根治性前列腺切除術(shù)手術(shù)入路創(chuàng)新進(jìn)展與加速康復(fù)外科

摘 要 隨著機(jī)器人微創(chuàng)外科技術(shù)的引入和不斷發(fā)展，根治性前列腺切除術(shù)的手術(shù)入路也有了不同程度的創(chuàng)新和發(fā)展，此外加速康復(fù)外科理念在臨床實(shí)踐中不斷深入，其目的都是為了更好地實(shí)現(xiàn)“三連勝（腫瘤控制、尿控及性功能保留）”的治療目標(biāo)。本綜述將從手術(shù)入路的角度進(jìn)行總結(jié)和分析，希望能為泌尿外科醫(yī)師選擇不同手術(shù)入路時(shí)提供一定的參考和借鑒。

關(guān)鍵詞 前列腺癌；根治性前列腺切除術(shù)；手術(shù)入路；加速康復(fù)外科；微創(chuàng)手術(shù)；機(jī)器人輔助手術(shù)

中圖分類號(hào) R608 R697+.3 R493 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）06-0500-11

Abstract With the development of minimally invasive robotic techniques， surgical approaches for radical prostatectomy have also been innovated and developed to some extent. In addition， the concept of enhanced recovery after surgery has been further promoted in clinical practice with the purpose of achieving the Trifecta Goal （cancer control， preservation of continence and preservation of sexuality） better. By reviewing and summarizing experiences on different surgical approaches， this article hopes to provide some references for urologists on choosing different surgical approaches in performing radical prostatectomy.

Key words Prostate cancer; Radical prostatectomy; Surgical approach; Enhanced recovery after surgery; Minimally invasive surgery; Robot-assisted surgery

在全球范圍內(nèi)，前列腺癌（Prostate Cancer）位居男性最常見惡性腫瘤的第2位。雖然我國(guó)前列腺癌發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方歐美國(guó)家，但是發(fā)病率也在逐年上升[1-2]。然而，由于前列腺癌發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型及國(guó)內(nèi)早期血清前列腺特異性抗原（Prostate Specific Antigen，PSA）篩查仍尚未普及等，在我國(guó)初診患者中出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移患者約占54%，而處于晚期前列腺癌患者約占68%[3]。前列腺癌正在逐步成為我國(guó)男性健康的首要問題。

根治性前列腺切除術(shù)（Radical Prostatec-tomy，RP）是治療前列腺癌的有效外科手段，是局限性前列腺癌的首選治療方式。目前，有研究表明寡轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者也可從中獲益[4-5]。

同時(shí)，隨著機(jī)器人微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展及對(duì)前列腺與其周圍解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的不斷加深，RP術(shù)的手術(shù)入路也有不同程度的持續(xù)創(chuàng)新和發(fā)展，其目的都是為了更好地實(shí)現(xiàn)“三連勝（腫瘤控制、尿控及性功能保留）”的治療目標(biāo)。本綜述將從RP術(shù)手術(shù)入路的角度進(jìn)行總結(jié)和分析，希望能為泌尿外科醫(yī)師選擇不同手術(shù)入路提供一定的參考。

1 根治性前列腺切除術(shù)的發(fā)展歷程

1.1 開放手術(shù)時(shí)代

開放性RP術(shù)由美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)院的Young H H醫(yī)生于1905年首次報(bào)道[6-7]，此為前列腺癌的外科治療奠定了最初的基礎(chǔ)，研究報(bào)道了經(jīng)會(huì)陰入路RP術(shù)的手術(shù)過程。隨后，Millin T [8]于1945年首次開展了恥骨后RP術(shù)，雖然此新術(shù)式為RP術(shù)提供了新的手術(shù)路徑，但它并未改善當(dāng)時(shí)RP術(shù)致命性出血、術(shù)后性功能喪失及尿失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥的結(jié)局。20世紀(jì)80年代，Walsh P C[9]通過對(duì)前列腺周圍解剖結(jié)構(gòu)的深入研究，進(jìn)一步改進(jìn)和推廣了Millin T學(xué)者的恥骨后入路手術(shù)。1979年，他首次描述了背深靜脈叢復(fù)合體（Dorsal Vein Complex，DVC）的解剖，并提出在前列腺切除術(shù)中早期結(jié)扎DVC的技術(shù)，從而顯著減少術(shù)中出血。1981年，在對(duì)胎兒尸體精細(xì)解剖研究的基礎(chǔ)上，其發(fā)現(xiàn)支配陰莖的神經(jīng)血管束（Neuro-vascular Bundles，NVB）沿著前列腺后外側(cè)、前列腺包膜與盆內(nèi)筋膜臟層之間行走，為保留神經(jīng)的RP術(shù)奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)，隨后于1982年成功實(shí)施了首例保留神經(jīng)的RP術(shù)。該術(shù)式可減少手術(shù)出血，改善患者術(shù)后尿失禁和性功能情況，從此解剖性恥骨后根治性前列腺切除術(shù)（Radical Retropubic Prostatectomy，RRP）也成為當(dāng)時(shí)開放性RP術(shù)的世界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)外科技術(shù)。

