機器人輔助胰腺腫瘤切除術(shù)的護理配合

摘 要 目的：總結(jié)17例達芬奇機器人輔助下胰腺腫瘤切除術(shù)的配合要點。方法：選取2020年5月—2020年12月行達芬奇機器人輔助下胰腺腫瘤切除術(shù)的17例患者。手術(shù)配合護士通過達芬奇機器人培訓合格后再經(jīng)?？平M培訓，具備高專業(yè)的胰腺手術(shù)配合技術(shù)和機器人手術(shù)相關(guān)的知識技能。通過充分的術(shù)前準備和默契的術(shù)中配合，及時有效地處理機器人手術(shù)中常見的問題和故障。結(jié)果：15例手術(shù)均在機器人輔助下順利完成，2例患者因血管破裂出血緊急轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)并安全完成手術(shù)。平均術(shù)中出血量為（232.3±253.2）ml，平均手術(shù)時間為（352.1±143.9）min。所有患者未見術(shù)中壓力性損傷、皮下氣腫等并發(fā)癥。結(jié)論：達芬奇機器人輔助胰腺腫瘤切除術(shù)手術(shù)時間相對較長、步驟復雜、風險相對較高，配合護士在具備腹腔鏡胰腺手術(shù)配合技能的同時，還應掌握機器人手術(shù)相關(guān)的知識技能，從傳統(tǒng)手術(shù)護理配合中找出機器人手術(shù)配合的關(guān)鍵點，以確保手術(shù)安全順利完成。

關(guān)鍵詞 手術(shù)機器人；胰腺腫瘤切除術(shù)；手術(shù)配合

中圖分類號 R655.4 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）06-0488-06

Abstract Objective： To summarize the key points of collaboration in nursing from 17 cases of robot-assisted pancreatic surgery for pancreatic cancer. Methods： A total of 17 patients underwent Da Vinci robot-assisted pancreatic surgery for pancreatic cancer in the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University from May 2020 to December 2020 were selected. After passing the basic Da Vinci robotic surgery training， surgical nurses were further trained by the selected surgical specialists and acquired professional nursing and collaboration skills. The selected surgical nurses could skillfully and correctly deal with the common issues or failures in robot-assisted pancreatic surgery based on sufficient preoperative preparation and smooth cooperation during surgery. Results： 15 cases of Da Vinci robot-assisted pancreatic surgery were successfully and safely completed. 2 cases of conversion to laparoscopy due to extensive vascular rupture with bleeding. All the 17 cases had no major complications such as pressure injury or subcutaneous emphysema. The mean intraoperative bleeding was （232.3±253.2） ml and the average operative time was （352.1±143.9） min. Conclusion： Da Vinci robot-assisted pancreatic surgery for pancreatic cancer is relatively high risk due to its long operative time and complex procedures， which requires high proficiency and specialization on surgical nurses. It is required that surgical nurses should master cooperating skills in robot-assisted pancreatic surgery and find out the specificities of nursing in robotic surgery compared to the traditional surgery to ensure the surgery done safely.

Key words Surgical robot; Pancreatic resection for pancreatic cancer; Surgical cooperation

