標準四孔與改良單操作孔達芬奇機器人手術(shù)在肺癌根治術(shù)中的近期療效比較

編者按 近年來，機器人輔助單孔腔鏡手術(shù)在全球外科領(lǐng)域具有重要的研究價值、良好的應(yīng)用前景和廣闊的發(fā)展空間。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)生和患者都期待無瘢痕微創(chuàng)手術(shù)的實現(xiàn)。機器人輔助單孔腔鏡手術(shù)無疑是最接近此目標的方法之一，其不僅具有單孔腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、美觀、少痛、恢復(fù)快等優(yōu)點，同時也具有機器人獨有的3D手術(shù)視野和更加符合人體工程學(xué)等優(yōu)勢。機器人輔助單孔腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)理念在外科手術(shù)領(lǐng)域的深化應(yīng)用，也是微創(chuàng)手術(shù)未來發(fā)展的重要方向。本專欄主要介紹了機器人輔助單孔腔鏡手術(shù)在肺癌根治術(shù)和根治性前列腺切除術(shù)等方面的應(yīng)用現(xiàn)狀和進展，以期拋磚引玉，引起外科領(lǐng)域?qū)＜业膶W(xué)術(shù)共鳴和探討，共同推進機器人輔助單孔腔鏡手術(shù)的發(fā)展。

摘 要 目的：比較標準四孔與改良單操作孔達芬奇機器人手術(shù)在肺癌根治術(shù)中的近期療效，探索改良單操作孔達芬奇機器人肺癌根治術(shù)的可行性與安全性。方法：回顧性分析貴黔國際總醫(yī)院胸心外科2019年12月—2021年10月接受達芬奇機器人肺癌根治術(shù)的74例患者的臨床資料，根據(jù)切口選擇的不同分為標準四孔組（共38例，2019年12月3日—2021年4月8日完成手術(shù)）和改良單操作孔組（共36例，2021年4月16日—2021年10月26日完成手術(shù)）。比較兩組患者達芬奇機器人系統(tǒng)的裝機時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流量、胸管留置時間、術(shù)后并發(fā)癥、肋骨骨折發(fā)生率、出院時疼痛評分、出院時間等指標。結(jié)果：兩組患者均無中轉(zhuǎn)開胸及圍手術(shù)期死亡病例。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、胸管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后出院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。而改良單操作孔組與標準四孔組比較，術(shù)后總引流量少、裝機時間短、肋骨骨折發(fā)生率和出院時疼痛評分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：改良單操作孔達芬奇機器人肺癌根治術(shù)是安全、可行的，其較標準四孔達芬奇機器人肺癌根治術(shù)具有一定的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞 機器人輔助手術(shù)；單操作孔；肺葉切除術(shù)；肺癌

中圖分類號 R608 R655.3 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）06-0435-07

Abstract Objective： To compare the short-term postoperative outcomes of radical lobectomy in lung cancer under standardized four-port Vs modified single-port Da Vinci robot-assisted surgery and explore the feasibility and safety of modified single-port Da Vinci robot-assisted lobectomy. Methods： The clinical data of 74 patients underwent Da Vinci robot-assisted lobectomy for lung cancer from December 2019 to October 2021 were collected. All the patients were divided into standardized four-port group （completed from December 3， 2019 to April 8， 2021， 38 cases） and modified single-port group （completed from April 16， 2021 to October 26， 2021， 36 cases） based on different incisions. The docking time， operation time， intraoperative bleeding， lymph node dissection， postoperative drainage volume， chest tube duration， postoperative complications， incidence of rib fracture， pain score and hospital stay of the two groups were compared. Results： There were no conversion to open surgery or perioperative death in both groups. No significant differences on operation time， intraoperative bleeding， lymph node dissection， chest tube duration， postoperative complications and hospitalization stay after surgery were found between the two groups （Pgt;0.05）. Comparing with the four-port group， the modified single-port group had shorter docking time， less postoperative drainage volume， lower incidence of rib fracture and pain score （Plt;0.05）. Conclusion： The modified single-port Da Vinci robot-assisted lobectomy for lung cancer is safe and feasible， which has certain advantages over the standardized four-port approach.