1.2 腹腔鏡手術(shù)時(shí)代

在20世紀(jì)90年代，腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)被引入，當(dāng)時(shí)主要作為婦科的檢查手段。隨后在泌尿外科中開始運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)來(lái)實(shí)施淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)膀胱癌和前列腺癌進(jìn)行診斷和分期[10]。1997年Schuessler W W等[11]首次報(bào)道了9例腹腔鏡下RP術(shù)（Laparoscopic Radical Prostatectomy，LRP），因此RP術(shù)逐漸過渡到腹腔鏡手術(shù)時(shí)代。雖然當(dāng)時(shí)在技術(shù)上證實(shí)了其可行性，但是與開放手術(shù)相比，其臨床療效并不具備優(yōu)勢(shì)。隨后Guillonneau B和Vallancien G對(duì)LRP術(shù)進(jìn)行了不斷的技術(shù)改進(jìn)和器械改良，使得LRP術(shù)在保留開放手術(shù)技術(shù)優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，又具備創(chuàng)傷小、出血少及視野清晰的特點(diǎn)[12-13]。因此LRP術(shù)逐漸取代了開放手術(shù)成為主流術(shù)式。

1.3 機(jī)器人手術(shù)時(shí)代

“達(dá)芬奇（DaVinci）”和“宙斯（Zeus）”機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的相繼研制成功標(biāo)志著真正手術(shù)機(jī)器人的產(chǎn)生。雖然LRP術(shù)具備創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但是其操作困難、學(xué)習(xí)曲線偏長(zhǎng)等缺點(diǎn)也對(duì)泌尿外科醫(yī)生造成了一定的困擾。因此，機(jī)器人外科技術(shù)被運(yùn)用到RP術(shù)中以改善這種不足。2000年Binder J等人[14]報(bào)道了第1例機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Radical"Prostatectomy，RARP），從此開啟了RP術(shù)的新篇章。2004年Menon M等人[15]總結(jié)和推廣RARP術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)了RARP術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。在2010年，美國(guó)80%的RP術(shù)是在機(jī)器人輔助下完成的，目前最新數(shù)據(jù)表明該占比已高達(dá)90%[16-17]。因此RARP術(shù)已經(jīng)幾乎逐漸取代LRP術(shù)和RRP術(shù)，成為治療前列腺癌的主流術(shù)式。相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，RARP術(shù)具備出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、手術(shù)切緣陽(yáng)性率低等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)它還具備傳統(tǒng)腹腔鏡所不具備的優(yōu)勢(shì)，如三維視角、視野放大、操作靈活及學(xué)習(xí)周期短等[18]。與LRP術(shù)和RRP術(shù)相比，RARP術(shù)能達(dá)到相似的腫瘤控制效果，并且手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血更少，在術(shù)后長(zhǎng)期尿控和保留性功能方面也更具有優(yōu)勢(shì)[19-20]。隨著機(jī)器人微創(chuàng)外科的引入和腫瘤學(xué)及功能學(xué)結(jié)局的更好實(shí)現(xiàn)，RP術(shù)的手術(shù)入路方面也得到了不同程度的創(chuàng)新和發(fā)展。

