不同入路單孔機(jī)器人輔助下根治性前列腺切除術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

摘 要 前列腺癌在男性人群中發(fā)病率較高，根治性手術(shù)是局限性前列腺癌治療的主要手段。隨著機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)在減少術(shù)中出血、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及改善術(shù)后生活質(zhì)量等方面展現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢(shì)。借助于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)高度靈活的器械和3D高清視野，單孔機(jī)器人在前列腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用不斷深入。單孔機(jī)器人輔助下前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)入路主要有4種，分別為經(jīng)腹腔入路、腹膜外入路、經(jīng)膀胱入路和經(jīng)會(huì)陰入路。本文就不同入路單孔機(jī)器人輔助下根治性前列腺切除術(shù)的效果進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 根治性前列腺切除術(shù)；單孔手術(shù)；機(jī)器人輔助手術(shù)

中圖分類號(hào) R697+.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）06-0442-09

Abstract Prostate cancer is very common in men， and radical prostatectomy is the primary treatment for locally advanced prostate cancer. Robot-assisted radical prostatectomy has advantages of lower blood loss， fewer complications， and better quality of life after surgery. Due to high flexibility and magnified 3D vision of robotic surgical system， single-port robot-assisted radical prostatectomy is increasingly used in recent years. There are mainly four surgical approaches for single-port robot-assisted radical prostatectomy： transperitoneal， extraperitoneal， transapical and perineal approach. The current status of single-port robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy under different approaches was reviewed in this paper.

Key words Radical prostatectomy; Single-port surgery; Robot-assisted surgery

前列腺癌（Prostate Cancer，PCa）是男性常見惡性腫瘤之一。據(jù)估計(jì)，全世界每年有160萬新病例，并有36.6萬人死于PCa[1]。根治性前列腺切除術(shù)（Radical Prostatectomy，RP）是局限性前列腺癌的主要治療方法。目前，隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的普及，以及人們對(duì)手術(shù)損傷小、康復(fù)快、美觀效果好的要求越來越高，單孔機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（Single-port Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy，spRARP）正越來越多地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。spRARP主要有4種入路：經(jīng)腹腔入路、腹膜外入路、經(jīng)膀胱入路和經(jīng)會(huì)陰入路，本研究主要對(duì)上述手術(shù)入路在spRARP中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)回顧。

1 機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)的發(fā)展

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，尤其是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA，USA）的出現(xiàn)，RARP已成為PCa最常見的外科治療方法。2008年，Desai M M 等人[2]報(bào)道了第1例經(jīng)膀胱spRARP案例。手術(shù)是在一具新鮮尸體上使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)膀胱入路完成的。該案例詳細(xì)描述了經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)的關(guān)鍵步驟。2009年，Kaouk J H等人[3]首次報(bào)道了通過臍部切口經(jīng)腹腔spRARP病例。這些手術(shù)平臺(tái)一般是通過一個(gè)多通道單孔設(shè)備置入的，并不是專門為單孔手術(shù)設(shè)計(jì)的[4-5]。2014年，Kaouk J H等人[6]報(bào)道了達(dá)芬奇SP平臺(tái)的首次臨床應(yīng)用，其利用SP平臺(tái)對(duì)11例患者進(jìn)行了經(jīng)腹腔spRARP，并成功完成了手術(shù)。另外，由于大多數(shù)醫(yī)生對(duì)會(huì)陰解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，直到20世紀(jì)70年代，經(jīng)會(huì)陰入路前列腺癌根治手術(shù)一直是一種應(yīng)用較少的方法[7]。2014年，Laydner H等人[8]首次在三具尸體模型中描述了單切口經(jīng)會(huì)陰機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)，并開創(chuàng)了經(jīng)會(huì)陰spRARP時(shí)代。

2 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)和達(dá)芬奇單孔平臺(tái)

達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)是目前最常用的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)之一[9]，它包含Si、Xi、SP99和最新的SP1098。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局還批準(zhǔn)了其他幾種機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，包括Sensei X機(jī)器人導(dǎo)管系統(tǒng)（Hansen Medical Inc.，Mountain View，CA）、FreeHand 1.2（FreeHand 2010 Ltd.，Cardiff，UK）、Invendo Medical GmbH（Invendo Medical GmbH，Germany）、Flex?機(jī)器人系統(tǒng)（Medrobotics Corp.，Raynham）和Senhance（TransEnterix，Morrisville，NC）[10]。

達(dá)芬奇單孔（SP）手術(shù)平臺(tái)包括第2代SP999和第3代SP1098。SP平臺(tái)支持2.5cm多通道SP套管的應(yīng)用。這種新型SP端口可以容納3個(gè)6mm的機(jī)器人器械和一個(gè)10mm×12mm鉸接攝像頭[11]。由于SP系統(tǒng)尚未普及等原因，借助多通道端口進(jìn)行單孔手術(shù)仍是主流。GelPOINT 平臺(tái)（Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA，USA）是最常用的設(shè)備。它包括一個(gè)Alexis切口牽開器和一個(gè)GelSeal硅膠帽。

