機器人輔助腹腔鏡改良“一體位”治療上尿路尿路上皮癌的短期療效

摘 要 目的：探討機器人輔助腹腔鏡改良“一體位”根治性腎輸尿管切除術及膀胱袖套狀切除術治療上尿路尿路上皮癌（Upper Tract Urothelial Carcinoma，UTUC）的安全性和可行性。方法：回顧性分析2021年1月—2021年12月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行RARNU術7例患者的臨床資料，并觀察所有患者的圍手術期數(shù)據(jù)和病理結果。結果：所有患者手術均順利完成，無圍手術期并發(fā)癥發(fā)生。7例患者手術時間為235.0（203.5～322.5）min，術中出血量為30.0（25.0～50.0）ml，平均隨訪時間為4.3個月，無復發(fā)及轉移病例。所有患者術后病理診斷均為UTUC，無切緣陽性，病理分期數(shù)據(jù)顯示：4例患者為T3期，1例患者為T1期，1例患者為T2期，1例患者為T4期。結論：機器人輔助腹腔鏡改良“一體位”治療UTUC的短期療效是安全、可行的，但其遠期療效有待進一步證實。

關鍵詞 機器人輔助手術；腎輸尿管切除術；上尿路尿路上皮癌

中圖分類號 R737.1 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）06-0477-05

Abstract Objective： To evaluate the safety and feasibility of single-docking robot-assisted radical nephroureterectomy with bladder cuff excision in the treatment of upper tract urothelial carcinoma （UTUC）. Methods： Clinical data of 7 patients who underwent robot-assisted radical nephroureterectomy （RARNU） in the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from January 2021 to December 2021 was retrospectively analyzed， and the perioperative data and pathological results of patients were collected and analyzed. Results： All surgeries were successfully completed without perioperative complications. The median operative time of 7 patients was 235.0 （203.5-322.5） min， with a median intraoperative bleeding volume of 30.0 （25.0-50.0） ml."The average follow-up period after surgery was 4.3 months， and no recurrence or metastasis was found in the follow-up. All patients were pathologically diagnosed as UTUC after surgery. No positive margin was found. Pathological staging data indicated that 4 patients were stage T3， 1 patient was stage T1， 1 patient was stage T2， and 1 patient was stage T4. Conclusion： Robot-assisted laparoscopy with modified single-docking technique for UTUC is safe and feasible. However， further studies should be performed to confirm its long-term efficacy.

Key words Robot-assisted surgery; Nephroureterectomy; Upper tract urothelial carcinoma

根治性腎輸尿管切除術（Radical Nephroure-terectomy，RNU）和膀胱袖套切除術是治療上尿路尿路上皮癌（Upper Tract Urothelial Carcinoma，UTUC）的金標準[1-2]。RNU可以通過開放式、腹腔鏡或機器人輔助的方法進行，后兩者已成為近年來臨床醫(yī)生首選的微創(chuàng)手術治療方法[3]。

機器人輔助根治性腎輸尿管切除術（Robot-assisted Radical Nephroureterectomy，RARNU）與腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術（Laparoscopic Radical Nephroureterectomy，LRNU）非常相似，比如兩者均具有創(chuàng)傷小，術后恢復快，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但機器人手腕的額外自由度和關節(jié)使得遠端輸尿管和膀胱切口的縫合在技術上更加簡便。此外，LRNU通常需要重新定位患者以滿足膀胱袖套狀切除，但本院通過重新對接機器人而不重新定位患者，為7例UTUC患者行機器人輔助腹腔鏡改良“一體位”根治性腎輸尿管切除術，手術過程更順利，且術后無并發(fā)癥發(fā)生，短期隨訪也無復發(fā)及轉移，表明RARNU手術短期療效是安全可行的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2021年1月—2021年12月收治的7例行RARNU術患者的臨床資料。其中男性5例，女性2例，所有患者手術入路均經(jīng)腹腔入路，年齡為（60.2±11.3）歲，體重指數(shù)（BMI）為（25.1±2.1）kg/m2。所有患者術前均行常規(guī)影像學檢查明確診斷（包括超聲，泌尿系CT或MRI等），同時行心電圖、肺CT、血常規(guī)、腎功離子等檢測。研究對象納入標準：①術前通過排泄性尿路造影及逆行泌尿系造影診斷為局限性UTUC，術前膀胱鏡檢查及影像學檢查排除合并膀胱腫瘤及遠處轉移；②術前心肺等重要器官功能無明顯異常。排除標準：①腫瘤存在膀胱種植及遠處轉移；②孤立腎患者及對側腎功能不全的患者；③嚴重貧血、凝血功能障礙，合并其他惡性腫瘤的患者。