2 RARP手術(shù)路徑的發(fā)展與特點(diǎn)

RP術(shù)改變了前列腺癌自然進(jìn)展結(jié)局，從而使患者取得極大的生存獲益。有研究表明[21]，前列腺癌患者術(shù)后15年未復(fù)發(fā)的比例達(dá)75%，腫瘤特異生存率達(dá)95%。相對(duì)較好的預(yù)后和腫瘤學(xué)結(jié)局為前列腺癌治療提出了更高的治療目標(biāo)——“三連勝（腫瘤控制、尿控及性功能保留）”，這已成為綜合評(píng)估不同RARP技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)[22]。為了更好地實(shí)現(xiàn)“三連勝”目標(biāo)，RARP的手術(shù)入路也得到了不斷創(chuàng)新和較大的發(fā)展。目前按照初始路徑的不同，可將RARP手術(shù)入路分為前入路、后入路、側(cè)入路、經(jīng)會(huì)陰入路、經(jīng)膀胱入路等。

2.1 前入路路徑

前入路是目前最廣泛被泌尿外科醫(yī)師接受的手術(shù)入路，也是經(jīng)典的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。前入路路徑主要以阿芙羅狄蒂面紗（Veil of Aphrodite）技術(shù)[23]和經(jīng)恥骨后間隙入路的Vattikuti式前列腺切除術(shù)[24]為代表。Walsh P C等人[25]對(duì)“神經(jīng)血管束”的最初解剖學(xué)描述是發(fā)展保留神經(jīng)手術(shù)的基礎(chǔ)，從而保護(hù)患者的術(shù)后勃起功能。有研究表明，一些支配海綿體的神經(jīng)還分散在前列腺兩側(cè)，位于前列腺外側(cè)筋膜內(nèi)[26-27]。

阿芙羅狄蒂面紗技術(shù)有效地保留了前列腺外側(cè)筋膜，其可以最大程度地保留盆腔神經(jīng)，保護(hù)患者性功能[20]。此外，顯微解剖研究表明，復(fù)雜的神經(jīng)還分布在前列腺前表面的周圍[28-29]，因此保留DVC和逆行分離NVB的前入路技術(shù)被改良創(chuàng)新，已證實(shí)其是安全、可行的，并且具有較好的腫瘤學(xué)和功能學(xué)結(jié)局[30]。同時(shí)，Wagaskar V G等人[31]改良前入路技術(shù)而創(chuàng)新了“護(hù)罩”技術(shù)，該技術(shù)保留了逼尿肌群、腱弓、恥骨前列腺韌帶和骨盆內(nèi)筋膜等結(jié)構(gòu)而獲得良好的早期尿控優(yōu)勢(shì)，并且還具有手術(shù)切緣陽(yáng)性低和解剖清晰等特點(diǎn)。然而在本研究中該技術(shù)目前僅應(yīng)用于局限性前列腺癌患者，并且排除了位于前葉的前列腺腫瘤，因此該改良技術(shù)的臨床療效均需進(jìn)一步推廣和研究驗(yàn)證。

前入路是采用順行分離的手術(shù)路徑，該入路依次分離恥骨后間隙、前列腺前表面與尖端、精囊腺、前列腺后表面，在此過程中要注意結(jié)扎DVC并避免損傷兩側(cè)NVB。此外，該入路操作空間大，且解剖結(jié)構(gòu)為大家所熟知，因此也成為許多醫(yī)師的首要選擇，尤其是RARP術(shù)初學(xué)者。同時(shí)，術(shù)前預(yù)估局部情況較差的患者，如局部高危前列腺癌、行挽救性前列腺癌手術(shù)等患者，均可優(yōu)先選擇該術(shù)式[32]。

2.2 后入路路徑

后入路主要包括Montsouris技術(shù)的部分后入路[33]和保留恥骨后間隙（Retzius Sparing）入路為代表的完全后入路（Bocciardi術(shù)）[34]。Montsouris技術(shù)是一種經(jīng)腹腔的后入路技術(shù)，在分離恥骨后間隙之前先經(jīng)直腸膀胱陷凹分離輸精管和精囊，然后打開恥骨后間隙依次完成手術(shù)，這與Walsh P C的RRP技術(shù)形成明顯的對(duì)比。保留恥骨后間隙入路由Bocciardi A M團(tuán)隊(duì)于2010年首次提出，是一種經(jīng)直腸膀胱陷凹筋膜內(nèi)技術(shù)。該技術(shù)避免打開恥骨后間隙，從而避免破壞盆內(nèi)筋膜、恥骨前列腺韌帶、NVB與DVC等重要的前列腺周圍前解剖結(jié)構(gòu)，這些組織結(jié)構(gòu)的保留對(duì)于術(shù)后患者尿控功能的恢復(fù)至關(guān)重要[28]。