胰腺微創(chuàng)外科與其他微創(chuàng)外科相比，整體發(fā)展相對滯后，這主要是由于胰腺結(jié)構(gòu)復雜、術(shù)后并發(fā)癥風險較高。另外，腹腔鏡下的手術(shù)器械多為單一關(guān)節(jié)，在進行復雜的精細縫合時操作困難；且腹腔鏡胰腺類手術(shù)多耗時較長，術(shù)者長時間站立帶來的疲憊以及術(shù)者手臂的震顫等，都限制了胰腺微創(chuàng)治療的發(fā)展[1]。而達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci Surgical System，DVSS）擁有3D高清的手術(shù)視野和7個自由度的機械臂，而且術(shù)者可以保持一個自然體位，從而減少手術(shù)時間過長帶來的疲憊，使得其更加適合在狹小空間內(nèi)進行精細的分離和縫合[1]，有效地彌補了腹腔鏡手術(shù)的不足，更適合進行胰腺手術(shù)。Giulianotti P C[2]、劉榮[3]和Beane J D等人[4]的研究表明，機器人輔助下完成復雜的胰腺手術(shù)是安全可行性的，其手術(shù)并發(fā)癥和死亡率與開腹手術(shù)相當，且具有創(chuàng)傷小、恢復快、出血少、淋巴清掃徹底、胰體尾切除保脾率高等優(yōu)勢。第4代達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci Xi）于2019年11月入駐徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，于2020年5月完成第一例機器人中段胰切除術(shù)，2020年5月—2020年12月我院共完成達芬奇機器人胰腺類手術(shù)17例，現(xiàn)將此類手術(shù)的配合要點總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取2020年5月—2020年12月在本院住院手術(shù)治療的胰腺類患者17例，其中男8例，女9例，年齡32～78歲，平均年齡60歲。17例患者中包括胰十二指腸切除術(shù)5例，保脾胰體尾切除術(shù)4例，胰體尾+脾切除術(shù)4例，胰體尾+右肺下葉根治性切除術(shù)1例，中段胰腺切除術(shù)2例，胰十二指腸+脾+左腎癌根治術(shù)+胰體尾切除術(shù)1例。

2 術(shù)前準備

2.1 患者準備

術(shù)前1d攜帶手術(shù)室訪視單、宣傳冊及機器人手術(shù)的宣傳視頻到病房進行術(shù)前訪視。首先查閱病歷，了解患者的具體情況，有針對性地進行宣教。因阻塞性黃疸而致皮膚瘙癢的患者應做好皮膚護理，可涂擦爐甘石，禁止用堿性肥皂洗澡；修剪指甲，以免造成皮膚損傷；對于因胰腺腫瘤所致的低蛋白患者術(shù)前口服營養(yǎng)液，以防止術(shù)后因營養(yǎng)不良導致吻合口瘺。指導患者術(shù)前正確使用彈力襪，以減少術(shù)中和術(shù)后靜脈血栓的形成。通過宣傳冊使患者了解手術(shù)室的環(huán)境和術(shù)日手術(shù)流程，通過機器人手術(shù)宣傳視頻介紹達芬奇機器人的高分辨率、高精確度、高穩(wěn)定性的優(yōu)勢，以及進行胰腺手術(shù)時能有效減少術(shù)中出血、提高手術(shù)安全性、術(shù)后恢復快、疼痛小的優(yōu)點，使患者真正了解DVSS，減少焦慮和恐懼，以最佳心理準備手術(shù)。

2.2 物品準備

2.2.1 機器人手術(shù)系統(tǒng)用物準備

常規(guī)物品：30° DVSS雙目內(nèi)窺鏡鏡頭，8mm金屬Trocar 4個，8mm 套管密封件4個，8mm鈍型閉孔器1個，機械臂無菌罩4個，中心立柱無菌套1個，雙極高頻電纜，有孔雙極鑷，Cadiere鑷，保溫杯。另外備好Harmonic ACE手術(shù)彎剪用于胰腺的游離和腫瘤的切除，大號持針器用于血管止血和消化道重建。

2.2.2 特殊用物準備

根據(jù)主刀醫(yī)生習慣，準備好腔鏡下腸鉗、胃鉗、分離鉗、加長吸引器頭、12mm Trocar。胰腺類手術(shù)需分離大量的血管和組織，需準備10～20板5mm和10mm鎖扣夾，5～10個泰科可吸收夾。4～6個不同型號的血管阻斷夾（用于膽腸吻合時暫時的膽總管阻斷或大血管意外出血時臨時的血管阻斷），并備好4-0、5-0 Prolene縫線用于血管修補止血。針對胰十二指腸切除術(shù)需備好8～12號的腦室引流管，腔鏡下直線切割閉合器（PSEE60A）及白釘斷離十二指腸，藍色釘倉斷離胃和胃腸吻合；另外備好 3-0倒刺線（20cm）、4-0倒刺線（15cm），4-0可吸收縫線，5-0 PDSⅡ縫線，在消化道重建時備用?；A包為常規(guī)開放器械包，另外備好一套開放器械和30 °腹腔鏡鏡頭，以備特殊情況中轉(zhuǎn)術(shù)式時緊急使用。