Key words Robot-assisted surgery; Single-port; Pulmonary lobectomy; Lung cancer

肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]，肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是治療早中期非小細胞肺癌（Non-small Cell Lung Cancer，"NSCLC）手術(shù)的金標準。電視胸腔鏡下肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，并成為主流手術(shù)方式。達芬奇機器人手術(shù)代表著精準微創(chuàng)手術(shù)的未來和前進方向，在肺癌外科中的臨床應(yīng)用已有二十余年，其有效性和安全性已得到廣泛的認可，正在被越來越多的胸外科醫(yī)生所采用[2]。國內(nèi)達芬奇機器人輔助胸腔手術(shù)（Robot-assisted Thoracic Surgery，RATS）一般采用四孔法（1個達芬奇機器人鏡孔+2個達芬奇操作孔+1個助手輔助操作孔）[3-4]。貴黔國際總醫(yī)院胸心外科2019年12月—2021年4月實施的達芬奇機器人輔助肺癌根治術(shù)也采用此切口路徑。相較目前廣泛使用的單孔胸腔鏡或單操作孔胸腔鏡手術(shù)，標準四孔達芬奇機器人手術(shù)的切口增多，且有較高的術(shù)中肋骨骨折發(fā)生率，與患者美容的要求和微創(chuàng)快速康復(fù)的意愿有一定偏差，這阻礙了RATS在臨床中的推廣。隨著臨床經(jīng)驗的積累，貴黔國際總醫(yī)院胸心外科借鑒單操作孔胸腔鏡的切口設(shè)計，在改良單操作孔下進行達芬奇機器人肺癌根治術(shù)，取得了良好的圍手術(shù)期效果[5]。

本研究通過比較標準四孔與改良單操作孔達芬奇機器人肺癌根治術(shù)的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，探索改良單操作孔達芬奇機器人肺癌根治術(shù)的安全性和優(yōu)勢，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年12月3日—2021年10月26日貴黔國際總醫(yī)院胸心外科行達芬奇機器人肺癌手術(shù)的患者95例，其中74例行肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)患者被納入研究。納入標準：①術(shù)前胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)或腫塊，經(jīng)評估可行根治性切除；②手術(shù)方式為肺葉切除+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；③術(shù)后病理為NSCLC，術(shù)后病理分期為ⅠA期～ⅢA期；④既往無肺部手術(shù)史。排除標準：①全肺切除或聯(lián)合肺葉切除、肺段或楔形切除；②病理證實為良性腫瘤或小細胞肺癌。行達芬奇肺癌根治術(shù)74例患者按照切口設(shè)計不同進行分組，標準四孔組共38例（2019年12月3日—2021年4月8日完成），采用8-8-5-7肋間標準切口；改良單操作孔組共36例（2021年4月16日—2021年10月26日完成），采用8-6肋間改良單操作孔切口。所有手術(shù)均由度過達芬奇機器人肺手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的同一主刀醫(yī)生（通訊作者）完成。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與體位

患者采用全身麻醉，雙腔氣管插管；取健側(cè)臥位，腋下墊高，雙手前伸置于托板上，呈折刀位（如圖1～2）；術(shù)中健側(cè)單肺通氣。

1.2.2 Trocar位置和切口

標準四孔組選擇腋后線第8肋間長1.2cm切口為進鏡孔，肩胛線第8肋間和腋前線第5肋間長0.8cm切口為左右臂器械孔，腋前線與腋中線間第7肋間取長3～4cm切口并置入切口保護套作為助手輔助孔，助手術(shù)中通過該孔進行協(xié)助顯露視野，釋放切割閉合器，取出手術(shù)標本等操作。

改良單操作孔組選擇腋后線第8肋間長0.8cm切口、腋前線與腋中線第6肋間長3～4cm切口，由第6肋間切口上緣進鏡，達芬奇機器人左右臂分別經(jīng)第8肋間切口和第6肋間切口下緣進胸。助手通過第6肋間切口協(xié)助手術(shù)（如圖1～4）。

1.2.3 病變的探查和切除

標準四孔組和改良單操作孔組分別有4例和7例患者先予以病灶楔形切除，保證切緣距離病灶gt;2cm，術(shù)中冰凍明確為肺癌后繼續(xù)行肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。兩組分別有34例和29例患者術(shù)前明確病理診斷為NSCLC，直接行肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者均經(jīng)腋后線第8肋間切口留置胸管。

