全機(jī)器人下前入路聯(lián)合右后入路法行胰十二指腸切除術(shù)的安全性及有效性分析

摘要 目的：探討全機(jī)器人下前入路聯(lián)合右后入路法行胰十二指腸切除術(shù)（Pancreaticoduodenectomy，PD）的安全性及有效性分析。方法：回顧性分析甘肅省人民醫(yī)院普外臨床中心2018—2020年收治并行PD術(shù)式的45例患者的臨床資料，其中39例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，將其分為LPD組與TRPD組（兩組患者皆行前入路與右后入路聯(lián)合術(shù)式）。觀察聯(lián)合入路在術(shù)中的應(yīng)用，分析患者的R0切除率、手術(shù)時(shí)程、術(shù)中出血量、PV-SMV血管軸解剖時(shí)間、鉤突系膜處理時(shí)間、消化道重建時(shí)間、術(shù)中副損傷、術(shù)后拔除胃管時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等。采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果：兩組患者均成功實(shí)施 PD，無中轉(zhuǎn)開腹病例；術(shù)后病檢結(jié)果顯示，胰腺癌24例、十二指腸乳頭癌7例、膽管下段癌5例、壺腹癌 3例。TRPD組與LPD組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組患者術(shù)后出現(xiàn)胃排空障礙、膽瘺、胰瘺、術(shù)后出血、術(shù)后感染的發(fā)生率及總發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后均無死亡病例。結(jié)論：全機(jī)器人下前入路與右后入路聯(lián)合進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)安全、可行。

關(guān)鍵詞 手術(shù)機(jī)器人；胰十二指腸切除術(shù)；聯(lián)合入路；有效性；安全性

中圖分類號 R656 R735 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號 2096-7721（2022）06-0456-08

Abstract Objective： To explore the safety and effectiveness of totally robot-assisted pancreaticoduodenectomy with anterior approach and right posterior approach. Methods： The clinical data of 45 patients underwent robotic PD surgery in Gansu Provincial Hospital from 2018 to 2020 were retrospectively analyzed. 39 cases of which were selected into the study and" divided into LPD （Laparoscopic pancreaticoduodenectomy） group and TRPD （Totally robotic pancreaticoduodenectomy） group. Both the two groups of surgery were performed under anterior approach combined right posterior approach. The application of combined approaches was observed. R0 resection rate， operation time， intraoperative blood loss， PV-SMV vascular resection time， uncinate mesangial treatment time， digestive tract reconstruction time， intraoperative collateral injury， postoperative removal time of gastric tube， first meal time， postoperative hospital stay， postoperative complications were collected and analyzed with SPSS 25.0 statistical software. Results： All surgeries were successfully completed without conversion to laparotomy. The postoperative pathological findings showed that there were 24 cases of pancreatic cancer， 7 cases of duodenal papillary cancer， 5 cases of lower bile duct cancer， and 3 cases of ampullary cancer. Intraoperative and postoperative indexes between the TRPD group and the LPD group were statistically different （Plt;0.05）. No significant difference on the number of lymph node dissections between the two groups was found （Pgt;0.05）. The incidence and total incidence of gastric emptying disorders， biliary fistula occurred pancreatic fistula， postoperative hemorrhage and postoperative infection in the two groups after surgery were not statistically different （Pgt;0.05）. No death occurred after surgery. Conclusion： It is safe and feasible to perform totally robotic pancreaticoduodenectomy through the combination of anterior approach and right posterior approach.