隨后Bocciardi A M等人的研究隨訪結(jié)果證實(shí)了保留恥骨后間隙入路技術(shù)的可行性和臨床療效[34]。Dalela D等人[35]隨機(jī)對(duì)比研究標(biāo)準(zhǔn)前入路與后入路RARP術(shù)的短期（≤3個(gè)月）尿控和排尿功能的結(jié)果表明，拔除導(dǎo)尿管后1周后入路的尿控率為71%，而前入路僅有48%，后入路恢復(fù)尿控中位時(shí)間為2d，而前入路為8d。不同的是，Menon M等人[36]研究顯示，后入路在早期尿控恢復(fù)方面優(yōu)于前入路，而在長(zhǎng)期（gt; 6周）尿控方面，兩者并無(wú)明顯差異?；诖?，Checcucci E等人[37]發(fā)表了關(guān)于兩種入路的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和對(duì)比分析，后入路的手術(shù)時(shí)間要短于前入路，然而在術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)中估計(jì)出血量方面，兩者沒有顯著差異，但前入路的手術(shù)切緣陽(yáng)性率要明顯低于后入路（15.2% Vs 24%，P=0.01），這或許與后入路學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等因素有關(guān)。在術(shù)后尿控方面，后入路在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月均優(yōu)于前入路。因此后入路在早期尿控中有明顯優(yōu)勢(shì)，但易出現(xiàn)手術(shù)切緣陽(yáng)性，尤其是尖端陽(yáng)性[31]。后入路存在著解剖空間狹小、操作困難及學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等不足，因此當(dāng)患者存在尖端及精囊侵犯時(shí)應(yīng)避免選擇該術(shù)式，建議術(shù)者學(xué)習(xí)初期選擇前列腺體積偏小的患者以便快速渡過學(xué)習(xí)曲線，進(jìn)而掌握該術(shù)式。

2.3 經(jīng)會(huì)陰入路路徑

在1867年，Billroth T等人首先利用經(jīng)會(huì)陰入路技術(shù)來(lái)治療前列腺癌[38]。隨后Young H H于1905年首次報(bào)道了經(jīng)會(huì)陰開放性根治性前列腺切除術(shù)（Radical Perineal Prostatectomy，RPP）[6]。至此，經(jīng)會(huì)陰入路是第一種RP術(shù)的手術(shù)路徑。隨著經(jīng)恥骨后入路的發(fā)展，經(jīng)會(huì)陰技術(shù)的受歡迎程度也逐漸下降。雖然經(jīng)會(huì)陰技術(shù)已改良，但均因其狹小的手術(shù)空間和相對(duì)陌生的解剖結(jié)構(gòu)而限制了發(fā)展[39]，存在直腸損傷、術(shù)后嚴(yán)重尿失禁等風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)器人微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展也給經(jīng)會(huì)陰入路技術(shù)帶來(lái)了新的發(fā)展機(jī)遇。2014年Kaouk J H等人[40]首次在尸體上描述了保留神經(jīng)的經(jīng)會(huì)陰入路機(jī)器人輔助RP術(shù)，隨后也在臨床上證實(shí)其技術(shù)的可行性。Tugcu V等人[41]研究表明，經(jīng)會(huì)陰RARP術(shù)的即刻尿控率為40%，而術(shù)后3個(gè)月的尿控率高達(dá)94%。已有研究進(jìn)行對(duì)比分析顯示，經(jīng)會(huì)陰RARP術(shù)的術(shù)后6個(gè)月尿控率要優(yōu)于經(jīng)腹腔RARP術(shù)（94% Vs 72%，P=0.001），并且性功能恢復(fù)占比為66%[42]。因此，經(jīng)會(huì)陰入路的RARP手術(shù)是一種安全、可行的術(shù)式。

