臨床藥師會(huì)診干預(yù)少動(dòng)鞘氨醇單胞菌致會(huì)陰側(cè)切口軟組織感染1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

白佳利 王慧 宋雯霞

[摘要]為探討臨床藥師在個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)、用藥指導(dǎo)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的作用，針對(duì)罕見致病菌少動(dòng)鞘氨醇單胞菌致會(huì)陰側(cè)切口軟組織感染，通過(guò)Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索近10年（2011—2021年，關(guān)鍵詞：少動(dòng)鞘氨醇單孢菌）國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道分析藥敏結(jié)果，治療少動(dòng)鞘氨醇單胞菌最有效的抗生素是碳青霉烯類、氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，結(jié)合產(chǎn)婦病情變化及少動(dòng)鞘氨醇單胞菌的臨床特點(diǎn)，協(xié)同醫(yī)師商榷治療方案并對(duì)患者給予用藥指導(dǎo)，經(jīng)美羅培南、左氧氟沙星抗感染治療，產(chǎn)婦痊愈出院。臨床藥師發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，成功對(duì)罕見感染病例進(jìn)行有效用藥監(jiān)護(hù)和干預(yù)治療，提高了產(chǎn)婦的治療依從性和產(chǎn)婦及家屬滿意度，同時(shí)，為臨床藥師參與罕見病例治療提供了思路和方法。

[關(guān)鍵詞]少動(dòng)鞘氨醇單胞菌;臨床藥師;軟組織感染;藥學(xué)服務(wù)

[中圖分類號(hào)] R714.3; R516? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）08-0192-05

Consultation and intervention of clinical pharmacists on one case of Sphingomonaspaucimobilis-induced soft tissue infection of perineal incision and literature review

BAI? Jiali??? WANG? Hui??? SONG? Wenxia

1. Department of Pharmacy， Changzhi Maternal and Child Health Hospital， Shanxi， Changzhi046000， China;

2. Department of Maternity Health， Changzhi Maternal and Child Health Hospital， Shanxi， Changzhi 046000， China;

3. Department of Obstetrics， Changzhi Maternal and Child Health Hospital， Shanxi， Changzhi 046000， China

[Abstract] In order to explore the role of clinical pharmacists in individualized pharmaceutical care， medication guidance and pharmaceutical care， the clinical pharmacists focused on the case of rare pathogenic bacterium Sphingomonaspaucimobilis-induced soft tissue infection of the perineal side incision. They searched domestic and foreign literature reports on PubMed and other databases in the past 10 years （from 2011 to 2021， key word： Sphingomonaspaucimobilis）， analyzed the drug susceptibility results， and found that the most effective antibiotics for the treatment of Sphingomonaspaucimobilis were carbapenems， aminoglycosides， β-lactam/β-lactamase inhibitors. Combining the changes in the maternal condition and the clinical characteristics of Sphingomonaspaucimobilis， the pharmacists discussed the regimen with the physician and gave the patient medication guidance. After anti-infective treatment of meropenem and levofloxacin， the puerpera recovered and was discharged from the hospital. The clinical pharmacists gave full play to the professional advantages and successfully carried out effective drug monitoring and intervention treatment on rare infection cases， which improved maternal treatment compliance and maternal and family satisfaction. At the same time， this success provided ideas and methods for clinical pharmacists to participate in the treatment of rare cases.

[Key words] Sphingomonaspaucimobilis; Clinical pharmacist; Soft tissue infection; Pharmaceutical care

少動(dòng)鞘氨醇單胞菌（Sphingomonaspaucimobilic）是一種非發(fā)酵的革蘭陰性桿菌，單鞭毛，1979首次報(bào)道在人體中發(fā)現(xiàn)[1-3]，生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)24 h 只有很小菌落，藥敏試驗(yàn)失敗，國(guó)際上亦無(wú)藥敏判讀標(biāo)準(zhǔn)。該菌常分布于土壤、水和空氣環(huán)境中[3]，也可以從醫(yī)院環(huán)境中監(jiān)測(cè)到[4]，屬于條件致病菌，其毒力弱于銅綠假單胞菌，很少造成死亡[5-8]，該菌可引起院內(nèi)感染，也可引起社區(qū)獲得性感染[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道，該菌引起的感染以醫(yī)院獲得性感染（86.7%）為主[3]，而 Yuen 等[5]對(duì)通過(guò)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者為社區(qū)獲得性感染。