2.3 儀器準備

DVSS由醫(yī)生控制臺、患者手推車、視頻影像平臺三部分組成，將患者手推車置于患者右側(cè)，醫(yī)生控制臺固定在患者左下方房間角落。因胰腺手術(shù)人工輔助孔位于左下腹，一助位于患者左側(cè)，為方便一助觀察術(shù)野，視屏影像平臺置于患者左側(cè)頭位，并調(diào)節(jié)好顯示屏角度。器械護士及器械車位于一助旁邊，方便傳遞器械。泰科能量平臺、強生超聲儀器、威力電刀置于患者左側(cè)，術(shù)前連接好所有儀器電源和數(shù)據(jù)線，測試確保功能完好?；颊呷胧液蟠蜷_DVSS電源提前預熱，胰腺類手術(shù)患者手推車手術(shù)解剖選擇UPPER ABDOMINAL，位置選擇PATIENT RIGHT。備好兩路吸引器，分別置于患者左右側(cè)，調(diào)節(jié)好吸引器壓力。

3 術(shù)中配合要點

3.1 麻醉與體位擺放

患者左上肢開放靜脈通路和動脈，協(xié)助麻醉醫(yī)生誘導行氣管插管靜吸復合麻醉?；颊咭话悴扇∽笊现庹剐∮?0°（方便術(shù)中管理動靜脈），右上肢固定于身體一側(cè)（方便右側(cè)患者手推車的放置），雙下肢分開約45°角成改良大字位，雙膝部分別用四頭約束帶固定，固定的位置為膝上10cm和膝下5cm處，松緊適宜，以防止改變體位時身體和下肢的移位。頭部用C形硅膠頭圈保護固定，防止改變體位時損傷頸椎。由于達芬奇機器人胰腺手術(shù)復雜、難度大，手術(shù)時間長，術(shù)中體位相對固定，以及機器人機械臂的垂直壓力作用[5]，增加了術(shù)中皮膚急性壓力性損傷發(fā)生的可能。所以此類手術(shù)壓力性損傷的預防尤為重要，手術(shù)床上的硅膠床墊上加鋪充氣式加溫墊，并用防壓瘡貼保護患者骶尾部，足跟部墊足跟墊，腘窩下墊軟墊保護腘窩神經(jīng)，手術(shù)床單保持整潔。術(shù)中持續(xù)使用充氣式加溫儀保持患者體溫恒定。

3.2 DVSS無菌屏障的建立

DVSS龐大的無菌機械臂在立體空間內(nèi)頻繁選位、旋轉(zhuǎn)、移動，增加了無菌管理的難度，所以需要創(chuàng)建安全有效的無菌屏障，降低手術(shù)部位感染的風險[6]。給患者鋪完無菌巾單后，巡回護士應將機械臂調(diào)整至鋪無菌單的位置；器械護士在巡回護士的協(xié)助下，先將立柱無菌套罩好，再依次將機械臂無菌罩套在機械臂上，在套無菌罩的過程中要注意防止保護套污染：一個機械臂套好后應將其移至一旁，以防止在套下一個機械臂時將其污染。4個機械臂無菌罩套好后，將機械臂收至最小面積等待使用，以防污染。