4個(gè)套管（一個(gè)12mm機(jī)器人攝像頭、一個(gè)10mm輔助套管和兩個(gè)機(jī)器人套管）通過GelSeal硅膠帽插入并呈菱形放置。在中國(guó)，F(xiàn)reePort平臺(tái)（寧波勝杰康生物科技有限公司）也被用于單孔機(jī)器人手術(shù)[12]，其使用方式與GelPOINT類似。

3 不同入路單孔機(jī)器人輔助下根治性前列腺切除術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 經(jīng)腹腔入路

作為一種傳統(tǒng)的外科技術(shù)，經(jīng)腹腔途徑不受前列腺大小的限制，可以有效地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[13]。經(jīng)腹腔途徑根治性前列腺切除術(shù)可以選擇前入路或后入路方式進(jìn)行，通過保留Retzius間隙可以保留陰莖背深靜脈復(fù)合體和恥骨尿道韌帶，可能有助于保留性功能和促進(jìn)早期尿控恢復(fù)。

3.1.1 手術(shù)步驟

患者平臥或截石位（Si系統(tǒng)），頭低腳高15°～20°，將達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)置于患者雙腿之間的區(qū)域（Si系統(tǒng)）。經(jīng)腹腔入路時(shí)不需要組織擴(kuò)張器[14]。術(shù)中可以使用輔助孔幫助克服學(xué)習(xí)曲線和單孔固有限制[14-15]。放置端口后，切開腹膜以顯示骨盆窩。其后標(biāo)準(zhǔn)的步驟包括：分離膀胱前壁、清除前列腺表面脂肪、切開盆底筋膜、結(jié)扎陰莖背靜脈復(fù)合體、切開膀胱頸、游離精囊、切除前列腺、吻合尿道和膀胱。

3.1.2 手術(shù)療效

3.1.2.1 手術(shù)時(shí)間和估計(jì)失血量：手術(shù)時(shí)間（Operative Time，OT）和估計(jì)失血量（Estimated Blood Loss，EBL）的評(píng)估對(duì)于確定任何新手術(shù)技術(shù)的可行性和安全性具有重要意義。

Agarwal D K等人[15]首次使用達(dá)芬奇SP平臺(tái)在人體內(nèi)進(jìn)行了保留Retzius結(jié)構(gòu)的spRARP，平均手術(shù)時(shí)間為156min，平均出血量為200ml。Jones R 等人[17]對(duì)23例患者進(jìn)行了SP系統(tǒng)下單孔機(jī)器人經(jīng)腹腔途徑前列腺切除術(shù)，其研究表明，SP系統(tǒng)下經(jīng)腹腔RARP是一種可保留Retzius結(jié)構(gòu)的手術(shù)方案。Ng C F等人[18]報(bào)道了一項(xiàng)1期臨床研究，該研究主要探討了SP系統(tǒng)下行spRARP的安全性和可行性，其中單純前列腺切除術(shù)組（n=14）和前列腺切除加淋巴結(jié)切除術(shù)組（n=6）的平均手術(shù)時(shí)間分別為212.07min和201.5min。2020年，Saidian A等人[19]和Vigneswaran H T等人[20]都對(duì)SP系統(tǒng)下單孔與多孔R(shí)ARP的手術(shù)效果進(jìn)行了比較。兩個(gè)團(tuán)隊(duì)的研究分別納入了47例（均為經(jīng)腹腔入路）和50例（50例中有45例為經(jīng)腹腔入路）行spRARP的患者。結(jié)果表明，單孔和多孔R(shí)ARP在平均手術(shù)時(shí)間和平均出血量方面無顯著差異。上述研究證實(shí)了經(jīng)腹腔spRARP的安全性和可行性。

3.1.2.2 住院時(shí)間：在住院時(shí)間方面，Abaza R等人[16]的研究報(bào)道稱，spRARP提高了當(dāng)天出院率，88%的患者在手術(shù)當(dāng)天出院。Saidian A等人[19]的研究結(jié)果顯示，單孔和多孔R(shí)ARP在住院時(shí)間方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Vigneswaran H T等人[20]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，spRARP的住院時(shí)間較多孔機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)短。一些病例的住院時(shí)間較長(zhǎng)可能與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院系統(tǒng)和習(xí)慣有關(guān)[18，21]。

3.1.2.3 拔管時(shí)間：幾乎所有病例都可以在術(shù)后2周內(nèi)拔除導(dǎo)管。Jones R等人[17]的報(bào)道表明，導(dǎo)尿時(shí)間延長(zhǎng)的原因是尿漏（n=2）和患者偏好（n=2）。Saidian A等人[19]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單孔組患者留置尿管的時(shí)間（6.2±3.0）d比多孔組（7.5±3.1）d短。

