機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中體位與人工氣腹壓力的研究進(jìn)展

摘 要 前列腺癌是一種常見的男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，對男性的生命安全和生殖功能可造成重大威脅。機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)是目前一種新型的外科治療手段，具有創(chuàng)傷小、保留性功能好、尿控功能保護(hù)好的特點(diǎn)，突破了患者因年齡及腫瘤位置對手術(shù)操作的限制。本文針對達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中采取平臥分腿-頭低小腿下垂式反弓體位、臀部墊高的頭低腳高“人”字形體位、改良后的“人”字形體位；10mmHg、12mmHg、14mmHg人工氣腹壓力對機(jī)體的影響和術(shù)中護(hù)理措施三方面進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，探討了精細(xì)化護(hù)理的發(fā)展趨勢，可為日后臨床開展相關(guān)機(jī)器人輔助治療提供參考。

關(guān)鍵詞 手術(shù)機(jī)器人；根治性前列腺切除術(shù)；體位；人工氣腹壓力；護(hù)理

中圖分類號 R737 R608 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）06-0511-07

Abstract Prostate cancer is a kind of common malignant tumor in males’ urinary system， which could seriously threaten men’s reproductive function and life safety. Robot-assisted radical prostatectomy is a new surgical treatment way to prostate cancer， it breaks limitations of age and tumor location on operation， with advantages of smaller trauma， better preservation of sexual function and continence. Different positions in the Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy （the supine position with low head and drooping lower legs， the split-leg position with elevated buttocks， the modified split-leg position）， influence of artificial pneumoperitoneum pressure of 10mmHg， 12mmHg， 14mmHg on patients’ body and intraoperative nursing interventions were systematically reviewed in this paper， and the future development of fine nursing was discussed to provide references for surgeons performing similar robot-assisted surgery.

Key words Surgical robot; Radical prostatectomy; Position; Artificial pneumoperitoneum pressure; Nursing

前列腺癌是老年男性人群中發(fā)病率較高的惡行腫瘤[1]，隨著我國人口老齡化比例增加，經(jīng)濟(jì)水平的上升和體檢意識的加強(qiáng)，前列腺癌的確診率呈逐年上升趨勢，且根治性前列腺切除術(shù)是目前治療前列腺癌的首選方法[2-3]。然而，前列腺癌根治術(shù)要在狹小的操作空間進(jìn)行大量的修復(fù)與重建工作，操作難度較大。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)開始廣泛應(yīng)用于臨床，機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)進(jìn)入了嶄新的時代。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有高清的三維視野效果，使術(shù)者能更清晰地分辨前列腺及周邊解剖結(jié)構(gòu)；其多個自由度的機(jī)械臂可以降低縫合難度，在膀胱頸保留及狹小空間內(nèi)的縫合上存在明顯優(yōu)勢，提高了術(shù)中操作的精準(zhǔn)度，術(shù)中出血量、術(shù)后康復(fù)時間及術(shù)后尿控率均得到了改善[4-6]。同時，機(jī)器人手術(shù)中的大量開展對手術(shù)室護(hù)士的術(shù)中護(hù)理專業(yè)素養(yǎng)也提出了更高的要求。本文針對機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中體位和人工氣腹壓力研究進(jìn)展綜述。

1 體位管理

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)雖具有許多優(yōu)勢，但也存在一定的局限性，如體積較大，占用空間較廣，缺少觸覺和力反饋；而且如果體位擺放不合理，術(shù)中易導(dǎo)致機(jī)器臂碰撞患者，對手術(shù)安全性造成影響。因此，在機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)中對患者實(shí)施安全、有效的體位管理十分必要[7]。

1.1 平臥分腿-頭低小腿下垂式反弓體位

羅敏等人[8]研究表明，采取平臥分腿-頭低小腿下垂式反弓位（頭低約30°），與常規(guī)低平截石-雙肩放置肩托位相比，在機(jī)械臂碰撞發(fā)生率、體位擺放時間及二次泊位發(fā)生率等方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。該研究提示，采取平臥分腿-頭低小腿下垂式反弓位在機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)中能夠降低手術(shù)時間及體位擺放用時、機(jī)械臂碰撞軀體發(fā)生率及二次泊位發(fā)生率，能夠明顯提升術(shù)者滿意度。何曉燕等人[9]指出，術(shù)前評估患者深靜脈血栓、周圍神經(jīng)損傷、壓瘡等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中采取平臥分腿-頭低小腿下垂式反弓位，在擺放體位所需時間、手術(shù)總時長方面均短于對照組常規(guī)Trendelenburg體位管理（Plt;0.05），機(jī)器人二次泊位發(fā)生率、機(jī)械臂碰撞軀體發(fā)生率以及護(hù)理不良事件的發(fā)生率也均低于對照組（Plt;0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)中實(shí)施優(yōu)化體位管理，能夠縮短手術(shù)時間及體位擺放用時，減少不良事件的發(fā)生，提高手術(shù)安全性。