1.3 收集指標

收集手術(shù)效果相關(guān)指標和術(shù)后指標，手術(shù)效果相關(guān)指標包括裝機時間（助手切皮到主刀開始操作達芬奇機器人的時間）、手術(shù)時間（切皮到切口縫合完畢的時間）、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量；術(shù)后指標包括術(shù)后總引流量、胸管留置時間、術(shù)后并發(fā)癥情況（包括肺部感染、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷、心律失常，單個患者發(fā)生多種并發(fā)癥按1例計算）、切口疼痛評分、肋骨骨折、術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，年齡、裝機時間等為計量資料，符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（x±s）進行統(tǒng)計描述，采用兩獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計分析；性別、吸煙史等計數(shù)資料采用 χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

本研究為回顧性研究，標準四孔組和改良單操作孔組的選擇完全根據(jù)手術(shù)日期區(qū)間決定，兩組患者性別、年齡、既往史、腫瘤位置、病理分期、病理類型等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中指標比較

兩組患者裝機時間比較，改良單操作孔組較標準四孔組明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。而兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后指標比較

兩組患者術(shù)后胸管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后出院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；而術(shù)后總引流量、肋骨骨折發(fā)生率和疼痛評分比較，改良單操作孔組較標準四孔組具有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

RATS是具有劃時代意義的微創(chuàng)技術(shù)，代表著微創(chuàng)技術(shù)的方向與未來[6-9]。與電視胸腔鏡比較，達芬奇機器人擁有更高清的三維視野、更高的穩(wěn)定性，且操作臂機械腕具有雙向共540°的旋轉(zhuǎn)角度，因此其解剖操作更精細，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥更少，淋巴結(jié)清掃效果更佳[10]。本研究中所有患者行機器人輔助肺癌根治術(shù)后無中轉(zhuǎn)開胸，均順利完成預(yù)定手術(shù)，說明達芬奇機器人輔助肺癌根治術(shù)的安全性較高。

達芬奇胸外科手術(shù)的切口設(shè)計無統(tǒng)一標準，四孔（機器人三臂+助手輔助孔）為最常見的打孔方式，此遵循Sasaki M等人[11]提出的“三角形”原則。前期本團隊選擇8-8-5-7四孔法[2]，即腋后線第8肋間作為觀察孔，肩胛下角線第8肋間及腋前線第5肋間作為兩個機械臂孔，腋前線與腋中線間第7肋間取長約3cm助手輔助孔。該切口設(shè)計基本可以使所有肺葉切除手術(shù)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)順利完成，本研究中前38例肺癌根治術(shù)患者均采用這種切口布局。

四孔達芬奇機器人輔助肺癌手術(shù)在患者胸壁留下4個切口瘢痕。本團隊在實踐過程中發(fā)現(xiàn)，因肩胛線第8肋間處肋間隙狹窄，而達芬奇手術(shù)系統(tǒng)無觸覺反饋，機械臂對肋骨、肋間神經(jīng)的擠壓明顯，在胸腔內(nèi)操作，尤其是大范圍移動操作臂時，患者發(fā)生局部肋骨骨折的幾率較大，術(shù)后殘留較劇烈的術(shù)后疼痛。在標準四孔組中，有5例患者（5/38，13.2%）發(fā)生了肋骨骨折。

為了減少切口數(shù)量，增加美容效果，減少肋骨骨折的發(fā)生，減輕術(shù)后疼痛，國內(nèi)以浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科范軍強教授等人[5]為代表的專家開始嘗試兩切口的改良單操作孔達芬奇機器人輔助肺癌根治術(shù)，貴黔國際總醫(yī)院也是國內(nèi)較早且常規(guī)進行兩切口達芬奇機器人手術(shù)的單位。本研究中，共36例患者采用改良單操作孔切口達芬奇機器人手術(shù)。

本團隊進行手術(shù)過程中，改良單操作孔采用腋后線第8肋間、腋前線與腋中線之間第6肋間兩切口，直接將Trocar與達芬奇手術(shù)系統(tǒng)相連接，省略對接步驟，所以改良單操作孔裝機時間明顯更短。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在總手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及胸管留置時間、術(shù)后一般并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。但改良單操作孔可以減少切口數(shù)量，增加切口美容效果，并且因為省去了肩胛線第8肋間切口，未出現(xiàn)肋骨骨折，所以患者出院前切口疼痛癥狀明顯減輕。雖然操作孔裝機時間較短，但是隨著切口的減少，手術(shù)操作難度也隨之加大，所以兩組患者在總手術(shù)時間方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

