機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)在中高?；颊咧械膽?yīng)用

摘 要 目的：探討機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（Single-port Robot-assisted Radical Prostatectomy，spRARP）治療中高危前列腺癌（Prostate Cancer， PCa）患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2021年6月—2022年1月行spRARP手術(shù)患者的臨床資料和圍手術(shù)期指標(biāo)，所有患者術(shù)前均評(píng)估為中高危PCa。結(jié)果：本研究共納入8例患者，平均年齡為69.75（50～80）歲，平均體重指數(shù)（BMI）為24.75（17.96～28.34）kg/m2，平均PSA為 43.67（8.58～100）ng/ml，Gleason評(píng)分平均為7（6～8）分。手術(shù)均順利完成，未發(fā)生中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或增加輔助通道。平均手術(shù)時(shí)間為219.38（130～290）min，平均出血量131.25（20～400）ml，術(shù)后均未使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后7d拔除導(dǎo)尿管且術(shù)后即刻尿控良好。切緣5例為陰性，3例為陽(yáng)性，術(shù)后短期隨訪（1～6個(gè)月）均無(wú)漏尿，均無(wú)切口部位疼痛及不適感。結(jié)論：spRARP治療中高危PCa安全、可行，該術(shù)式具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛小等特點(diǎn)，但其遠(yuǎn)期療效仍待進(jìn)一步驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞 單孔腹腔鏡；機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)；根治性前列腺切除術(shù)；安全性

中圖分類(lèi)號(hào) R697+.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）06-0451-05

Abstract Objective： To investigate the clinical application of single-port robot-assisted radical prostatectomy （spRARP） in patients with medium or high-risk prostate cancer （PCa）. Methods： Clinical data and perioperative parameters of patients under spRARP for medium or high-risk PCa in the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from June 2021 to January 2022 were collected and analyzed retrospectively. Results： 8 patients were selected in this study， with the average age of 69.75（50-80） years and mean body mass index （BMI） of 24.75（17.96-28.34）kg/m2. The average PSA was 43.67（8.58-100） ng/ml， and the average Gleason score was 7 （6-8）. All surgeries were successfully completed without conversion to laparotomy or adding auxiliary channels. The mean operative time was 219.38 （130-290）min， with an average blood loss of 131.25（20-400）ml. No opiate analgesics were used after operation. The catheter was removed 7 days after operation and immediate postoperative urinary continence was satisfied. Negative margins were found in 5 cases and positive margins in 3 cases. There was no leakage of urine during the short-term follow-up （1-6 months） after operation， and no pain or discomfort occurred at the incision site. Conclusion： spRARP is safe and feasible in treating moderate or high risk PCa， but further studies should be done to confirm its long-term efficacy.

Key words Single-port laparoscopy; Robot-assisted laparoscopic surgery; Radical prostatectomy; Safety

前列腺癌（Prostate Cancer，PCa）是男性第二常見(jiàn)的癌癥。據(jù)推算，至2030年將會(huì)有170萬(wàn)新發(fā)病例和近50萬(wàn)死亡病例[1]。以往認(rèn)為根治性前列腺切除術(shù)（Radical Prostatectomy，RP）適用于中低危PCa患者。近年來(lái)，RP已成為中危和高?；颊叩男兄行У闹委煼椒?，其適應(yīng)證現(xiàn)已更改為可用于具有高風(fēng)險(xiǎn)、隱匿性轉(zhuǎn)移和明確轉(zhuǎn)移性疾病的患者[2]。目前，機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（Robot-assisted Radical Prostatectomy，RARP）已成為全球范圍內(nèi)局限性PCa的主要治療選擇[3]。本研究中采用第4代Da Vinci Xi機(jī)器人操作平臺(tái)通過(guò)單孔專(zhuān)用套管進(jìn)行單孔機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（Single-port Robot-assisted Radical Prostatectomy，spRARP），探討spRARP在中高?；颊咧械呐R床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2021年6月—2022年1月行spRARP的8例患者的臨床資料和圍手術(shù)期指標(biāo)。所有患者經(jīng)前列腺穿刺活檢后病理確定為PCa，并且經(jīng)患者及家屬同意進(jìn)行spRARP。所有患者均無(wú)腹部手術(shù)史，經(jīng)評(píng)估所有患者均為PCa預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)中高?；颊?，使用第4代Da Vinci Xi機(jī)器人操作平臺(tái)進(jìn)行單孔機(jī)器人腹腔鏡PCa根治術(shù)。