3.1.2.4 尿控和勃起功能：Agarwal D K等人[15]報(bào)道的隨訪3個(gè)月的功能學(xué)結(jié)果中，21例患者中有12例患者術(shù)后無需尿墊，4例患者每天需使用一個(gè)尿墊，5例患者每天需使用一個(gè)以上的尿墊。21例患者中，有10例患者術(shù)后在使用或不使用磷酸二酯酶抑制劑的情況下勃起程度足以性交，8例患者術(shù)后需要海綿體內(nèi)注射或無法勃起，3例患者術(shù)前勃起功能障礙。Kim K H等人[22]報(bào)道了使用SP系統(tǒng)進(jìn)行spRARP的初步經(jīng)驗(yàn)，10例患者在超過3個(gè)月的隨訪期內(nèi)每天需使用0～1個(gè)尿墊，術(shù)前有勃起功能的7例患者中有4例患者術(shù)后在使用或不使用磷酸二酯酶抑制劑的情況下恢復(fù)了勃起功能。此外，Saidian A等人[19]的研究結(jié)果表明，單孔和多孔機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)在術(shù)后90d性功能恢復(fù)方面，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

3.1.2.5 切緣陽性率：有研究報(bào)道，在外科醫(yī)生的前50例病例中，30%或更高的切緣陽性（Positive Surgical Margin，PSM）率更加常見[23]。經(jīng)腹腔手術(shù)病例中切緣陽性率較高的原因包括新技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線、病理高危占比高以及保留神經(jīng)[6，17-18，20，22，24]。Agarwal D K等人[15]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切緣陽性率在1～2級(jí)組患者中為19%，而在3～5級(jí)組患者中為55%。因此，筆者認(rèn)為外科醫(yī)生應(yīng)首先使用SP系統(tǒng)治療低風(fēng)險(xiǎn)疾病，在技能和熟練度達(dá)到一定水準(zhǔn)后再將其應(yīng)用于高風(fēng)險(xiǎn)患者。另外，一些關(guān)于單孔和多孔機(jī)器人根治性前列腺切除術(shù)的對(duì)比研究并未發(fā)現(xiàn)二者切緣陽性率的顯著差異[19-20]。

3.1.2.6 并發(fā)癥：經(jīng)腹腔spRARP的并發(fā)癥主要包括吻合口瘺、腸道損傷、尿路感染、臍瘢痕膿腫、膀胱頸狹窄、尿潴留、盆腔血腫等[6，14，17，19]。單孔和多孔機(jī)器人根治性前列腺切除術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異[19-20]。而Kaouk J等人[14]對(duì)經(jīng)腹腔和腹膜外spRARP進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果表明兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有可比性。

3.2 腹膜外入路

已有較多研究評(píng)估了腹膜外入路手術(shù)的特點(diǎn)。腹膜外入路無需進(jìn)入腹腔，可以減少腸道損傷[25-26]、腸梗阻以及腹腔粘連的發(fā)生[26]。

3.2.1 手術(shù)步驟

根據(jù)Aminsharfi A等人[27]的報(bào)道，腹膜外spRARP主要包括建立腔道、端口放置、器械安裝和前列腺切除4個(gè)步驟。腹膜外入路一般取臍下切口，然后通過擴(kuò)張腹膜外腔隙，形成足夠的操作空間。再將GelPOINT套件的切口牽開器/保護(hù)器組件固定到切口上，將套管插入并連接到切口牽開器的硅膠帽中。最后將機(jī)器人器械臂與套管對(duì)接。完成以上步驟后，即可按標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)流程進(jìn)行前入路前列腺切除[28]。

3.2.2 手術(shù)療效

3.2.2.1 手術(shù)時(shí)間和失血量：文獻(xiàn)報(bào)道，腹膜外spRARP的手術(shù)時(shí)間為95～294min，估計(jì)失血量為50～577ml，其中兩項(xiàng)研究[29-30]報(bào)道的出血量中混有部分尿液。所有病例均未中轉(zhuǎn)開腹。研究認(rèn)為，使用Si或SP系統(tǒng)行經(jīng)腹膜外spRARP是安全可行的。此外，Kaouk J等人[14]的報(bào)道認(rèn)為，腹膜外入路spRARP比經(jīng)腹腔入路的手術(shù)時(shí)間更短。

3.2.2.2 住院時(shí)間：有研究報(bào)道，達(dá)芬奇SP系統(tǒng)下腹膜外入路spRARP比經(jīng)腹腔入路的住院時(shí)間更短[31-32]。同時(shí)，Kaou J等人的研究結(jié)果證實(shí)了腹膜外spRARP有助于縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后麻醉，而術(shù)后麻醉與住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)[33]。另據(jù)Wilson C A等人[32]的報(bào)道，腹膜外spRARP是安全可靠的。因此，有理由認(rèn)為腹膜外入路更有利于日間手術(shù)（手術(shù)后24h內(nèi)出院）。

