕的主要病機，情志抑郁，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀，氣血失和，沖任不調(diào)，血海不寧，月經(jīng)不調(diào)，則難以懷孕。治宜疏肝解郁，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，通任帶為法。方用開郁種玉湯。若肝氣條達，氣血和順，沖任、胞宮得以濡養(yǎng)，自必然懷子。

2.5 妊娠篇 《妊娠惡阻》中云：“則腎水生胎，不暇化潤于五臟；而肝為腎之子，日食母氣以舒，一日無津液之養(yǎng)，則肝氣迫索，而腎水不能應，則肝益急，肝急則火動而逆也；肝氣既逆，是以嘔吐惡心之癥生焉。”婦女妊娠之后，陰血下聚以養(yǎng)胎元，腎為肝之母，肝腎互資互用，腎陰資生肝陰，腎精化生肝血，因此肝血相對不足，肝失濡養(yǎng)致使肝氣偏亢，繼而橫逆犯胃，胃失和降，沖氣上逆而發(fā)為惡阻。傅氏認為，腎中精氣被胎兒汲取，不足以滋養(yǎng)肝臟，肝血不足，陰虛陽亢，肝氣上逆，橫伐脾土，中焦氣機失衡，脾不安、胃不和，出現(xiàn)妊娠惡阻。治宜健脾益氣、和胃降逆，方用順肝益氣湯。鄭志祥醫(yī)師采用順肝益氣湯治療1例妊娠惡阻患者，給予順肝益氣湯3付，1劑/d，患者自訴服藥1劑后即能早、午餐進食，但仍有惡心，服完3付后，惡心完全消失，后能正常進食，感嘆傅氏論治所說不虛，療效極佳[20]。

《妊娠子懸脅疼》中云：“妊娠有懷抱憂郁，……誰知是肝氣不通乎！”肝腎同源，肝為腎之子，養(yǎng)胎一方面依賴腎水的生理功能，另一方面要得肝血的相助，若肝氣郁結(jié)，氣機不暢，氣血失和以致胎氣上逆壅阻于胸脅而發(fā)病。治宜疏肝解郁、理氣安胎，方用解郁湯。

《妊娠多怒墮胎》云：“婦人有懷妊之后，誰知是性急怒多，肝火大動而不靜乎！”傅氏認為，此證的病機為肝郁化火，治宜疏肝清熱，方用利氣泄火湯，以“平肝中之火”。

2.6 小產(chǎn)篇 《大怒小產(chǎn)》云：“肝性最急，血門不閉，其血直搗于胞胎，胞胎之系，通于心腎之間，肝血來沖，必斷絕心腎之路，胎因心腎之路斷，胞脈失水火之養(yǎng)，所以墮也?！备沃魇栊?，藏血，司血海。孕婦郁怒傷肝，氣機不暢，血不歸經(jīng)，擾動胎元而引起小產(chǎn)腹痛，治宜順氣降逆，方用引氣歸血湯，意在引肝血、平肝氣。

2.7 產(chǎn)后篇 《產(chǎn)后四肢浮腫》云：“產(chǎn)后四肢浮腫，……誰知是肝腎兩虛，陰不得出之陽乎！”傅氏認為此證的病機為肝腎不足，治宜肝脾腎同補、養(yǎng)血柔肝，方用轉(zhuǎn)氣湯?！懂a(chǎn)后肝痿》云：“蓋因產(chǎn)前勞役過傷，又觸動怪怒，以致肝不藏血，血亡過多，故肝之脂膜隨血崩墜?！贝俗C的病機為氣虛下陷，治宜大補氣血，兼以升提，方用收膜湯?！懂a(chǎn)后郁結(jié)乳汁不通》云：“少壯之婦，……乳汁不通，……誰知是肝氣之郁結(jié)乎！”此證多由于肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，致使乳汁不通，治宜疏肝解郁、通絡下乳，方用通肝生乳湯。

3 小結(jié)與展望

傅氏對肝與女性生理病理的關(guān)系有其獨特的認識，對婦科疾病的病因病機闡述詳細，思路嚴謹，方藥簡約，配伍精當，善于以肝為中心治療婦科病，治肝注重一個“調(diào)”字，常用疏肝解郁法、疏肝清熱法、養(yǎng)血柔肝法、抑木扶土法、滋水涵木法、順氣降逆法，同時重視肝與脾腎的關(guān)系，肝腎同治，肝脾同治，氣血同補；治療其他臟腑疾病時也常加入平肝、柔肝、養(yǎng)肝之品，時時不忘“女子以肝為先天”“女子以血為用”的生理特點。將傅氏從肝論治婦科病的思路、治法、方藥進行總結(jié)歸納，有助于臨床中醫(yī)師一起學習，積累經(jīng)驗，在臨床中不再單純以疏肝、平肝或柔肝為主，而是結(jié)合臟腑、氣血、經(jīng)絡理論辨證補肝體而助肝用，以達調(diào)肝臟、解肝郁的目的，為臨床婦科疾病的診治提供新的思路與指導。