1.2 手術方法

1.2.1 體位選擇

患者在腎切除術后沒有重新定位，但機器人被重新對接以進行遠端輸尿管和膀胱袖套的切除?；颊呷?0°側臥位，并抬高患側肢體。

1.2.2 Trocar位置

常規(guī)消毒后在患側腹直肌外側緣臍上2cm處做一切口，分離至腹膜腔，進氣腹針，接氣腹，保持壓力14mmHg，置入12mm鏡頭孔Trocar，確認Trocar置入腹腔，檢查腹腔無穿刺損傷?；紓孺i骨中線平臍下2cm置入8mm Trocar，為2號機械臂端口；患側腋前線平臍下2cm置入8mm Trocar，為1號機械臂端口；臍下置入一助輔助位12mm Trocar，劍突下偏患側置入8mm Trocar，為4號機械臂端口，放置腹腔鏡及機械臂（如圖1）。

1.2.3 手術步驟

沿結腸旁溝切開側腹膜，右側起于腎下極向上分離至肝臟外側后腹膜，左側起于腎下極向上分離至脾臟外側后腹膜，切斷脾膈韌帶，然后沿著腎前融合筋膜向中線游離至腎內(nèi)側緣，切開腎筋膜前層，左側沿著性腺血管找到左腎靜脈，右側沿著腔靜脈找到右腎靜脈，根據(jù)術前CT或MRI檢查定位腎動脈，Hem-o-lock夾閉腎動靜脈后離斷，于腎下級找到輸尿管，游離至髂窩處，血管夾結扎，完整切除腎臟。根治性腎切除術完成后，機器人重新對接以處理遠端輸尿管。術者將輔助端口切換為2號機械臂的端口，將2號機械臂的端口切換為鏡頭孔端口，1號機械臂端口切換為4號機械臂端口，鏡頭孔端口調為輔助孔，方向統(tǒng)一調為朝下膀胱側。輔助端口允許插入12mm端口和8mm機器人端口[4]。完整切除腎臟后向下游離輸尿管，充分暴露輸尿管膀胱壁段，預放置兩條2-0 V-LOCK縫合線于膀胱壁段，整體環(huán)形切除輸尿管膀胱壁段，2-0 V-LOCK縫合線分兩層縫合膀胱切口（如圖2）。最后將患側鎖骨中線平臍下2cm處切口延伸至4cm，將腎臟和輸尿管置入取物袋后取出標本（如圖3）。

1.3 術后隨訪

術后通過在門診對患者進行復查，記錄包括生存狀態(tài)，膀胱復發(fā)和轉移等情況。在前兩年中，每3個月進行一次膀胱鏡檢查隨訪，此后每6個月進行一次。每12個月接受胸部X線檢查、靜脈尿路造影或腹部CT/MRI，以檢查對側上尿路。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行處理。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，不服從正態(tài)分布的計量資料用M（Q1，Q3）表示，計數(shù)資料以n（%）表示。

2 結果

所有患者手術均順利完成，無中轉開腹或增加輔助通道。7例患者無圍手術期并發(fā)癥發(fā)生，其患者特征及圍手術期數(shù)據(jù)情況見表1。所有患者術后病理結果均為尿路上皮癌，病理分期顯示：

4例患者為pT3，1例患者為pT1，1例患者為pT2，1例患者為pT4。7例患者的手術切緣均為陰性，在隨訪膀胱鏡檢查中沒有發(fā)現(xiàn)復發(fā)膀胱腫瘤。此外，7例患者腫瘤均無遠處轉移，短期隨訪時癌癥特異性生存率為100%（見表2）。

3 討論

本院在DaVinci Xi系統(tǒng)下行根治性腎切除術后，在不改變患者體位的情況下重新裝機去處理輸尿管末段及膀胱袖狀切除，術中器械互相干擾非常小，更加有利于術者的精細化操作，使得膀胱壁段袖狀切除及縫合更加簡便，不僅沒有增加手術時間，反而在更安全的基礎上縮短了手術時間，降低了術中出血率。此外，術者也完整切除了膀胱壁段，保證了控瘤效果及膀胱切口的密封縫合，術后復查膀胱鏡患者輸尿管開口均完整切除。

雖然局部進展期（T3 / T4）UTUC患者預后相對較差，但通常采用RNU加淋巴結清掃術（Lymph Node Dissection，LND）可使患者受益。據(jù)報道，腎盂腫瘤及輸尿管上段腫瘤應考慮清掃同側腎門淋巴結、主動脈旁淋巴結或腔靜脈旁淋巴結，輸尿管下段腫瘤則考慮清掃同側髂血管淋巴結。LND可能有助于更準確地明確腫瘤分期，與腹腔鏡和開放手術相比，機器人LND術的臨床療效更為滿意，更有機會清除更多的淋巴結[5-7]，已被越來越多學者所推崇。