Key words Surgical robot; Pancreaticoduodenectomy; Combined approach; Effectiveness; Safety

胰十二指腸切除術(shù)（Pancreaticoduodenectomy，PD）是目前治療胰頭部良惡性腫瘤的重要術(shù)式，因其涉及的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，被認(rèn)為是普通外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，也是微創(chuàng)外科最難突破的一個(gè)術(shù)式[1]。

胰腺癌患者術(shù)后生存情況受到諸多因素影響，如手術(shù)切除率、手術(shù)切除范圍、胰周神經(jīng)叢清掃、術(shù)后并發(fā)癥等。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy，LPD）是一種先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，與開放式胰十二指腸切除術(shù)（Open Pancreaticoduodenectomy，OPD）相比具有優(yōu)勢[2]。目前LPD已逐漸被應(yīng)用于臨床，相關(guān)研究也證明其應(yīng)用于臨床具有安全性及可行性。隨著科技的進(jìn)步，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，以其為基礎(chǔ)的機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)（Robotic Pancreaticoduodenectomy，RPD）克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的諸多困難，開啟了微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)的新時(shí)代[1]，逐漸進(jìn)入各大普外臨床中心的視野且慢慢占據(jù)越來越高的地位。全機(jī)器人下胰十二指腸切除術(shù)（Totally Robotic Pancreaticoduodenectomy，TRPD）的操作技術(shù)難度比RPD更高，它要求術(shù)程中切除與吻合的所有手術(shù)操作均由外科醫(yī)師操控機(jī)器人機(jī)械臂于腔鏡下完成，要求術(shù)者對達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)十分熟悉，且對機(jī)械臂控制有著極高的熟練程度。筆者所在甘肅省人民醫(yī)院普外臨床中心根據(jù)達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的術(shù)中視野展現(xiàn)及機(jī)械臂關(guān)節(jié)操作特點(diǎn)，采用前入路與右后入路聯(lián)合方法，于2018—2020年為39例患者實(shí)施了 TRPD，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018—2020年甘肅省人民醫(yī)院普外臨床中心行PD術(shù)的45例患者的臨床資料。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的39例患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為 LPD 組和TRPD組（兩組患者皆行前入路與右后入路聯(lián)合術(shù)式），LPD組患者 19例，平均年齡（50.7±6.7）歲；TRPD 組20例，平均年齡（54.5±6.2）歲。Child分級均為A級或B級。

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①壺腹周圍、膽總管下端及胰頭部腫瘤最大徑≤3 cm；經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中證實(shí)為腫瘤均可行根治性切除；②患者自身?xiàng)l件良好，無其他基礎(chǔ)疾病，所有手術(shù)均為同一臨床中心內(nèi)具有機(jī)器人手術(shù)資格的術(shù)者完成；③無復(fù)雜上腹部手術(shù)史；④資料完整，無手術(shù)禁忌證；⑤采用前入路與右后入路法聯(lián)合術(shù)式。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

兩組患者術(shù)前均常規(guī)行超聲、增強(qiáng) CT 或增強(qiáng) MRI 檢查，必要時(shí)行胃十二指腸鏡、超聲造影等檢查。對膽紅素明顯增高的患者（≥340μmol/L）術(shù)前應(yīng)行 PTCD 進(jìn)行減黃處理（減至lt;80μmol/L）。吸煙者術(shù)前戒煙，所有患者均進(jìn)行呼吸、排痰、活動(dòng)訓(xùn)練、糾正低蛋白血癥、必要時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持等。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 患者體位：兩組患者均取平臥位，頭高腳底15°，左側(cè)傾斜15°。

1.2.2.2 TRPD組創(chuàng)新改良達(dá)芬奇機(jī)器人“5 孔”布局與機(jī)械臂布置：臍下稍右置入12mm 套管，用于置入腹腔鏡機(jī)械臂；左側(cè)鎖骨中線肋緣下5cm置入8mm Trocar并置入1號機(jī)械臂；左側(cè)腋前線肋平臍處置入12mm Trocar作為輔助孔；右側(cè)腹直肌外緣平肚處分別置入 8mm Trocar并置入2號機(jī)械臂；右側(cè)腋前線肋緣下2cm處置入8mm Trocar并置入3號機(jī)械臂。