3.2.2.3 拔管時(shí)間：幾乎所有病例都可以在術(shù)后2周內(nèi)拔除導(dǎo)管。Wilson C A等人[32]的研究發(fā)現(xiàn)，在門診系統(tǒng)中只有1例患者出現(xiàn)了與尿外滲相關(guān)的并發(fā)癥[32]。導(dǎo)管留置時(shí)間與吻合口漏有關(guān)[20]，

這與尿道膀胱吻合術(shù)的質(zhì)量高度相關(guān)。在RARP中，尿道膀胱吻合術(shù)的質(zhì)量被認(rèn)為是一個(gè)技術(shù)挑戰(zhàn)，也被認(rèn)為是手術(shù)技能的一個(gè)指標(biāo)[34]。SP系統(tǒng)允許機(jī)器人儀器達(dá)到所需的手術(shù)深度，并將儀器之間的碰撞降至最低[31]，這可能更有助于尿道膀胱吻合。不過，很少有研究關(guān)注尿道膀胱吻合術(shù)在腹膜外spRARP中的應(yīng)用。

3.2.2.4 尿控和勃起功能：CHANG Y F等人[35]將尿控定義為每天僅使用或不使用一個(gè)尿墊，尿墊增重小于50g。經(jīng)過6個(gè)月時(shí)間的隨訪，所有患者都恢復(fù)了尿控。兩項(xiàng)美國(guó)的研究隨訪時(shí)間為90d，術(shù)后尿失禁率分別為50%[31]和76%[32]。根據(jù)Lo I S等人[29]的報(bào)道，45%的患者平均每天需要0～1個(gè)尿墊。除此之外，Li C C等人[30]報(bào)道了低至1%的尿失禁率。與經(jīng)腹腔入路相比，腹膜外spRARP具有相似的90d尿失禁率[14]。

繼Walsh P C等人[36]最初報(bào)道后，根治性前列腺切除術(shù)中通過保留神經(jīng)以保留勃起功能的觀點(diǎn)已被廣泛接受。評(píng)估性功能的方法在不同的報(bào)道中有所不同。CHANG Y F等人[35]使用國(guó)際勃起功能指數(shù)（IIEF-5）評(píng)分的5項(xiàng)指標(biāo)來評(píng)估性功能，50%（2/4）接受保留神經(jīng)手術(shù)的患者有自發(fā)的晨勃。Kaouk J等人[31]的研究發(fā)現(xiàn)，10例患者中有5例在90d隨訪中獲得了滿意的性交勃起。Wilson C A等人[32]采用SHIM評(píng)分來評(píng)估性功能，22%的患者得分為15分或更高。

3.2.2.5 并發(fā)癥：在Wilson C A等人[32]的報(bào)道中，在SP機(jī)器人系統(tǒng)輔助的前列腺癌根治術(shù)的60例患者中，11例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中7例為嚴(yán)重并發(fā)癥[32]。筆者認(rèn)為，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加可能會(huì)降低并發(fā)癥發(fā)生率，因?yàn)樗械腃lavien Ⅲa級(jí)并發(fā)癥都發(fā)生在前30例手術(shù)中[33]。在一項(xiàng)使用Si系統(tǒng)行spRARP的研究中，11例患者發(fā)生了圍手術(shù)期并發(fā)癥，所有患者均被歸類為Clavien Ⅱ級(jí)，包括1例直腸損傷[30]。Kaouk J等人[14]進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)比分析研究發(fā)現(xiàn)，腹膜外和經(jīng)腹腔入路spRARP在并發(fā)癥發(fā)生率方面具有可比性。

3.3 經(jīng)膀胱入路

3.3.1 手術(shù)步驟

患者平臥位，并調(diào)節(jié)頭低腳高約15°。在恥骨聯(lián)合上方兩指寬處做一個(gè)3.5～4cm的中線切口，切開腹直肌前鞘，從導(dǎo)尿管輸入生理鹽水膨脹膀胱后確定膀胱界限，于膀胱前壁做2cm左右切口，將切口牽開器的內(nèi)環(huán)放入膀胱內(nèi)，再將硅膠帽固定到安裝好的切口牽開器外環(huán)。（SP系統(tǒng)）25mm專用單孔機(jī)器人套管、12mm AirSeal?套管和8mm套管以三角形方式等距放置于硅膠帽。SP系統(tǒng)裝機(jī)成功后，將氣腹壓力調(diào)至12mmHg，然后進(jìn)行以下步驟：膀胱頸口切開、輸精管和精囊剝離、筋膜分離、前列腺外側(cè)分離和神經(jīng)血管束保留、陰莖背靜脈復(fù)合體控制和尿道剝離、膀胱尿道吻合[37]。