1.2 方法

患者全身麻醉，取平臥位，雙下肢略分開(kāi)，取臍下5cm左右行縱形或橫行切口（大小為3～5cm），逐層分開(kāi)皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，使用醫(yī)用橡膠手套自制簡(jiǎn)易氣囊充氣800～1000ml擴(kuò)張間隙，切口置入單孔Port，固定并于Port上置入達(dá)芬奇機(jī)器人專(zhuān)用通道及輔助通道。患者頭低腳高30°，建立氣腹，置入通道，連接機(jī)器人手臂，游離并剔除前列腺部表面脂肪，于左右側(cè)前列腺與盆壁紅白相間處分別打開(kāi)左右盆側(cè)筋膜，游離前列腺側(cè)方至前列腺尖部，游離靜脈復(fù)合體兩側(cè)并離斷恥骨前列腺韌帶，縫合靜脈復(fù)合體，于前列腺與膀胱交界處切開(kāi)，鈍銳性結(jié)合游離膀胱頸與前列腺，近膀胱頸處銳性離斷部分膀胱頸黏膜，沿前列腺表面繼續(xù)向前游離，打開(kāi)狄氏筋膜，游離至前列腺尖部，游離兩側(cè)前列腺韌帶并離斷，游離前列腺后方及兩側(cè)，于前列腺尖部離斷尿道，盡可能多保留尿道后壁，切除前列腺，查直腸無(wú)損傷，肛門(mén)指檢指套未見(jiàn)染血，膀胱內(nèi)雙側(cè)輸尿管口無(wú)損傷，重新置入F18三腔尿管，3-0 V-lock縫合尿道和膀胱，使用可吸線減張縫合以減少尿道與膀胱之間的張力，膀胱注入碘伏水無(wú)滲漏，最后放置一枚引流管。

2 結(jié)果

8例患者手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或增加輔助通道?；颊咂骄挲g為69.75（50～80）歲，平均BMI為24.75kg/m2，平均PSA為43.67（8.58～100）ng/ml，前列腺體積平均為50.17（17.59～71.09）ml，Gleason評(píng)分平均為7（6～8）分，PCa預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分組為4例中危，4例高危?；颊呋拘畔⒁?jiàn)表1。

平均手術(shù)時(shí)間為219.38（130～290）min，平均出血量為131.25（20～400）ml，切緣陰性5例，切緣陽(yáng)性3例，平均出院時(shí)間為7.625d；術(shù)后病理分期5例為T(mén)1c，1例為T(mén)2c，2例為T(mén)3b。下面是患者圍手術(shù)期指標(biāo)的信息（見(jiàn)表2）。

術(shù)后均未使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后第1d排氣，術(shù)后7d拔除導(dǎo)尿管，并拆除縫線，切口大小5cm左右，切口愈合良好，術(shù)后短期隨訪（1～6個(gè)月）均無(wú)漏尿，術(shù)后短期隨訪所有患者尿控良好，均無(wú)切口疼痛不適感，術(shù)后短期隨訪3位切緣陽(yáng)性患者tPSA平均為5.83（0.53～16.01）ng/ml，5位切緣陰性患者tPSA平均為0.064（0.01～0.20）ng/ml。術(shù)中情況如圖1。