改良單操作孔達芬奇手術(shù)對主刀醫(yī)生要求更高，因為理想的達芬奇手術(shù)中各臂之間至少要有1拳（8cm）的間距，呈“一”字型排開或呈“三角形”，各臂之間基本不會發(fā)生碰撞現(xiàn)象。而改良單操作孔鏡孔與其中一操作臂距離3～4cm，遠小于理想的8cm距離，在操作中容易發(fā)生操作臂“打架”現(xiàn)象，且觀察鏡與兩個操作臂呈“正三角形”，與慣用的視野不相同，主刀醫(yī)生對術(shù)野空間結(jié)構(gòu)深刻的理解和嫻熟的操作技能可以減少或避免此現(xiàn)象。另外，在改良單操作孔達芬奇手術(shù)中，助手通過安裝鏡孔臂和一條操作臂的輔助孔進胸輔助，操作角度和活動范圍受限，助手的手術(shù)參與度有所下降，更依靠主刀醫(yī)生本人暴露視野、達芬奇操作臂相互配合進而提供組織張力來進行操作。在離斷血管、支氣管、肺裂時，助手可以取出輔助孔的操作臂，在主刀醫(yī)生機器人單臂配合下完成重要結(jié)構(gòu)的離斷，此時助手通過位于腋前線與腋中線之間的第6肋間切口進胸操作，類似于單孔或單操作孔胸腔鏡，操作方便且熟悉。

綜上所述，改良單操作孔達芬奇機器人輔助肺癌手術(shù)是安全、可行的，值得進一步推廣，但該術(shù)式對主刀醫(yī)生的技術(shù)要求較高，需要由具有豐富達芬奇機器人手術(shù)經(jīng)驗的專家完成。本團隊注意到，改良單操作孔達芬奇手術(shù)僅僅是對胸壁切口的數(shù)量和位置進行改良，隨著單孔達芬奇機器人的引進及國產(chǎn)機器人的投入[12]，更微創(chuàng)的達芬奇機器人輔助肺根治術(shù)切口必然出現(xiàn)，并可惠及更多胸外科肺癌手術(shù)患者。

參考文獻

[1] ZHANG S W， SUN K X， ZHENG R S， et al. Cancer incidence and mortality in China， 2015[J]. J Natl Cancer Cent， 2021， 1（1）： 2-11.

[2] 羅清泉， 王述民， 李鶴成， 等. 機器人輔助肺癌手術(shù)中國臨床專家共識[J].中國胸心血管外科臨床雜志， 2020， 27（10）： 1119-1126.

[3] 孟浩， 王希龍， 許世廣， 等. 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)胸外科手術(shù)切口選擇： 661例手術(shù)經(jīng)驗分析[J].臨床軍醫(yī)雜志， 2016， 44（6）： 556-562.

[4] 李重武， 黃佳， 李劍濤， 等. 連續(xù)1000例機器人輔助胸腔鏡肺部手術(shù)回顧性分析[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志， 2019， 26（1）： 42-47.

[5] 陳棟， 范軍強， 韓樂洋. 單孔胸腔鏡治療老年早期非小細胞型肺癌臨床診療體會[J].浙江創(chuàng)傷外科， 2020， 25（5）： 868-870.

[6] Lanfranco A R， Castlelanos A E， Desai J P， et al. Robotic surgery： a current perspective[J]. Ann Surg， 2004， 239（1）： 14-21.

[7] Matsumoto J， Hiyama N， Yanagiya M. The current status and future of robot-assisted thoracic surgery[J]. Kyobu Geka， 2020， 73（4）： 250-255.

[8] Nakamura H. Systematic review of published studies on safety and efficacy of thoracoscopic and robot-assisted lobectomy for lung cancer[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg， 2014， 20（2）： 93-98.

[9] Haruki T， Kubouchi Y， Takagi Y， et al. Comparison of medium-term survival outcomes between robot-assisted thoracoscopic surgery and video-assisted thoracoscopic surgery in treating primary lung cancer[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg， 2020， 68（9）： 984-992.

[10] Toker A， ?zyurtkan M O， Kaba E， et al. Robotic anatomic lung resections： the initial experience and description of learning in 102 cases[J]. Surg Endosc， 2016， 30（2）： 676-683.

[11] Sasaki M， Hirai S， Kawabe M， et al. Triangel target princinple for the placement of trocars during video-assisted thoracic surgery[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2005， 27（2）： 307-312.

[12] 李愛民， 李進華， 李建民， 等. 國產(chǎn)機器人妙手S系統(tǒng)遠程手術(shù)實驗研究[J].腹部外科， 2016， 29（6）： 473-477.