3.3.2 手術(shù)療效

關(guān)于經(jīng)膀胱入路spRARP，目前公開發(fā)表的報(bào)道不多。Kaouk J等人[37]報(bào)道了最初的經(jīng)驗(yàn)，其團(tuán)隊(duì)使用SP系統(tǒng)行經(jīng)膀胱入路spRARP的20例患者，平均手術(shù)時(shí)間為119min，平均估計(jì)失血量為135ml。Chavali J S等人[38]報(bào)道的經(jīng)膀胱入路spRARP中，28例患者的平均失血量為200ml。DENG W等人[39]評(píng)估了經(jīng)膀胱spRARP與標(biāo)準(zhǔn)機(jī)器人根治性前列腺切除術(shù)治療局限性前列腺癌的安全性和有效性，該研究中標(biāo)準(zhǔn)組和經(jīng)膀胱組分別確定了114例和60例患有局限性前列腺癌的合格患者，術(shù)中均未轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)膀胱組與較高的平均手術(shù)時(shí)間和較短的中位住院時(shí)間顯著相關(guān)，兩組中位估計(jì)失血量、術(shù)后并發(fā)癥和陽性手術(shù)切緣相比無顯著差異。術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)膀胱組的尿失禁率較標(biāo)準(zhǔn)組更低。兩組無生化復(fù)發(fā)生存率無顯著差異。ZHOU X等人[40]詳細(xì)描述了使用達(dá)芬奇Si/Xi系統(tǒng)行經(jīng)膀胱spRARP的技術(shù)，并評(píng)估了35例前列腺癌患者的功能和腫瘤學(xué)結(jié)果。該研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)膀胱spRARP的手術(shù)時(shí)間為（150±35）min，估計(jì)失血量為（100±45）ml。術(shù)后1例患者出現(xiàn)尿路感染，并使用左氧氟沙星治療。術(shù)后7d拔除導(dǎo)尿管，32例患者拔管后立即恢復(fù)尿控，3例患者在術(shù)后第14d恢復(fù)尿控。手術(shù)切緣陽性4例（11.4%）。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行尿道造影，未發(fā)現(xiàn)尿道狹窄或尿漏。在至少12個(gè)月的隨訪中，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)。

3.4 經(jīng)會(huì)陰入路

3.4.1 手術(shù)步驟

患者膀胱截石位，頭低腳高約30°。在坐骨結(jié)節(jié)之間弧形切開約5cm，切口應(yīng)露出坐骨直腸窩。在橫斷直腸尿道肌后，露出前列腺后方[8，41-42]。

先解剖從前列腺尖端到后方的平面，再解剖外側(cè)筋膜并留下完整的盆內(nèi)筋膜。結(jié)扎并切斷前列腺蒂后，再將膜部尿道與前列腺尖部尿道分離，盡可能長(zhǎng)的保留尿道殘端。橫行切開尿道，拉出部分導(dǎo)尿管并夾緊（用于術(shù)中牽拉）。再將陰莖背靜脈復(fù)合體與前列腺剝離，離斷前列腺與膀胱頸。最后行膀胱尿道吻合術(shù)。確認(rèn)吻合口無滲漏后，取出標(biāo)本，縫合會(huì)陰部切口。

3.4.2 手術(shù)療效

由于經(jīng)會(huì)陰入路的特殊性，經(jīng)會(huì)陰RARP均為單孔（切口）手術(shù)。由于外科醫(yī)生對(duì)會(huì)陰解剖結(jié)構(gòu)和學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，經(jīng)會(huì)陰spRARP尚未得到廣泛應(yīng)用。

3.4.2.1 手術(shù)時(shí)間和出血量：熟練的外科醫(yī)生進(jìn)行傳統(tǒng)經(jīng)會(huì)陰根治性前列腺切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間一般控制在120min [43-44]，但經(jīng)會(huì)陰spRARP的手術(shù)時(shí)間明顯更長(zhǎng)[12，45-47]，一方面是機(jī)器人控制臺(tái)準(zhǔn)備時(shí)間占整個(gè)手術(shù)時(shí)間的近一半[12，46]，另一個(gè)原因可能是淋巴結(jié)清掃延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間[48]。

然而，一項(xiàng)配對(duì)研究[45]的結(jié)果認(rèn)為：經(jīng)會(huì)陰spRARP比經(jīng)腹腔多孔機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)[255（204，289）min Vs 163（142，181） min，Plt;0.001][45]，但淋巴結(jié)切除率較低[（61.5% Vs 100%，Plt;0.001）]，淋巴結(jié)計(jì)數(shù)較少[3（1.5，8.2） Vs 6（4.0，8.0），P=0.015]。對(duì)于出血量，經(jīng)會(huì)陰單孔手術(shù)始終控制在200ml[12，45-47]以下。