1.2.3 手術(shù)操作步驟

1.2.3.1 TRPD組機(jī)器人腹腔鏡下的切除：①常規(guī)腹腔探查，探查有無肝臟及腹盆壁種植轉(zhuǎn)移。②打開胃結(jié)腸韌帶探查胰腺，明確腫瘤大小、有無侵犯橫結(jié)腸系膜根部。自胰腺下緣，解剖腸系膜上靜脈前壁，逆時(shí)針方向切開胃結(jié)腸韌帶，暴露胃結(jié)腸共干，Kocher 解剖方法下降結(jié)腸肝曲，沿十二指腸及胰頭后方游離，由3號機(jī)械臂抓持十二指腸降部向左上方牽引，顯露下腔靜脈及左腎靜脈，繼續(xù)向左側(cè)游離充分解剖十二指腸水平部。繼續(xù)向左顯露腹主動(dòng)脈，在左腎靜脈上方、腹主動(dòng)脈交角上方解剖出腸系膜上動(dòng)脈根部的右側(cè)壁，完成病灶可切除性的探查與評估，并薄層化處理鉤突系膜[3]。③完成門靜脈和腸系膜上血管的探查，確定腫瘤可切除后，于胃竇部切斷部分遠(yuǎn)端胃組織，并行右側(cè)牽引，胰腺上緣解剖肝總管動(dòng)脈，清掃肝總管動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，處理胃十二指腸動(dòng)脈及胃右動(dòng)脈，切除膽囊，離斷肝總管，骨骼化肝固有動(dòng)脈，清掃門靜脈旁淋巴結(jié)。④自上而下離斷胰腺頸部，距Treitz 韌帶15cm處離斷近端空腸，游離近端空腸系膜及十二指腸系膜。繼續(xù)右后入路游離腸系膜上動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈根部發(fā)出后2cm內(nèi)無重要分支血管，可大膽游離。結(jié)扎胰十二指腸下動(dòng)脈，由后往前逐層分離胰腺鉤突，裸化腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)180°，清掃神經(jīng)纖維組織，再將胰頭和十二指腸復(fù)位，經(jīng)后方游離后胰腺鉤突組織明顯菲薄，繼續(xù)由下往上、由前往后處理胰腺鉤突。此時(shí)，門靜脈和腸系膜上血管已得到充分顯露，切除鉤突出血風(fēng)險(xiǎn)較小懸吊腸系膜上靜脈向左側(cè)牽引，自上而下，由前向后結(jié)扎并切斷，完整切除胰腺鉤突系膜，移除標(biāo)本。進(jìn)行機(jī)器人腹腔鏡下的消化道重建，重建方式為 Child 法。

1.2.3.2 胰腸吻合：①以3-0倒刺線連續(xù)縫合胰腺斷端后壁與空腸后壁；②于主胰管內(nèi)置入匹配的硅膠管，以4-0 抗菌薇蕎線固定胰管支撐管縫合 1 針，空腸側(cè)壁開孔，以4-0 prolene 線連續(xù)縫合主胰管后壁與腸黏膜 2 針，將胰管支撐管置入腸管內(nèi)，繼續(xù)連續(xù)縫合主胰管前壁與腸黏膜；③3-0 倒刺線連續(xù)縫合胰腺斷端前壁與空腸側(cè)壁。

1.2.3.3 膽腸吻合：4-0 Prolene單針法連續(xù)縫合完成膽總管斷端與空腸側(cè)壁。

1.2.3.4 胃腸吻合：空腸上提與殘胃行袢式吻合術(shù)，胃腸吻合口遠(yuǎn)端15cm處行布朗式吻合。

1.2.3.5 LPD組腹腔鏡下的切除：常規(guī)采用5 孔法，即于臍下緣作10mm觀察孔，分別于左右鎖骨中線臍上約2cm處和左右腋前線肋下建立主操作孔和輔助孔，主操作孔12mm，輔助孔5mm 或10mm。其余操作同TRPD。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的R0切除率、手術(shù)時(shí)程（解剖時(shí)間）、術(shù)中出血量、PV-SMV血管軸解剖時(shí)間、鉤突系膜處理時(shí)間、消化道重建時(shí)間、術(shù)中副損傷、術(shù)后拔除胃管時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（胃排空延遲、胰漏、膽漏、術(shù)后出血、術(shù)后感染）。胃排空延遲又稱胃癱綜合征。采用國際胰腺外科學(xué)研究小組診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即排除機(jī)械性梗阻等其他問題，術(shù)后留置胃管時(shí)間gt;3d或拔除胃管后重新插入，以及進(jìn)食固體食物時(shí)間gt;7d；胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際胰瘺研究小組制定的臨床分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，對所有術(shù)后胰瘺情況進(jìn)行分級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)后并發(fā)癥等組間比較采用 χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)等以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期及恢復(fù)情況比較