3 討論

據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道，單孔與多孔機(jī)器人根治性前列腺切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、失血量、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)切緣陽(yáng)性率和尿失禁等方面無(wú)顯著差異[4]。目前，國(guó)內(nèi)已證實(shí)多孔機(jī)器人操作平臺(tái)進(jìn)行spRARP是安全、可行的，并且相比機(jī)器人多孔腹腔鏡術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短，術(shù)后止痛藥需求減少，且具有更好的美容效果，但在并發(fā)癥發(fā)生率、功能結(jié)局方面并無(wú)差異[5]。本院在第4代Da Vinci Xi機(jī)器人操作平臺(tái)進(jìn)行單孔腹腔鏡治療PCa的手術(shù)。根治性前列腺切除術(shù)作為PCa綜合治療的一部分，與長(zhǎng)期雄激素剝奪治療均可作為高風(fēng)險(xiǎn)及局部晚期PCa的一級(jí)治療[6]。和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助腹腔鏡對(duì)于治療PCa在術(shù)后尿失禁及勃起功能等方面也可以提供更好的效果[7]，而spRARP的術(shù)后切口更小，疼痛更小。有文獻(xiàn)報(bào)道，淋巴結(jié)清掃對(duì)于PCa結(jié)局并沒(méi)有任何直接性益處，并可能帶來(lái)更多并發(fā)癥[8]。

患者體重指數(shù)高、失血量多、PSA高和前列腺體積大會(huì)增加手術(shù)時(shí)間[9-10]。前列腺體積、手術(shù)時(shí)間、BMI、保留神經(jīng)的術(shù)式是影響術(shù)中出血量的重要因素[11-12]。本研究中的8例PCa患者，平均PSA為 43.67（8.58～100）ng/ml，前列腺體積平均為50.17（17.59～71.09）ml。

Kocarek J等人[13]進(jìn)行機(jī)器人1400余例PCa根治患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前PSA平均為6.7ng/ml?；颊咔傲邢袤w積較大，平均PSA較高，體重指數(shù)較高，這些因素都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)難度加大、術(shù)中出血量增多、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等。本研究中，平均出血量為131.25（20～400）ml，2例高危患者出血量為400ml，其PSAgt;100，前列腺體積較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，這可能是導(dǎo)致其出血量較大的主要原因。術(shù)前PSAgt;10ng/mL，術(shù)中失血量gt;200ml，術(shù)后分期為pT3是切緣陽(yáng)性的三個(gè)重要影響因素[14]，有研究中心報(bào)道近2000例高危PCa患者術(shù)后切緣陽(yáng)性率為25%～37%[15]，本研究中，術(shù)后3位患者切緣陽(yáng)性，切緣陽(yáng)性率為37.5%，其中2例術(shù)后分期為T(mén)3b，1例術(shù)后分期為T(mén)2c，患者PSA均gt;50ng/ml，2例患者手術(shù)時(shí)間gt;200ml，均為高危，高?；颊咝g(shù)后切緣切緣陽(yáng)性率要遠(yuǎn)比中?；颊咭?，這可能是導(dǎo)致本研究中患者切緣陽(yáng)性高的原因。本研究中，8例患者術(shù)后平均住院時(shí)間為7.625d，這可能與其中1例患者因合并糖尿病、腦梗等繼續(xù)治療并發(fā)癥有關(guān)，其術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)，為21d，其余患者平均術(shù)后住院時(shí)間為5.7d。術(shù)后隨訪切緣陽(yáng)性患者tPSA較高，平均為5.83（0.53～16.01）ng/ml，建議其恢復(fù)尿控后進(jìn)行放療及內(nèi)分泌治療；切緣陰性患者tPSA平均為0.064（0.01～0.20）ng/ml，大多可以恢復(fù)至0.1ng/ml以?xún)?nèi)，建議密切檢測(cè)，考慮術(shù)后隨訪tPSA水平可能與術(shù)前tpsa及切緣陽(yáng)性有關(guān)。所有患者術(shù)后24h內(nèi)排氣均未發(fā)生腸道損傷，均未使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，短期隨訪均無(wú)切口疼痛不適感，所有患者均控尿良好。手術(shù)切口5cm左右，無(wú)其它輔助口，術(shù)后美容效果較好。

綜上所述，通過(guò)spRARP進(jìn)行中高危PCa根治術(shù)是安全可行的，但其存在學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、盆腔無(wú)法完成淋巴結(jié)清掃等不足。另外該研究?jī)H為初步探索，存在研究樣本例數(shù)較、隨訪時(shí)間較短、缺乏對(duì)照組等缺陷，因此，需要高質(zhì)量的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)此項(xiàng)研究結(jié)果。

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