本文7例手術均由同一術者操作，排除了不同術者因不同經(jīng)驗或習慣導致的誤差。另一方面，在積累了改良“一體位”根治性腎輸尿管切除術經(jīng)驗后，可將手術時間控制在200min以下。7例患者術后病理分期顯示：4例患者為pT3，1例患者為pT1，1例患者為pT2，1例患者為pT4，手術切緣均為陰性，術后需要嚴格隨訪及膀胱灌注治療。本院經(jīng)驗表明，RARNU是治療UTUC的一種安全、可行的術式。在手術過程中，手術區(qū)域被放大，三維視覺使外科醫(yī)生能夠更容易地識別解剖學特征[8]。另一方面，機器人系統(tǒng)在RNU中的最大優(yōu)點是體內(nèi)縫合，可應用于膀胱袖帶切除和膀胱縫合，而經(jīng)過第二次裝機使得器械互相干擾非常小，更有助于膀胱縫合，并且術中不改變患者體位，相對縮短了手術時間。雖然達芬奇機器人有其缺點，包括成本高，缺乏直接觸覺和需要對接時間，同時，術者也需要經(jīng)過專業(yè)培訓[8]，但其術中出血量更少，操作時間更快，仍值得有條件的機構推廣。

此外也有研究表明[9]，單一體位一次性裝機完成上尿路腫瘤的根治手術取得了較好的效果，但也明確指出了在不重新裝機情況下處理輸尿管壁段時器械互相干擾比較大，在手術經(jīng)驗積累后，可以部分減少這種干擾[10-11]。

綜上所述，RARNU是一種治療UTUC安全、可行的微創(chuàng)手術，其遠期療效尚需進行更長時間隨訪及更大規(guī)模的研究，以進一步證實機器人輔助改良“一體位”RNU在UTUC治療中的作用。

參考文獻

[1] Morriss S， Zargar H， Dias B H. Management of the distal ureter during nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma： a comprehensive review of literature[J]. Urol J， 2021， 18（6）： 585-599.

[2] Gross A J， Netsch C， Stolzenburg J U， et al. Upper urinary tract urothelial cell carcinoma[J]. Urologe A， 2020， 59（10）： 1265-1274.

[3] 王凱冬， 曹曉明， 全輝. 手術治療上尿路移行細胞癌的臨床新進展[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）， 2019， 13（6）： 429-432.

[4] Park S Y， Jeong W， Ham W S， et al. Initial experience of robotic nephroureterectomy： a hybrid-port technique[J]. BJU Int， 2009， 104（11）： 1718-1721.

[5] Melquist J J， Redrow G， Delacroix S， et al. Comparison of single-docking robotic-assisted and traditional laparoscopy for retroperitoneal lymph node dissection during nephroureterectomy with bladder cuff excision for upper-tract urothelial carcinoma[J]. Urology， 2016.DOI： 10.1016/j.urology.2015.07.070.

[6] Ambani S N， Weizer A Z， Wolf J J， et al. Matched"comparison of robotic vs laparoscopic nephroureterectomy："an initial experience[J]. Urology， 2014， 83（2）： 345-349.

[7] Kenigsberg A P， Smith W， Meng X， et al. Robotic nephroureterectomy vs laparoscopic nephroureterectomy： increased utilization， rates of lymphadenectomy， decreased morbidity robotically[J]. J Endourol， 2021， 35（3）： 312-318.

[8] LaGrange C A， Clark C J， Gerber E W， et al. Evaluation of three laparoscopic modalities： robotics versus three-dimensional vision laparoscopy versus standard laparoscopy[J]. J Endourol， 2008， 22（3）： 511-516.

[9] 阮海龍， 程功， 陳志賢， 等. 機器人輔助單一體位經(jīng)腹入路腎輸尿管切除+膀胱袖狀切除術治療UTUC的療效[J]. 中華泌尿外科雜志， 2021， 42（11）："810-813.

[10] Zargar H， Krishnan J， Autorino R， et al. Robotic nephroureterectomy： a simplified approach requiring no patient repositioning or robot redocking[J]. Eur Urol， 2014， 66（4）： 769-777.

[11] 吳劍平， 陳明， 張力杰. 機器人輔助腹腔鏡“一步法”半尿路切除術（“大家泌尿網(wǎng)”觀看手術視頻）[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志， 2021， 26（2）： 104-106.