病理分型：胰腺癌24例，十二指腸乳頭癌7例，膽管下段癌5例，壺腹癌 3例。兩組患者病理標(biāo)本胰體切緣、膽管切緣、腸系膜上靜脈切緣及胰腺系膜切緣進(jìn)行HE染色及顯微鏡下觀察，染色片均未見殘留腫瘤細(xì)胞（R0切除率100%）。TRPD組患者手術(shù)時(shí)程（解剖時(shí)間）、術(shù)中出血量、鉤突系膜處理時(shí)間、消化道重建時(shí)間、術(shù)中副損傷、術(shù)后拔除胃管時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)和LPD組相比，組間比較有差異（Plt;0.05）。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較無差異（Pgt;0.05），見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組患者術(shù)后出現(xiàn)胃排空障礙、膽瘺、胰瘺、術(shù)后出血、術(shù)后感染的發(fā)生率及總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

3.1 機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)

胰十二指腸切除術(shù)是唯一可能治愈胰頭癌的治療方式，但由于胰腺為腹膜后位器官，術(shù)中操作鄰近血管多，切除臟器多，且切除后消化道重建過程較復(fù)雜，至今仍是腹部外科最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)。胰腺惡性腫瘤不但會(huì)發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，鄰近門靜脈和腸系膜上靜脈以及局部神經(jīng)叢也易被侵犯。與其他惡性腫瘤相比，胰腺惡性腫瘤具有更差的生物學(xué)行為，術(shù)中需要更廣泛地清掃胰周淋巴結(jié)和神經(jīng)叢。以上各種因素導(dǎo)致以傳統(tǒng)腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)在胰腺外科手術(shù)方面發(fā)展較為緩慢。

近年來，隨著信息機(jī)械技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)外科發(fā)展迅速，而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的誕生對微創(chuàng)外科有著跨時(shí)代的意義。Giulianotti等人在2003年報(bào)道了第1例RPD，但由于手術(shù)難度、裝機(jī)量、手術(shù)價(jià)格、傳統(tǒng)觀念、循證證據(jù)不足等因素的限制，雖然經(jīng)過了十余年的發(fā)展，RPD至今仍未被廣泛應(yīng)用于胰腺外科領(lǐng)域。而全機(jī)器人下胰十二指腸切除術(shù)（TRPD）是 RPD 基礎(chǔ)之上難度更高的機(jī)器人應(yīng)用操作技術(shù)，對術(shù)者的要求更是嚴(yán)格，需術(shù)者在積累相當(dāng)量的RPD經(jīng)驗(yàn)后，熟練掌握胰十二指腸切除術(shù)和對機(jī)械臂的操作后方可開展，雖然其成長更為緩慢，但必然是未來外科手術(shù)微創(chuàng)化和精細(xì)化的發(fā)展方向。

3.2 全機(jī)器人模式下的優(yōu)勢

手術(shù)時(shí)程（解剖時(shí)間）、術(shù)中出血量、PV-SMV血管軸解剖時(shí)間、鉤突系膜處理時(shí)間、消化道重建時(shí)間、術(shù)中副損傷、術(shù)后拔除胃管時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等皆是評價(jià)胰十二指腸手術(shù)的重要指標(biāo)。本次研究中，TRPD組患者的上述指標(biāo)相較于LPD組皆有差異，雖然TRPD組解剖時(shí)間耗時(shí)較短，但手術(shù)總時(shí)程長于LPD組；術(shù)中出血量、PV-SMV血管軸解剖時(shí)間、鉤突系膜處理時(shí)間、術(shù)中副損傷等方面優(yōu)于LPD組。就消化道重建時(shí)間而言，本中心堅(jiān)持的經(jīng)典吻合方式雖然比目前報(bào)道較多的改良簡化吻合方式用時(shí)更長，但其操作難度較之于腹腔鏡卻明顯降低，在本研究中，TRPD組對比LPD組具有明顯優(yōu)勢，考慮到患者的術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后結(jié)果，是完全可以接受的；術(shù)后拔除胃管時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等數(shù)據(jù)表明，TRPD組患者術(shù)后恢復(fù)較快；兩組患者在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），這表明TRPD仍有充足的進(jìn)步空間。