少動(dòng)鞘氨醇單胞菌引起的人體感染是多種多樣的，包括皮膚軟組織感染（soft tissue infection）、膽道感染、尿路感染、骨部位感染、肺部感染、關(guān)節(jié)感染等[4，10-17]。不管是醫(yī)院獲得性感染還是社區(qū)獲得性感染，由該菌引起的宮內(nèi)感染比較罕見。通過(guò)文獻(xiàn)檢索，僅有余立城等[12]報(bào)道少動(dòng)鞘氨醇單胞菌致宮內(nèi)感染1例。文獻(xiàn)檢索未發(fā)現(xiàn)少動(dòng)鞘氨醇單胞菌致宮內(nèi)感染，繼而引發(fā)會(huì)陰側(cè)切口軟組織感染的病例報(bào)道。因此本文旨在報(bào)道臨床藥師（clinical pharmacist）通過(guò)文獻(xiàn)檢索和數(shù)據(jù)分析的方法成功干預(yù)治療少動(dòng)鞘氨醇單胞菌導(dǎo)致的宮內(nèi)感染繼而造成會(huì)陰側(cè)切口軟組織感染的罕見病例，為臨床藥師參與罕見病例治療提供思路和方法。

1病例概況

患者女，24歲，因孕39+5周 G1P0先兆臨產(chǎn)收住入院，產(chǎn)前無(wú)發(fā)熱、胎膜早破，無(wú)妊娠合并糖尿病、妊娠合并高血壓。2019年7月11日入院時(shí)體格檢查：體溫36.9℃，呼吸19次/min，血壓135/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），胎心率140次/min。次日會(huì)陰側(cè)切陰道分娩一體重3520 g 活男嬰， Apgar 評(píng)分為：9′-9′-9′，新生兒因“宮內(nèi)感染？”轉(zhuǎn)新生兒科。羊水Ⅲ度污染，約300 ml，有明顯臭味，胎盤胎膜自娩完整，產(chǎn)后出血400 ml，會(huì)陰側(cè)切口給予常規(guī)線縫合。咽拭子無(wú)菌操作取新生兒口腔、耳的分泌物以及羊水進(jìn)行微生物培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)。

2主要治療經(jīng)過(guò)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 治療過(guò)程

產(chǎn)婦分娩后因羊水污染，給予頭孢唑啉（國(guó)藥集團(tuán)威奇達(dá)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H14020731）1 g/次， bid 預(yù)防感染。產(chǎn)后2日體溫最高38℃，無(wú)寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、鼻塞、流涕、咳嗽，血常規(guī)化驗(yàn)：白細(xì)胞（WBC）14.79×109/L、中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）5.24%、C-反應(yīng)蛋白（CRP）163.9 mg/L，提示局部細(xì)菌感染可能，給予頭孢哌酮舒巴坦（深圳立健藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054880）2 g/次， bid 抗感染治療，治療3 d，治療效果欠佳。產(chǎn)后3日發(fā)現(xiàn)會(huì)陰側(cè)切口感染，有淺黃色（帶灰色）分泌物滲出，給予拆除側(cè)切口縫線，清理創(chuàng)面。產(chǎn)后5日，口腔、耳分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)少動(dòng)鞘氨醇單胞菌，邀請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，臨床藥師通過(guò)了解病情和文獻(xiàn)檢索分析后，建議美羅培南[住友制藥（蘇州）有限公司，大包裝進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140703，小包裝進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140702，分包裝批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 J20140169]1 g， q8h 抗感染治療。產(chǎn)后6日，美羅培南抗感染治療1 d，產(chǎn)婦雙側(cè)眼瞼出現(xiàn)散在紅斑，伴瘙癢，考慮美羅培南過(guò)敏可能，臨床藥師結(jié)合患者病情，建議停用美羅培南，使用左氧氟沙星（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060026）0.4 g，qd抗感染治療，暫停哺乳。經(jīng)高錳酸鉀溶液坐浴治療6 d、左氧氟沙星治療9 d 后，產(chǎn)婦好轉(zhuǎn)出院。