3.3 建立氣腹與連接機械臂

連接好機器人鏡頭、氣腹、雙極、超刀，并按照醫(yī)生的喜好設置好參數(shù)。取臍下弧形切口置入8mm Trocar進腹，建立人工氣腹至滿意，達芬奇機器人鏡頭進腹探查后，于左右側(cè)腹部各置入2個Trocar，其中3個置入機器人Trocar，左側(cè)腹部置入12mm Trocar作為人工輔助孔。調(diào)節(jié)頭高足低位，移除手術(shù)床上方的無影燈和輸液桿后，巡回護士長按Deploy for Docking鍵完成機械臂旋轉(zhuǎn)移動，然后從患者右上方置入患者手推車，使激光定位“十”字線對準觀察孔，并調(diào)節(jié)好機械臂高度。機械臂與穿刺器對接后，器械護士需再次確認機械臂無菌罩的卡槽與機械臂銜接到位，并配合助手將機器人鏡頭與3號機械臂對接。鏡頭的連接線較長，為防止鏡頭線打折并減少鏡頭線重力對鏡頭的拉力，應先將鏡頭線在鏡頭上環(huán)繞一大圈后再置入Trocar內(nèi)。

將抓鉗安置到1號臂，雙極安置到2號臂，超刀安置到4號臂，檢查器械與機臂銜接完好（藍色指示燈常亮），并調(diào)節(jié)好機械臂之間的距離以防止術(shù)中機械臂相互碰撞。

3.4 術(shù)中管理

3.4.1 術(shù)中體位管理

本院未使用機器人聯(lián)動手術(shù)床，穿刺器一旦安裝，機械臂系統(tǒng)會自動鎖死固定，如術(shù)中變換體位，穿刺器會牽拉皮膚導致皮膚損傷，甚至擠壓腹腔臟器造成臟器損傷[8]，所以手術(shù)體位應在機械臂安裝對接前調(diào)節(jié)好，對接后不可以調(diào)整手術(shù)體位。如術(shù)中需改變體位，一定要先撤出機械臂。巡回護士在患者手推車入位前先將體位調(diào)節(jié)到位，胰體尾手術(shù)一般取頭高足低15°～30°，右傾10°～20°的改良大字體位；胰十二指腸切除術(shù)取頭高足低15°～30°，左傾10°～15°。體位改變時應及時觀察患者是否發(fā)生移位、肢體是否擠壓，確保氣管插管在位及螺紋管連接完好，以保證患者安全。因胰十二指腸切除術(shù)范圍較廣，機器人手臂活動范圍有限，術(shù)中需根據(jù)切除的具體部位和術(shù)野暴露情況適當調(diào)整體位，如處理胰頭鉤突時左傾復位，處理空腸和進行消化道重建時右傾10°～15°。術(shù)中改變體位前，器械護士應配合一助撤除機械臂，妥善放置機器人器械，并適當抬高機械臂，以防止改變體位時機械臂對患者造成壓傷。本研究中1例患者需同時進行胰體尾和右肺下葉切除，胰體尾手術(shù)完成后，應撤出患者手推車，并用無菌巾單保護機械臂處于無菌狀態(tài)。將患者體位改為左側(cè)臥位時，應動作輕柔，并提醒麻醉醫(yī)生保護好氣管導管，密切監(jiān)測生命體征，妥善固定和放置腹腔引流管，在固定體位時注意避免擠壓腹部切口。更換基礎包和腔鏡器械時，由于機器人專用器械貴重繁雜，應使其處于無菌狀態(tài)。為防止器械攜帶胰體尾處腫瘤殘留，應先用55℃蒸餾水浸泡60s，再用生理鹽水拭擦處理。

3.4.2 術(shù)中氣腹管理

CO2氣腹壓力預設置為5mmHg，流量15L/min，術(shù)中根據(jù)手術(shù)視野、氣道壓力變化及呼氣末PaCO2等指標動態(tài)的調(diào)整CO2壓力，一般不超過15mmHg，流量不超過20L/min。術(shù)中應時刻警惕血氧飽和度和PaCO2的變化，PaCO2升至45mmHg時，巡回護士即刻將氣腹壓力先降至8mmHg以下，提醒麻醉醫(yī)生短暫加大潮氣量，調(diào)高氧流量至5L/min，適當過度通氣并加快呼吸頻率，糾正患者輕度的高碳酸血癥狀態(tài)。注意觀察患者是否有皮下氣腫，根據(jù)情況提醒醫(yī)生適當降低氣腹壓力和CO2流速。