為了克服經(jīng)會(huì)陰RARP手術(shù)操作空間狹小等不足，Intuitive Surgical公司推出了針對(duì)經(jīng)會(huì)陰的單孔機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)Da Vinci SP 1098，該機(jī)器人平臺(tái)置入1個(gè)鏡頭和3個(gè)6mm機(jī)械套管的多通道單孔套管。隨后，Kaouk J H等人也報(bào)道了使用該平臺(tái)進(jìn)行的3例經(jīng)會(huì)陰RP術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[43]。但單孔機(jī)器人尚處于萌芽階段，有待進(jìn)一步發(fā)展。經(jīng)會(huì)陰入路手術(shù)因不需要?dú)飧苟鴾p少了心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)很大程度上改良了經(jīng)會(huì)陰入路技術(shù)，但其臨床療效仍有待進(jìn)一步的臨床實(shí)踐驗(yàn)證。因此，經(jīng)會(huì)陰入路手術(shù)是一種可供患者選擇的安全、可行的術(shù)式，尤其是對(duì)于既往有腹部手術(shù)史、肥胖的患者，可免除來(lái)自腹腔因素的干擾。

2.4 側(cè)入路路徑

為了更好地實(shí)現(xiàn)術(shù)后尿控和性功能保護(hù)，Gaston團(tuán)隊(duì)在2007年首次提出經(jīng)外側(cè)入路無(wú)張力、無(wú)熱損傷的神經(jīng)血管束筋膜內(nèi)分離為關(guān)鍵技術(shù)的側(cè)入路RARP術(shù)，并報(bào)道了100例最初接受該手術(shù)治療的局限性前列腺癌[PSA≤10mg/dl，Gleason評(píng)分≤7，國(guó)際勃起功能評(píng)分（International"Index of Erectile Function，IIEF）≥17]患者的療效[44]?；颊咝g(shù)后1周完全尿控率達(dá)到80%，術(shù)后4個(gè)月完全尿控率達(dá)到92.4%；T2和T3期患者切緣陽(yáng)性率分別為12.1%和29%；術(shù)后4個(gè)月時(shí)64.5%的患者IIEF評(píng)分gt;17分，17.2%的患者gt;26分。隨后，該團(tuán)隊(duì)將該方法成功運(yùn)用到腹腔鏡手術(shù)中，雖然該技術(shù)是一種可行的全新術(shù)式，但其遠(yuǎn)期腫瘤控制效果有待進(jìn)一步隨訪觀察[45]。該技術(shù)目前也僅運(yùn)用于低、中危局限性前列腺癌患者。

2.5 經(jīng)恥骨后間隙（腹膜外）入路路徑

經(jīng)恥骨后間隙（腹膜外）入路首先由Memon M團(tuán)隊(duì)首次提出，并以其所在的醫(yī)療中心Vattikuti Urology Institute命名為RARP，稱為VIP術(shù)（Vattikuti Urology Institute Prostatectomy）[24]。

該技術(shù)結(jié)合了開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和解剖層面，同時(shí)也融合了經(jīng)腹膜入路的技術(shù)特點(diǎn)。隨后，Memon M團(tuán)隊(duì)報(bào)道了最初開展的100例手術(shù)的效果及技術(shù)細(xì)節(jié)，結(jié)果表明該技術(shù)是一種可供選擇的可行性術(shù)式，并且在腫瘤學(xué)及功能學(xué)結(jié)局方面均比較理想[15]。該術(shù)式與傳統(tǒng)的經(jīng)恥骨后間隙RP術(shù)非常相似。與經(jīng)腹腔入路相比，該入路的操作空間相對(duì)狹小，但非常適合不宜或者難以采用經(jīng)腹腔入路的患者，如既往有腹部手術(shù)史和肥胖患者。因?yàn)榻?jīng)腹膜外路徑會(huì)減少來(lái)自腹腔內(nèi)容物的干擾（如腸粘連等），所以該技術(shù)會(huì)降低胃腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，基于此，術(shù)中需要采取的頭低腳高位（Trendelenburg）的角度也偏小，從而會(huì)降低腦水腫等相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)肥胖患者，選擇經(jīng)腹膜外入路存在明顯優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槠淇蓽p小與手術(shù)操作平面的距離和角度，使得手術(shù)更容易進(jìn)行。