3.3 關(guān)于手術(shù)入路

隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷改進(jìn)，為探求更加高效、安全、簡便手術(shù)方法，胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)路徑不斷被改進(jìn)，使得以往無法切除或難以切除腫瘤組織得以切除，從而降低患者治療風(fēng)險(xiǎn)，延長患者生存期[6]。目前，各大普外臨床中心行RPD時(shí)的入路選擇較多，如動(dòng)脈優(yōu)先入路、左后入路、右后入路、鉤突入路等，但尚未有相關(guān)研究明確哪種入路更具優(yōu)勢。對于RPD手術(shù)而言，手術(shù)視野能否充分顯露并且減少手術(shù)視野的變換，是衡量手術(shù)入路是否符合腔鏡手術(shù)特點(diǎn)和手術(shù)技巧是否成熟的重要標(biāo)志之一[7]，在此基礎(chǔ)之上，胰腺鉤突的暴露以及術(shù)中腫瘤與 PV-SMV 血管軸關(guān)系的明確尤為重要。筆者所在的普外臨床中心在積累了大量的完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)特點(diǎn)，自主開展了達(dá)芬奇機(jī)器人前入路與右后入路相聯(lián)合法，實(shí)施微創(chuàng)模式下機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)。筆者對該聯(lián)合入路的優(yōu)勢分析如下：①前入路操作難度相對較低，便于術(shù)程中逐步縮小手術(shù)操作區(qū)域及顯露鉤突等難點(diǎn)區(qū)域，且能有效改善機(jī)器人系統(tǒng)整體視野欠佳的缺點(diǎn)，進(jìn)一步發(fā)揮其3D視野下微觀解剖優(yōu)勢。前入路法優(yōu)勢在于可全程顯露門靜脈-腸系膜上靜脈的前壁，于手術(shù)早期探查患者腫瘤狀況后，對肝總動(dòng)脈起源變異等可早期判斷，進(jìn)而明確腫瘤可切除性。而且初期的前入路操作，可對胃十二指腸動(dòng)脈（Gastroduodenal Artery，GDA）等血管進(jìn)行早期處理，從而減少后期解剖時(shí)段的出血，同時(shí)滿足機(jī)器人術(shù)式對于腔鏡下清潔術(shù)野的高要求。②右后入路可直接暴露腸系膜上動(dòng)脈根部術(shù)野，于其右側(cè)可充分暴露鉤突系膜，極大降低了切除胰腺鉤突的難度及相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)。③兩種入路聯(lián)合術(shù)式，可明顯顯露門靜脈-腸系膜上靜脈的前壁及兩側(cè)壁，基本明確腫瘤PV-SMV 血管軸的關(guān)系，即使發(fā)現(xiàn)血管侵犯，術(shù)者也可及時(shí)梳理后續(xù)術(shù)程的思路，為交界可切除腫瘤的剝離及后期血管重建創(chuàng)造充分的條件。且兩種入路聯(lián)合可充分發(fā)揮機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)左側(cè)與右側(cè)解剖視角及解剖設(shè)備隨時(shí)切換，從而為術(shù)者提供同步術(shù)野的優(yōu)點(diǎn)。聯(lián)合術(shù)式下的術(shù)野暴露，不僅可充分辨識(shí)血管變異，避免誤傷，也明顯減少了切除鉤突時(shí)的出血量，且更符合腫瘤的無接觸原則。進(jìn)一步來說，較好的暴露鉤突，有助于完成鉤突切除，避免胰腺組織殘留，特別適用于鉤突腫瘤或鉤突較長或肥厚的病例；同時(shí)有利于清掃胰周神經(jīng)叢及淋巴組織，達(dá)到全系膜切除，提高R0切除率，降低腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)