3.4.2.2 手術(shù)切緣陽性率：經(jīng)會(huì)陰spRARP的切緣陽性率相對(duì)較高。據(jù)報(bào)道，膀胱頸和尿道尖端是經(jīng)會(huì)陰手術(shù)切緣陽性的常見部位[49]。據(jù)Weldon V E等人[50]的報(bào)道，發(fā)生在前列腺前方的陽性切緣為25%，發(fā)生在尖部的為7%，發(fā)生在后方的為16%。由于經(jīng)會(huì)陰入路的術(shù)野深且窄，無法插入標(biāo)本袋，會(huì)陰部小切口在取出標(biāo)本時(shí)可能會(huì)人為造成手術(shù)切緣陽性。

3.4.2.3 住院時(shí)間：文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)會(huì)陰單孔機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)的住院時(shí)間較短，大多數(shù)患者在24h內(nèi)出院[12，45-47]。

3.4.2.4 尿控和勃起功能：良好的尿控恢復(fù)率是經(jīng)會(huì)陰spRARP的最大優(yōu)勢(shì)。經(jīng)會(huì)陰spRARP的即時(shí)尿控恢復(fù)率可達(dá)75%[47]和33%[12]，術(shù)后3個(gè)月，尿控恢復(fù)率可達(dá)50%[12，45-47]。隨訪至1年，尿控恢復(fù)率可提高至80%[45]和91%[46]，這與其他前列腺癌根治術(shù)的研究結(jié)果一致[51-52]。

Tugcu V等人[46]為術(shù)前勃起功能良好的患者提供了保留雙側(cè)神經(jīng)的手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月后，勃起率分別為49%、69%和77%，結(jié)果令人滿意。

3.4.2.5 并發(fā)癥：Kaouk J H等人[47]的報(bào)道中未見并發(fā)癥，但術(shù)后出現(xiàn)了吻合口尿漏，尿漏于術(shù)后3周內(nèi)恢復(fù)，推測(cè)可能與腹部手術(shù)史有關(guān)。Lenfant L等人[45]共報(bào)道了11例并發(fā)癥，包括1例胃腸道并發(fā)癥、1例淋巴囊腫、5例尿漏、1例尿路感染和3例其他并發(fā)癥。Tugcu V等人[46]報(bào)道了11例并發(fā)癥，均被評(píng)定為Clavien I級(jí)，包括3例切口感染、2例發(fā)熱、2例陰囊瘀斑、2例尿漏和2例下肢神經(jīng)功能的一過性損傷?？傮w來說，經(jīng)會(huì)陰spRARP的并發(fā)癥是可控的。

4 結(jié)論

達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)具有可放大10～15倍的3D高清視野，高度靈活的機(jī)械臂和穩(wěn)定的操作平臺(tái)，借助于以上優(yōu)勢(shì)，spRARP正在成為一種新的趨勢(shì)。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)結(jié)果，4種入路的spRARP均可成功完成，且短期效果和功能結(jié)果令人滿意，但仍需廣泛的研究來進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論。隨著技術(shù)的進(jìn)步、新型機(jī)器人設(shè)備的引入、以及越來越多的外科醫(yī)生接受單孔微創(chuàng)手術(shù)的概念，相信spRARP的應(yīng)用將會(huì)越來越廣泛。

參考文獻(xiàn)

[1] Fitzmaurice C， Allen C， Barber R M， et al. Global， regional， and national cancer incidence， mortality， years of life lost， years lived with disability， and disability-adjusted life-years for 32 cancer groups， 1990 to 2015： a systematic analysis for the global burden of disease study[J]. JAMA Oncol， 2017， 3（4）： 524-548.

[2] Desai M M， Aron M， Berger A， et al. Transvesical robotic radical prostatectomy[J]. BJU Int， 2008， 102（11）： 1666-1669.

[3] Kaouk J H， Goel R K， Haber G P， et al. Robotic single-port transumbilical surgery in humans： initial report[J]. BJU Int， 2009， 103（3）： 366-369.

[4] Autorino R， Kaouk J H， Stolzenburg J U， et al. Current status and future directions of robotic single-site surgery： a systematic review[J]. Eur Urol， 2013， 63（2）： 266-280.

[5] Bertolo R， Garisto J， Gettman M， et al. Novel system for robotic single-port surgery： feasibility and state of the art in urology[J]. Eur Urol Focus， 2018， 4（5）： 669-673.

[6] Kaouk J H， Haber G P， Autorino R， et al. A novel robotic system for single-port urologic surgery： first clinical investigation[J]. Eur Urol， 2014， 66（6）："1033-1043.

[7] Frazier H A， Robertson J E， Paulson D F. Radical prostatectomy： the pros and cons of the perineal versus retropubic approach[J]. J Urol， 1992. DOI： 10.1016/s0022-5347（17）37413-x.

[8] Laydner H， Akca O， Autorino R， et al. Perineal robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy： feasibility study in the cadaver model[J]. J Endourol， 2014， 28（12）： 1479-1486.