3.4.3 高效的手術(shù)配合

術(shù)中器械護士通過顯影平臺密切關(guān)注主刀醫(yī)生的操作，鏡頭模糊時，及時用50℃左右（≤55℃）溫鹽水浸泡一下，并用干紗布擦干，確保鏡頭清晰。術(shù)中及時給助手傳遞血管夾夾閉血管，并備好12cm 5-0 Prolene縫線用于縫扎止血。在分離切除胰腺腫瘤的過程中，因手術(shù)的范圍較大，機械臂移動的幅度較大，極易發(fā)生相互碰撞的現(xiàn)象，器械護士要密切關(guān)注機械臂間的距離，預見性地提示主刀醫(yī)生和助手做好調(diào)整，以減少機械臂碰撞的發(fā)生。術(shù)中如需取標本或改變體位，應配合助手快速安全地撤除機械臂，將手推車泊在無人員走動的區(qū)域待用，并注意防止機械臂污染。

行胰十二指腸切除術(shù)時，在進行消化道重建時，1號臂換針持，備好4-0倒刺線（15cm）縫合胰腺前后壁，采用5-0 Prolene（15cm）進行胰腸吻合，5-0 PDSⅡ（15cm）進行膽腸吻合，3-0倒刺線（20cm）進行胃腸吻合。

3.4.4 特殊情況的處理

遇到突發(fā)事件，要沉著應變，快速配合。17例手術(shù)中，有2例患者發(fā)生重要血管破裂出血，需緊急轉(zhuǎn)為腹腔鏡術(shù)式，主刀醫(yī)生迅速鉗夾出血部位，保留此機械臂和器械。器械護士協(xié)助一助迅速將其他器械和機械臂從手術(shù)部位移除，巡回護士快速備好常規(guī)腹腔鏡器械和設備，并連接好腔鏡30°鏡頭和冷光源，機器人穿刺器更換為常規(guī)一次性穿刺器，在腹腔鏡下用血管阻斷夾阻斷破裂血管后方可松開機器人鉗夾器械，用5-0 Prolene縫線修補血管，將機械臂完全撤離手術(shù)床，繼續(xù)在腹腔鏡下完成手術(shù)。如術(shù)中遇到無法鉗夾的大出血需中轉(zhuǎn)開腹時，應先切皮開腹，同時撤離機械臂，找出出血部位縫扎止血。

4 術(shù)后儀器與器械處置

術(shù)畢移出患者手推車，去除機械臂保護套，將機械臂關(guān)節(jié)折疊到儲存位置定點放置，進行常規(guī)的清潔保養(yǎng)并做好登記，定期聯(lián)系廠家工程師進行檢查和維護。機器人鏡頭和器械預處理后按規(guī)范放入專用器械盒內(nèi)，及時傳至供應室由專人清洗消毒滅菌，并做好器械編號和使用次數(shù)的登記。

5 結(jié)論

5.1 充分的術(shù)前準備

充分的術(shù)前準備對機器人輔助下胰腺腫瘤切除術(shù)尤為重要，主要包括機器人手術(shù)系統(tǒng)物品的準備和常規(guī)腔鏡、開放器械的準備。達芬奇機器人30°鏡頭和器械貴重，數(shù)量有限，術(shù)前一天與器械室和供應室提前聯(lián)系，以確保其消毒合格并處于備用狀態(tài)。根據(jù)主刀醫(yī)生的習慣另備好一套腔鏡和開放器械，以及術(shù)中所需的各類縫線和其他物品。