2.2 微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果

口腔、耳分泌物標(biāo)本送至微生物室。48 h 后，血瓊脂平板上菌落呈圓形凸起，邊緣整齊，直徑0.5～1.0 mm，黃灰色、光滑濕潤(rùn)、有光澤，不溶血，經(jīng)革蘭染色為陰性桿菌。采用微生物鑒定藥敏系統(tǒng) VITEK 2 compact 的 GN 鑒定卡，鑒定為少動(dòng)鞘氨醇單胞菌（生物編碼1001201000200000），微生物培養(yǎng)結(jié)果見圖1，鑒定可信度為98%。因生長(zhǎng)緩慢，藥敏試驗(yàn)失敗。

2.3 文獻(xiàn)檢索及數(shù)據(jù)分析

采用臨床診療相關(guān)主題詞檢索的方法，檢索 PubMed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)2011—2021年文獻(xiàn)，檢索關(guān)鍵詞少動(dòng)鞘氨醇單胞菌（human clinical research，排除水、土壤、空氣中研究文獻(xiàn)）[15-18]。針對(duì)文獻(xiàn)中報(bào)道少動(dòng)鞘氨醇單胞菌的藥敏結(jié)果進(jìn)行匯總分析，結(jié)果顯示，抗生素敏感性依次為碳青霉烯類[美羅培南（96.77%）、亞胺培南（95.86%）]，氨基糖苷類[阿米卡星（94.83%）、慶大霉素（84.91%）]，β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑[頭孢呋辛、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等（35.02%～87.50%）]，氟喹諾酮類[左氧氟沙星（77.65%）、環(huán)丙沙星（64.03%）]。見表1。

2.4 治療監(jiān)護(hù)

2.4.1 體溫變化的監(jiān)護(hù)產(chǎn)后第二天體溫高達(dá)38.1℃，頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療3～4 d 體溫有所下降，但未恢復(fù)正常體溫，第5天給予美羅培南，第6天體溫再次升高，因美羅培南過(guò)敏而更換為左氧氟沙星治療6 d，體溫降至正常水平。見圖2。

2.4.2? 血常規(guī)監(jiān)測(cè)結(jié)果變化的監(jiān)護(hù)分娩前 WBC、NEUT%和 CRP 的感染指標(biāo)均正常。WBC、 NEUT%在分娩后1 d 最高，分娩后6 d 降至正常水平1 d。CRP 分娩后3 d 為最高值（163.90 mg/L）?？垢腥局委熀螅琖BC 和 NEUT%在分娩后8 d 降至正常水平， CRP 在分娩后13 d 降至正常水平，分娩后15 d 切口長(zhǎng)出新鮮肉芽組織。見圖3。

3討論

此例為產(chǎn)褥感染患者，新生兒口腔、耳的分泌物及羊水微生物培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告為少動(dòng)鞘氨醇單胞菌。王瑞芬等[19]在宮腔內(nèi)感染新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒監(jiān)護(hù)病房過(guò)程中耳、咽拭子培養(yǎng)與發(fā)生新生兒感染的相關(guān)性研究指出，行新生兒耳咽拭子微生物培養(yǎng)能夠在早期發(fā)現(xiàn)定植菌。少動(dòng)鞘氨醇單胞菌為革蘭陰性需氧菌，培養(yǎng)基上生長(zhǎng)緩慢，呈0.5～1.0 mm 的灰白色或黃色菌落。近年來(lái)，隨著微生物檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，該菌引起各臟器器官感染的個(gè)案病例報(bào)道逐漸增多，包括骨、軟組織、肺部、泌尿系統(tǒng)等感染，但未見產(chǎn)褥期會(huì)陰側(cè)切口軟組織感染的報(bào)道[4，10-17]。