不適合實(shí)施該術(shù)式的人群包括：①既往雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者，若局部粘連則可導(dǎo)致手術(shù)空間的建立和操作更困難，這將增加腹膜、膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于無(wú)疝片修補(bǔ)和單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)而言，修補(bǔ)術(shù)并不會(huì)明顯增加根治術(shù)的難度；②存在CO2蓄積（如慢性阻塞性肺疾病、心肺疾?。┗颊?，因手術(shù)空間的建立需要分離腹膜外組織，因其富含豐富的微血管和淋巴管等，故長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)會(huì)造成體內(nèi)CO2的蓄積。同時(shí)有研究表明[46]，與經(jīng)腹腔入路相比，手術(shù)開始1h后經(jīng)腹膜外入路會(huì)明顯造成體內(nèi)動(dòng)脈血?dú)鈖H值下降和PaCO2升高。有一項(xiàng)相關(guān)Meta分析研究顯示[47]，與經(jīng)腹腔入路相比，經(jīng)腹膜外入路RARP術(shù)可顯著縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，并減少術(shù)后腸梗阻與腹股溝疝的發(fā)生，但兩者在總體手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)中出血、手術(shù)切緣陽(yáng)性率、術(shù)后6個(gè)月尿控率等方面均無(wú)明顯差異。另外一項(xiàng)有關(guān)腹腔鏡與機(jī)器人RP的Meta研究也表明[48]，經(jīng)腹膜外入路可明顯縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，并且在腹腔鏡手術(shù)組中經(jīng)腹膜外入路的短期尿控率更高，但兩者長(zhǎng)期療效并無(wú)差異，同時(shí)淋巴漏的發(fā)生率更高。因此，經(jīng)腹膜外入路與經(jīng)腹入路RARP術(shù)具有相似的腫瘤學(xué)及功能學(xué)結(jié)果，但經(jīng)腹膜外入路可為RARP術(shù)提供圍手術(shù)期優(yōu)勢(shì)[47]。

2.6 經(jīng)膀胱入路路徑

經(jīng)膀胱入路是一種通過膀胱腔內(nèi)分離前列腺組織及周圍結(jié)構(gòu)的順行路徑，它由Desai M M等人[49]于2008年首次報(bào)道，其在尸體上進(jìn)行嘗試，并證明了該入路在技術(shù)上的可行性。2013年國(guó)內(nèi)Gao X等人[50]首次報(bào)道了單孔經(jīng)膀胱LRP術(shù)治療低危、局限性前列腺癌的臨床療效。在此基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步優(yōu)化功能、腫瘤學(xué)結(jié)局及改良技術(shù)的可行性，王共先教授團(tuán)隊(duì)于2018年報(bào)道了第1例經(jīng)膀胱入路RARP術(shù)，隨后，有研究證實(shí)經(jīng)膀胱入路RARP術(shù)是治療局限性低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌的可選手術(shù)方式之一[51-53]，同時(shí)經(jīng)膀胱入路與后入路RARP術(shù)在術(shù)后即刻尿控率方面相似且均優(yōu)于前入路[54-55]。經(jīng)膀胱入路通過分離尿道內(nèi)口周邊一圈膀胱壁可直接解剖、暴露前列腺及周圍組織結(jié)構(gòu)，并可達(dá)到筋膜內(nèi)解剖。該路徑的操作空間局限于膀胱腔及盆腔深部，術(shù)中通過膀胱壁懸吊等處理可使手術(shù)操作空間得到改善。經(jīng)膀胱入路無(wú)需進(jìn)入恥骨后間隙即可使盆底神經(jīng)、盆腔筋膜等組織結(jié)構(gòu)得到更好的保護(hù)，因此可達(dá)到同保留恥骨后間隙（Retzius Sparing）后入路術(shù)式一樣的手術(shù)效果，具有良好的術(shù)后尿控功能和性功能。后入路的主要操作步驟均在膀胱下后方進(jìn)行，其操作空間狹小且膀胱尿道吻合難度更大，而經(jīng)膀胱入路時(shí)膀胱尿道吻合與前入路相似，較易進(jìn)行。