3.4.1 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢

胰十二指腸切除術(shù)的難點(diǎn)主要是因?yàn)樵撔g(shù)切除范圍大、操作精準(zhǔn)度高且術(shù)程相對較長，對術(shù)者的理論儲(chǔ)備、操作技巧、耐力體力等皆是考驗(yàn)；而在TRPD中，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)不僅可保證術(shù)野的超清顯示，其震顫過濾、精細(xì)解剖、術(shù)者坐位操作等優(yōu)勢更能提高該術(shù)的完成度。

就氣腹?fàn)顟B(tài)的保持而言，機(jī)器人系統(tǒng)的腹腔鏡機(jī)械臂通過腹壁Trocar對腹壁進(jìn)行持續(xù)有力的牽引，較之于腹腔鏡下單純CO2氣腹?fàn)顟B(tài)更為穩(wěn)定，可極大地提升操作空間；同時(shí)，手術(shù)操作在此狀態(tài)下能以俯視角度進(jìn)行，對于胰腺上緣解剖平面的解剖處理尤其有利，可有效避免胰腺遮擋術(shù)野。

筆者所在的普外臨床中心根據(jù)機(jī)器人肝胰膽指南操作規(guī)范[8]進(jìn)行術(shù)中Trocar布置，1號機(jī)械臂偏左上方的布局，使得1號操作臂（超聲刀）始終以俯視角以及更大的自由度進(jìn)行操作，能夠?qū)M織進(jìn)行比較徹底的解剖，從而減少電鉤等解剖設(shè)備的使用，并減少術(shù)中設(shè)備更換頻次。更偏上腹部內(nèi)測的布局亦能明顯減少對一助操作的影響，方便一助進(jìn)行吸引及鉗夾操作。腹腔鏡孔向肚臍右側(cè)偏移，便于右后入路的實(shí)施。2號臂在右后—左上方向解剖暴露腸系膜上動(dòng)脈根部過程中可提供更加精準(zhǔn)協(xié)調(diào)的視野。

3.4.2 完全機(jī)器人手術(shù)下的消化道重建

筆者所在的普外臨床中心致力于踐行完全機(jī)器人下的經(jīng)典消化道重建方式。機(jī)器人縫合器械具有多自由度關(guān)節(jié)，胰腸縫合可在全腔鏡下的狹小空間內(nèi)完成，縫合過程的每一針幾乎都能以較完美的角度進(jìn)行，結(jié)合機(jī)械臂可行縫合器械的左右轉(zhuǎn)換，胰腺組織、腸黏膜等在縫合過程中避免受到過度牽拉和減少方向調(diào)整，從而減少組織受到過度破壞所致的損傷，真正意義上實(shí)現(xiàn)手術(shù)微創(chuàng)化。因此，雖然目前多數(shù)文獻(xiàn)對其改良簡化胰腸吻合的理念進(jìn)行報(bào)道，本中心仍然實(shí)踐經(jīng)典吻合方式，在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢支持下，經(jīng)典胰腸吻合方法的吻合效果較好（所有患者術(shù)后均未出現(xiàn) B 級及 C 級胰瘺），且操作難度較之于腹腔鏡明顯降低。術(shù)中減少對于胰腺斷端組織的破壞，確保胰液引流管道—胰管黏膜與腸黏膜的完整性，即可有效降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生[9]。

3.4.3 TRPD的安全性及有效性

TRPD操作要求高，且過程復(fù)雜，其學(xué)習(xí)曲線必然是較為漫長的。與LPD的成長類似，縮短漫長的學(xué)習(xí)曲線，減少學(xué)習(xí)曲線早期階段的不利結(jié)果是很重要的。制定明確的手術(shù)策略并安全實(shí)施，是獲得經(jīng)驗(yàn)和克服學(xué)習(xí)曲線長的基礎(chǔ)[10-11]。因此，我院普外中心在開展TRPD前期做了大量工作，由具有豐富TRPD及RPD經(jīng)驗(yàn)的高年資術(shù)者開展手術(shù)，并選擇十二指腸腫瘤、壺腹部腫瘤等切除率較高的病例實(shí)施 TRPD [12]，成功避開了早期曲線中的部分彎路，有效縮短了本應(yīng)漫長的學(xué)習(xí)曲線。