[9] Simorov A， Otte R S， Kopietz C M， et al. Review of surgical robotics user interface： what is the best way to control robotic surgery？[J] Surg Endosc， 2012， 26（8）： 2117-2125.

[10] Peters B S， Armijo P R， Krause C， et al. Review of emerging surgical robotic technology[J]. Surg Endosc， 2018， 32（4）： 1636-1655.

[11] Ramirez D， Maurice M J， Kaouk J H. Robotic perineal radical prostatectomy and pelvic lymph node dissection using a purpose-built single-port robotic platform[J]. BJU Int， 2016， 118（5）： 829-833.

[12] CHANG Y， XU W， LU X， et al. Robotic perineal radical prostatectomy： initial experience with the da Vinci Si robotic system[J]. Urol Int， 2020， 104（9-10）： 710-715.

[13] Kaouk J， Garisto J， Bertolo R. Different approaches to the prostate： the upcoming role of a purpose-built single-port robotic system[J]. Arab J Urol， 2018， 16（3）： 302-306.

[14] Kaouk J， Aminsharifi A， Wilson C A， et al. Extraperitoneal versus transperitoneal single port robotic radical prostatectomy： a comparative analysis of perioperative outcomes[J]. J Urol， 2020， 203（6）："1135-1140.

[15] Agarwal D K， Sharma V， Toussi A， et al. Initial experience with da vinci single-port robot-assisted radical prostatectomies[J]. Eur Urol， 2020， 77（3）："373-379.

[16] Abaza R， Martinez O， Murphy C， et al. Adoption of single-port robotic prostatectomy： two alternative strategies[J]. J Endourol， 2020， 34（12）： 1230-1234.

[17] Jones R， Dobbs R W， Halgrimson W R， et al. Single port robotic radical prostatectomy with the da Vinci SP platform： a step by step approach[J]. Can J Urol， 2020， 27（3）： 10263-10269.

[18] Ng C F， Teoh J Y， Chiu P K， et al. Robot-assisted single-port radical prostatectomy： a phase 1 clinical study[J]. Int J Urol， 2019， 26（9）： 878-883.

[19] Saidian A， Fang A M， Hakim O， et al. Perioperative outcomes of single vs multi-port robotic assisted radical prostatectomy： a single institutional experience[J]. J Urol， 2020， 204（3）： 490-495.

[20] Vigneswaran H T， Schwarzman L S， Francavilla S， et al. A comparison of perioperative outcomes between single-port and multiport robot-assisted laparoscopic prostatectomy[J]. Eur Urol， 2020， 77（6）： 671-674.

[21] CHANG Y， LU X， ZHU Q， et al. Single-port transperitoneal robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy （spRALP）： initial experience[J]. Asian J Urol， 2019， 6（3）： 294-297.

[22] Kim K H， Song W， Yoon H， et al. Single-port robot-assisted radical prostatectomy with the da Vinci SP system： a single surgeon’s experience[J]. Investig Clin Urol， 2020， 61（2）： 173-179.

[23] Thompson J E， Egger S， B?hm M， et al. Superior biochemical recurrence and long-term quality-of-life outcomes are achievable with robotic radical prostatectomy after a long learning curve-updated analysis of a prospective single-surgeon cohort of 2206 consecutive cases[J]. Eur Urol， 2018， 73（5）： 664-671.

[24] White M A， Haber G P， Autorino R， et al. Robotic laparoendoscopic single-site radical prostatectomy： technique and early outcomes[J]. Eur Urol， 2010， 58（4）： 544-550.

[25] Garbens A， Morgan T， Cadeddu J A. Single Port Robotic Surgery in Urology[J]. Curr Urol Rep， 2021， 22（4）： 1-8.

[26] Trabulsi E J， Guillonneau B. Laparoscopic radical prostatectomy[J]. J Urol， 2005， 173（4）： 1072-1079.

[27] Aminsharifi A， Sawczyn G， Wilson C A， et al. Technical advancements in robotic prostatectomy： single-port extraperitoneal robotic-assisted radical prostatectomy and single-port transperineal robotic-assisted radical prostatectomy[J]. Transl Androl Urol， 2020， 9（2）："848-855.

[28] Kaouk J， Bertolo R， Eltemamy M， et al. Single-port robot-assisted radical prostatectomy： first clinical experience using the SP surgical system[J]. Urology， 2019. DOI： 10. 1016/j. urology. 2018. 10. 025.

[29] Lo I S， Lee H Y， Chou Y H， et al. Robot-assisted extraperitoneal radical prostatectomy， single site plus two model[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2018， 28（2）： 140-144.

[30] Li C C， Chien T M， Lee M R， et al. Extraperitoneal robotic laparo-endoscopic single-site plus 1-port radical prostatectomy using the da Vinci single-site platform[J]. J Clin Med， 2021， 10（8）： 1563.