多孔機(jī)器人經(jīng)膀胱入路須縱行切開膀胱壁，因此不可避免地會(huì)對(duì)術(shù)后膀胱功能恢復(fù)的形成而擔(dān)憂，然而目前研究并未表明其對(duì)膀胱功能恢復(fù)造成影響，但需要進(jìn)一步遠(yuǎn)期隨訪[52]。

徐臻等人[56]研究也表明，經(jīng)膀胱入路術(shù)式具有損傷小、控瘤效果好、患者恢復(fù)快、術(shù)后尿控和性功能滿意等優(yōu)勢(shì)，并且在日間手術(shù)模式下行經(jīng)膀胱入路RARP術(shù)治療前列腺癌是安全、有效的，能顯著縮短患者引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。目前已有學(xué)者在嘗試應(yīng)用單孔經(jīng)膀胱R(shí)ARP術(shù)，此術(shù)式進(jìn)一步減少了膀胱壁的創(chuàng)傷。2021年Kaouk J等人[57]率先報(bào)道了20例基于Da Vinci SP?機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的單孔經(jīng)膀胱入路RARP術(shù)，并且初步證實(shí)其技術(shù)的可行性、較好的短期腫瘤學(xué)及功能學(xué)結(jié)局。單孔經(jīng)膀胱入路可直接通過腹壁到達(dá)膀胱腔內(nèi)，避免了對(duì)腹腔內(nèi)容物的干擾，同時(shí)不需要采取頭低腳高位（Trendelenburg），但是在單孔經(jīng)膀胱入路下行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是困難的。因該手術(shù)無(wú)需進(jìn)入腹腔，因此對(duì)于既往有腹部手術(shù)史的患者而言，選擇該術(shù)式具有優(yōu)勢(shì)。建議在開展經(jīng)膀胱入路初期所選取的前列腺體積不宜偏大（lt;50ml），以確保手術(shù)安全。

2.7 其他

2.7.1 前列腺部分切除術(shù)

根除腫瘤病灶與最大限度地保護(hù)尿控和性功能是治療局限性前列腺癌的手術(shù)目標(biāo)。為進(jìn)一步優(yōu)化治療結(jié)局，Villers A等人[58]首次報(bào)道了17例機(jī)器人輔助前列腺部分切除術(shù)（Robot-assisted Partial Prostatectomy，RAPP），研究對(duì)象主要為中、低危前列腺癌患者，并且腫瘤位于前葉，結(jié)果表明術(shù)后3個(gè)月的尿控率為100%，性功能恢復(fù)者占83%；2年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為86%。該術(shù)式需要游離膀胱頸、前列腺移行區(qū)和前葉纖維肌層，同時(shí)保留膜下尿道的后外側(cè)、周圍區(qū)域和前列腺周圍組織，最后將最初被切開的膀胱頸前部縫合到尿道上。該術(shù)式的主要對(duì)象為中、低危局限性前列腺癌，同時(shí)伴淋巴轉(zhuǎn)移者除外。Menon精準(zhǔn)前列腺切除術(shù)（Menon Precision Prostatectomy）的概念也被提出，該術(shù)式是沿著NVB解剖位置在腫瘤腺體外1～2mm處精準(zhǔn)切除腫瘤病灶。盡管前列腺部分切除術(shù)得到了不同程度的進(jìn)展，但目前尚處于研發(fā)萌芽階段，有待進(jìn)一步的發(fā)展以證實(shí)療效。

2.7.2 經(jīng)自然腔道入路

Krambeck A E等人[59]于2010年首次在狗尸體上實(shí)施經(jīng)尿道根治性前列腺切除術(shù)（Natural Orifice Translumenal Endoscopic Radical Prostatectomy，NOTES-RP），并證實(shí)其可行性。Humphreys M R等人[60]和Nagele U等人[61]分別在2011和2012年率先報(bào)道了采用鈥激光和銩激光的NOTES-RP術(shù)治療局限性前列腺癌患者。但該術(shù)式在廣泛應(yīng)用于臨床之前仍存在許多問題亟需解決，如解剖層次識(shí)別、膀胱尿道吻合等[62]。

3 加速康復(fù)外科理念在根治性前列腺切除術(shù)的應(yīng)用

RP術(shù)手術(shù)入路的創(chuàng)新和優(yōu)化均是為了達(dá)到更好的腫瘤學(xué)和功能學(xué)效果，并進(jìn)一步提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。合理應(yīng)用加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念為患者提供正確的信息和期望將有助于治療效果的最大化，提高患者術(shù)后滿意度。