5.2 細致的術(shù)中管理

除具備常規(guī)手術(shù)的配合技能外，配合護士還需具備機器人手術(shù)的配合能力。配合護士在通過機器人手術(shù)基地培訓合格后再經(jīng)?？平M培訓，既熟知手術(shù)步驟和醫(yī)生的習慣，還需具備及時更換和正確安裝機器人器械、快速準確地調(diào)整機械臂、且能夠有效地處理機器人故障的能力。此外，還應熟知術(shù)中所需物品，尤其是縫針縫線的種類和長度，能夠提前備好術(shù)中所需物品，做到快速、正確地傳遞。時刻關(guān)注手術(shù)進展和患者安全，若術(shù)中遇到意外情況，能及時有效地應對，確保手術(shù)順利高效地完成。

5.3 手術(shù)機器人與器械管理

達芬奇機器人設備精密、昂貴，應專設百級層流大房間定點放置，專人管理，減少移動，此房間只固定進行機器人手術(shù)。醫(yī)生控制臺固定于手術(shù)床的左下房間角落，視頻影像平臺固定于手術(shù)床左側(cè)，根據(jù)手術(shù)部位不同可向手術(shù)床頭側(cè)和尾側(cè)移動，患者手推車置于手術(shù)床右側(cè)。平時三臺設備用數(shù)據(jù)線常規(guī)連接，減少接頭插拔，保護好接頭處，并用特制的保護套將數(shù)據(jù)線沿房間邊緣固定于地面，以減少對數(shù)據(jù)線的損傷。患者手推車需要24h充電，手術(shù)時 3 臺設備聯(lián)機啟動，開機后如非必要不能斷電[7]。

本院機器人三部分的電源插座為專用的防脫落固定插座，可有效防止術(shù)中機器人電源脫落斷電。機器人器械昂貴，且只有10次使用次數(shù)，應由專人做好管理，建立器械入出庫系統(tǒng)，與使用登記查對核實，按需制定采購計劃，根據(jù)手術(shù)需要備用一定基數(shù)的無菌器械并做好登記，每個器械貼有專屬的編號，器械次數(shù)用完后及時補充，以確保手術(shù)安全。

綜上所述，達芬奇機器人輔助胰腺腫瘤切除術(shù)手術(shù)時間相對較長、步驟復雜、風險相對較高，配合護士在具備腔鏡胰腺手術(shù)配合技能的同時，還應具備機器人手術(shù)相關(guān)的知識技能，熟悉該手術(shù)的具體步驟，靈活應變突發(fā)情況；同時做好充分的術(shù)前準備、壓力性損傷的評估和預防，從傳統(tǒng)手術(shù)護理配合中找出機器人手術(shù)的特殊護理關(guān)鍵點，通過充分的術(shù)前準備和默契的術(shù)中配合，及時有效地處理機器人手術(shù)中常見的問題和故障，以確保手術(shù)安全、順利完成。

參考文獻

[1] 趙之明. 達芬奇機器人在肝膽胰外科手術(shù)中的應用與前景[J].臨床肝膽病雜志， 2020， 36（12）："2659-2662.

[2] Giulianotti P C， Sbrana F， Bianco F M， et al. Robot-assisted laparoscopic pancreatic surgery： single-surgeon experience[J]. Surg Endose， 2010， 27（7）： 1646-1657.

[3] 劉榮， 趙國棟， 唐文博， 等. 機器人胰腺手術(shù)1010例經(jīng)驗與教訓[J].南方醫(yī)科大徐學報， 2018， 38（2）： 130-134.

[4] Beane J D， Zenati M， Hamad A， et al. Robotic pancreatoduodenectomy with vascular resection： outcomes and learning curve [J]. Surgery， 2019， 166（1）： 8-14.

[5] 鮑沖， 喻曉芬. 機器人輔助腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)配合[J].當代護士， 2018， 25（3）： 126-129.

[6] 唐魯， 李曉芳， 朱國雄， 等. 達芬奇機器人手術(shù)與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)護理配合的比較與啟示[J].中國實用護理雜志， 2016， 32（14）： 1115-1117.

[7] 孫衛(wèi)強， 宋輝. 39例機器人輔助下前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)中體位管理 [J].天津護理， 2021， 29 （4）："433-435.