相較于OPD，TRPD術(shù)中出血量更少，住院時(shí)間更短，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率更低，但是在R0切除率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、死亡率等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13-15]，本中心開展的TRPD 的37例患者均成功實(shí)施TRPD并未出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，只要術(shù)前明確適應(yīng)證，選擇合適的患者，TRPD 是一種安全、可行且在腫瘤學(xué)上可以接受的手術(shù)。

綜上所述，前入路聯(lián)合右后入路實(shí)施TRPD 是安全、有效的。TRPD在術(shù)中出血量、住院時(shí)間等方面具有一定優(yōu)勢，但仍需大型多中心RCT試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉榮， 張恭.達(dá)芬奇機(jī)器人胰十二指腸根治術(shù)的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版）， 2020， 14（1）： 1-4.

[2] WANG M J， MENG L W， CAI Y Q， et al. Learning curve for laparoscopic pancreaticoduodenectomy： a CUSUM analysis[J]. J Gastrointest Surg， 2016. DOI： 10.1007/s11605-016-3105-3.

[3] 梁贇， 王巍， 姜翀弋， 等. 動(dòng)脈優(yōu)先入路處理胰腺鉤突在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志， 2017， 6（1）： 19-23.

[4] Wente M N， Bassi C， Dervenis C， et al. Delayed gastric emptying （DGE） after pancreatic surgery： a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery （ISGPS）[J]. Surgery， 2007， 142（5）： 761-768.

[5] Bassi C， Dervenis C， Butturini G， et al. Postoperative pancreatic fistula： an international study group （ISGPF） definition [J]. Surgery， 2005， 138（1）： 8-13.

[6] 覃軍. 胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)路徑的研究進(jìn)展綜述[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2019， 6（20）： 188-189.

[7] 孫明生.鉤突入路腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)： 附12例報(bào)告[J].中國普通外科雜志， 2015， 24（9）： 1227-1231.

[8] 劉榮. 機(jī)器人肝膽胰手術(shù)操作指南[J]. 中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2019， 12（1）： 12-27.

[9] 周進(jìn)學(xué)， 展翔宇， 李慶軍， 等. 改良胰腸端側(cè)吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華肝膽外科雜志， 2017， 23（8）： 558-560.

[10] Kim S， Yoon Y S， Han H S， et al. Evaluation of a single surgeon’s learning curve of laparoscopic pancreaticoduodenectomy： risk-adjusted cumulative summation analysis[J]. Surg Endosc， 2021， 35（6）："2870-2878.

[11] Vandeputte M， D’Hondt M， Willems E， et al. Stepwise implementation of laparoscopic pancreatic surgery. Case series of a single centre’s experience[J]. Int J Surg， 2019. DOI： 10.1016/j.ijsu.2019.10.037.

[12] 洪德飛.常規(guī)開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)創(chuàng)新[J].肝膽胰外科雜志， 2017， 29（2）："89-92.

[13] Aiolfi A， Lombardo F， Bonitta G， et al. Systematic review and updated network meta-analysis comparing open， laparoscopic， and robotic pancreaticoduodenectomy[J]. Updates Surg， 2021， 73（3）： 909-922.

[14] CHENG J F， LI X M， WU X K， et al. Preliminary observation on the short-term efficacy of laparoscopic and open pancreaticoduodenectomy in the treatment of periampullary malignant tumors[J]. Chinese Journal of Surgery， 2020， 58（12）： 918-923.

[15] Mazzola M， Giani A， Crippa J， et al. Totally laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy： a propensity score matching analysis of short-term outcomes [J]. Eur J Surg Oncol， 2021， 47（3）： 674-680.