孕婦臨產(chǎn)前無(wú)發(fā)熱、胎膜早破等感染征象，分娩過(guò)程中觀察到羊水污染Ⅲ度、有異味，提示存在宮內(nèi)感染，其發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究，可能與少動(dòng)鞘氨醇單胞菌引起的宮內(nèi)感染有關(guān)，分娩時(shí)污染的羊水導(dǎo)致會(huì)陰側(cè)切口軟組織感染。引起宮內(nèi)感染的病原體有病毒、衣原體、支原體、螺旋體等，但病原體引起宮內(nèi)感染的機(jī)制尚不清楚，研究最多的感染途徑是上行感染[20]。該菌廣泛分布于土壤、水和空氣環(huán)境中[16]?；仡櫺苑治霰驹何⑸锱囵B(yǎng)結(jié)果報(bào)告，該菌首次被檢出。本課題組尚不清楚少動(dòng)鞘氨醇單胞菌如何導(dǎo)致羊水污染，可能與母體的居住環(huán)境有關(guān)，針對(duì)該菌引起宮內(nèi)感染繼而導(dǎo)致會(huì)陰側(cè)切口軟組織感染的這一罕見病例進(jìn)行報(bào)道。

體外微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果是臨床抗感染治療的重要參考依據(jù)。由于少動(dòng)鞘氨醇單胞菌生長(zhǎng)緩慢，往往導(dǎo)致藥敏試驗(yàn)失敗。通過(guò)查閱文獻(xiàn)[15-18]發(fā)現(xiàn)，幾乎所有少動(dòng)鞘氨醇單胞菌均對(duì)美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物敏感，大部分對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類藥物敏感，小部分對(duì)頭孢菌素、青霉素及加酶抑制劑敏感。與銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌比較，少動(dòng)鞘氨醇單胞菌的臨床致病性較弱，與缺乏內(nèi)毒素成分 LPS 有關(guān)，但其感染的病程較長(zhǎng)，需要2周以上的治療才能痊愈[17-18]

臨床藥師針對(duì)此罕見感染病例，在接到會(huì)診邀請(qǐng)后，進(jìn)行了有效用藥監(jiān)護(hù)和干預(yù)治療，通過(guò)文獻(xiàn)檢索進(jìn)行回顧性分析，協(xié)同醫(yī)師商榷治療方案并對(duì)患者給予用藥指導(dǎo)，經(jīng)頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、左氧氟沙星抗感染治療15 d，產(chǎn)婦痊愈出院。臨床藥師參與特殊人群及罕見病例的診療，加強(qiáng)藥學(xué)干預(yù)是醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的重點(diǎn)。有研究顯示，影響特殊人群用藥療效的主要因素之一是藥學(xué)干預(yù)，但關(guān)于臨床藥師在特殊人群中藥學(xué)干預(yù)及藥學(xué)服務(wù)（pharmaceutical services）的報(bào)道較少[21-22]。劉洋等[22]在臨床藥師干預(yù)特殊人群不合理用藥的回顧性分析中指出，臨床藥師在對(duì)特殊人群的不合理用藥以及提高用藥依從性方面，可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)。

通過(guò)此例患者少動(dòng)鞘氨醇單胞菌會(huì)陰側(cè)切口軟組織感染及整個(gè)治療過(guò)程，可更清楚地了解少動(dòng)鞘氨醇單胞菌感染及臨床治療特點(diǎn)。針對(duì)罕見病例，根據(jù)患者病情以及致病原因，發(fā)揮醫(yī)藥協(xié)同診療作用，指定有針對(duì)性的用藥策略，幫助患者了解更全面的藥物知識(shí)，提高用藥依從性及診療效果的同時(shí)提高患者滿意度，為臨床藥師參深入臨床一線參與診療提供了參考與方法。

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（收稿日期：2021-10-14）