[31] Kaouk J， Valero R， Sawczyn G， et al. Extraperitoneal single-port robot-assisted radical prostatectomy： initial experience and description of technique[J]. BJU Int， 2020， 125（1）： 182-189.

[32] Wilson C A， Aminsharifi A， Sawczyn G， et al. Outpatient extraperitoneal single-port robotic radical prostatectomy[J]. Urology， 2020. DOI： 10.1016/j.urology.2020.06.029.

[33] Aminsharifi A， Wilson C A， Sawczyn G， et al. Predictors associated with a prolonged hospital stay after single-port extraperitoneal robotic radical prostatectomy： a comparative analysis of outpatient versus inpatient care[J]. J Endourol， 2020， 34（10）： 1049-1054.

[34] Moro F D， Beltrami P， Zattoni F. Can anastomotic urinary leakage in robotic prostatectomy be considered as a marker of surgical skill？[J]. Cent European J Urol， 2018， 71（1）： 21-25.

[35] CHANG Y F， GU D， MEI N， et al. Initial experience on extraperitoneal single-port robotic-assisted radical prostatectomy[J]. Chin Med J （Engl）， 2020， 134（2）： 231-233.

[36] Walsh P C， Donker P J. Impotence following radical prostatectomy： insight into etiology and prevention[J]. J Urol， 1982， 128（3）： 492-497.

[37] Kaouk J， Beksac A T， Abou Zeinab M， et al. Single port transvesical robotic radical prostatectomy： initial clinical experience and description of technique[J]. Urology， 2021. DOI： 10.1016/j.urology.2021.05.022.

[38] Chavali J S， Garisto J， Bertolo R， et al. Surgical hints for robot-assisted transvesical simple prostatectomy[J]. Urology， 2018. DOI： 10.1016/j.urology.2018.09.006.

[39] DENG W， JIANG H， LIU X， et al. Transvesical retzius-sparing versus standard robot-assisted radical prostatectomy： a retrospective propensity score-adjusted analysis[J]. Front Oncol， 2021. DOI： 10.3389/fonc.2021.687010.

[40] ZHOU X， FU B， ZHANG C， et al. Transvesical robot-assisted radical prostatectomy： initial experience and surgical outcomes[J]. Bju International， 2020， 126（2）： 300.

[41] Minafra P， Carbonara U， Vitarelli A， et al. Robotic radical perineal prostatectomy： tradition and evolution in the robotic era[J]. Curr Opin Urol， 2021， 31（1）："11-17.

[42] Maurice M J， Kaouk J H. Single-port robot-assisted perineal prostatectomy and pelvic lymphadenectomy： step-by-step technique in a cadaveric model[J]. J Endourol， 2018， 32（S1）： S93-S96.

[43] Resnick M I. Radical perineal prostatectomy[J]. BJU Int， 2003， 92（6）： 522-523.

[44] Harris MJ. Radical perineal prostatectomy： cost efficient， outcome effective， minimally invasive prostate cancer management[J]. Euro Urol， 2003， 44（3）："303-308.

[45] Lenfant L， Garisto J， Sawczyn G， et al. Robot-assisted radical prostatectomy using single-port perineal approach： technique and single-surgeon matched-paired comparative outcomes[J]. Euro Urol， 2021， 79（3）："384-392.

[46] Tugcu V， Eksi M， Sahin S， et al. Robot-assisted radical perineal prostatectomy： a review of 95 cases[J]. BJU Int， 2020， 125（4）： 573-578.

[47] Kaouk J H， Akca O， Zargar H， et al. Descriptive technique and initial results for robotic radical perineal prostatectomy[J]. Urology， 2016. DOI： 10. 1016/j. urology. 2016. 02. 063.

[48] Saito S， Murakami G. Radical perineal prostatectomy： a novel approach for lymphadenectomy from perineal incision[J]. J Urol， 2003. DOI： 10.1097/01.ju.0000084329.75188.e6.

[49] Salomon L， Anastasiadis A G， Levrel O， et al. Location of positive surgical margins after retropubic， perineal， and laparoscopic radical prostatectomy for organ-confined prostate cancer[J]. Urology， 2003， 61（2）："386-390.

[50] Weldon V E， Tavel F R， Neuwirth H， et al. Patterns of positive specimen margins and detectable prostate specific antigen after radical perineal prostatectomy[J]. J Urol， 1995， 153（5）： 1565-1569.

[51] Savera A T， Kaul S， Badani K， et al. Robotic radical prostatectomy with the “Veil of Aphrodite” technique： histologic evidence of enhanced nerve sparing[J]. Eur Urol， 2006， 49（6）： 1065-1073.

[52] Takenaka A， Tewari A K， Leung R A， et al. Preservation of the puboprostatic collar and puboperineoplasty for early recovery of urinary continence after robotic prostatectomy： anatomic basis and preliminary outcomes[J]. Eur Urol， 2007， 51（2）： 433-440.