ERAS理念于1997年被首次提出，之后被廣泛應(yīng)用于臨床。它是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過整合多學(xué)科知識(shí)不斷優(yōu)化一系列圍手術(shù)期的臨床路徑和措施，有利于減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，進(jìn)而加速促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。對(duì)于前列腺癌患者而言，RP術(shù)是主要治療手段，可能對(duì)患者造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，從而不可避免地在心理上造成擔(dān)憂。

應(yīng)用ERAS理念及早期干預(yù)將有利于手術(shù)的實(shí)施和術(shù)后的康復(fù)。YE Z等人[63]和LV Z等人[64]的Meta分析研究表明，ERAS可以顯著縮短患者住院時(shí)間、排便和排氣時(shí)間，并降低術(shù)后嘔吐的發(fā)生率，但不能改善手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量及術(shù)后并發(fā)癥等結(jié)局。此外Schoentgen N等人[65]Meta分析結(jié)果也顯示，應(yīng)用ERAS理念可以明顯提高RARP術(shù)后患者IIEF評(píng)分與IIEF-5評(píng)分，并取得了較好的性功能恢復(fù)效果。另有研究表明[66]，與多孔經(jīng)腹RARP術(shù)相比，單孔腹膜外RARP術(shù)可顯著降低患者術(shù)后阿片類藥物的使用劑量，這也說明不同的手術(shù)入路勢(shì)必會(huì)對(duì)ERAS的效果造成一定影響。有研究已經(jīng)證實(shí)，RARP術(shù)后滿意度主要取決于患者的個(gè)人認(rèn)知、期望等因素，而非患者術(shù)后尿控和性功能等客觀情況[67]。ERAS理念的應(yīng)用可以極大地改善患者圍手術(shù)期的生理及心理狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)手術(shù)效果造成影響。同時(shí)RARP術(shù)的不同術(shù)式也會(huì)反作用于ERAS理念的應(yīng)用效果，因此在實(shí)際臨床工作中也需要根據(jù)患者圍手術(shù)期實(shí)際情況實(shí)施個(gè)體化的醫(yī)療，并在ERAS合理化應(yīng)用的基礎(chǔ)上合理選擇RARP術(shù)式，以期達(dá)到手術(shù)效果的最大化。

4 展望與小結(jié)

新技術(shù)的引入使RP手術(shù)入路得到極大的發(fā)展和豐富，ERAS理念的應(yīng)用也將進(jìn)一步促進(jìn)RP患者術(shù)后的康復(fù)。隨著新型生物工程材料與手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的運(yùn)用，RP術(shù)的腫瘤學(xué)與功能學(xué)結(jié)局也有望得到進(jìn)一步改善。有關(guān)保留恥骨后間隙入路RARP術(shù)的研究表明，在NVB周圍放置脫水人羊膜/絨毛膜生物材料可改善患者術(shù)后性功能及尿控功能[68]，類似有關(guān)殼聚糖膜的生物醫(yī)學(xué)材料研究也證實(shí)了這一點(diǎn)[69]。

同時(shí)手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的運(yùn)用也使得手術(shù)更趨向于精細(xì)化，如近紅外熒光圖像導(dǎo)航、3D打印與增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)等。Manny T B等人[70]已初步證實(shí)熒光RARP術(shù)是安全、可行的，注射吲哚菁綠后可發(fā)現(xiàn)76%的前哨淋巴結(jié)，但缺乏特異性。這些新進(jìn)展將為RP術(shù)帶來(lái)新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，但其療效有待進(jìn)一步研究。

RP手術(shù)入路的選擇需要依據(jù)患者的具體臨床分期、前列腺大小及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素綜合考慮，以確保手術(shù)安全與療效。雖然目前RARP手術(shù)入路已獲得較大的創(chuàng)新和發(fā)展，但其改善的結(jié)局有限，且較多局限于短期功能學(xué)結(jié)果，而對(duì)長(zhǎng)期結(jié)局似乎并沒有影響，同時(shí)也有待更大樣本的、長(zhǎng)期隨訪的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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