1.2 臀部墊高的頭低腳高“人”字形體位

譚炳山等人[10]的研究表明，采用臀部墊高的頭低腳高人字形體位與臀部墊高的截石位相比，兩組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），但臀部墊高的頭低腳高人字形體位在擺放時間上較臀部墊高的截石位短（Plt;0.05），這表明在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中，采用臀部墊高的頭低腳高人字形體位，能縮短體位擺放時間，減輕護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，且操作簡單方便。

1.3 改良后的“人”字形體位

曾黎麗等人[11]的研究中，觀察組采用改良后的“人”字形體位，即在臀部墊高的頭低腳高人字形體位的基礎(chǔ)上，患者頭頸肩背部下置一斜坡中凹形體位墊，使患者軀干、頭頸處于同一直線上。對照組采用常規(guī)頭低腳高截石位，觀察組手術(shù)時間、體位擺放用時與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），表明改良后的“人”字體位擺放難易程度較常規(guī)截石體位低。常規(guī)截石位的擺放需要腿架或馬蹄腳蹬，且不能一次性滿足體位的擺放要求，需反復(fù)調(diào)整患者體位，而改良后的“人”字體位可在一定程度保護(hù)受壓皮膚，避免神經(jīng)及血管受損。

2 人工氣腹壓力的管理

隨著腹腔鏡技術(shù)在不同學(xué)科疾病診治中的廣泛應(yīng)用，因氣腹引發(fā)的病理生理變化也得到了較多學(xué)者的關(guān)注[12]。腹腔鏡手術(shù)中需全程維持較高的CO2氣腹壓力，引起腹內(nèi)壓增高，膈肌上抬，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，對外周血管阻力也造成不利的影響，增加了心肺疾病患者麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致心律失常和高碳酸血癥等并發(fā)癥[13]。

2.1 給予10mmHg氣腹壓

鄭月等人[14]的研究表明，隨CO2氣腹壓升高，10mmHg組在12h、24h和48h膈下疼痛評分值顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；較之12mmHg組和14mmHg組，10mmHg組在術(shù)后膈下疼痛開始時間、膈下疼痛發(fā)生率和止痛藥使用率方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），說明10mmHg的CO2氣腹壓力在機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)后膈下疼痛的發(fā)生率和膈下疼痛程度最低。

2.2 給予12mmHg氣腹壓

腹腔鏡（含機(jī)器人輔助）前列腺癌根治術(shù)安全共識[15]提出：患者全身麻醉后，半截石位下采用Allen鐙固定下肢，以利于機(jī)器人設(shè)備進(jìn)入會陰區(qū)，建立氣腹，經(jīng)臍置入氣腹針，初始以低流量進(jìn)入CO2氣體，保持氣腹壓力12～14mmHg。

2.3 給予14mmHg氣腹壓

2020版《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》中[16]推薦腹腔鏡手術(shù)中給予≤14mmHg氣腹壓力，并盡可能縮短CO2氣腹持續(xù)時間，采用具有加溫功能的氣腹機(jī)，降低腫瘤細(xì)胞的霧化狀態(tài)，降低腫瘤種植的可能性。

3 體位和氣腹壓力對機(jī)體的影響及術(shù)中護(hù)理措施

3.1 呼吸功能

王鶯等人[17]的研究表明，體位和氣腹壓力對機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)患者術(shù)中呼吸功能存在不利影響。同時在頭低腳高位時，患者人工氣腹壓力的改變比體位角度的變化更能影響術(shù)中呼吸功能相關(guān)指標(biāo)。研究者據(jù)此認(rèn)為，在機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)中，適當(dāng)降低氣腹壓力并增加頭低腳高位的角度，能使術(shù)者獲得更加清晰的手術(shù)視野，同時可相對較安全地維持呼吸功能。

3.2 腦血流量

丁玲玲等人[18]的研究表明，CO2氣腹及Trendelenburg體位會使老年患者腦血流增加更加明顯，但并不會引起腦氧代謝改變。隨著我國人口老齡化的加重，圍手術(shù)期腦卒中、缺氧、水腫和術(shù)后認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥越來越多地受到學(xué)者關(guān)注，術(shù)中加強(qiáng)對血流灌注及腦氧代謝的監(jiān)測，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。采用頭低位后，面部和咽喉部易發(fā)生水腫，且氣腹及頭低位會引起靜脈回流阻力增大，可能導(dǎo)致腦靜脈淤血和大腦出現(xiàn)過度灌注，增加了患者出現(xiàn)腦水腫的危險(xiǎn)性，甚至有引起顱內(nèi)高壓的可能。同時，由于前列腺癌患者多為老年男性，血管壁的彈性較差，腦代償能力下降，更增加了上述危險(xiǎn)發(fā)生的可能性。

3.3 腦氧飽和度與顱內(nèi)壓

在機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中，長時間的頭低位下CO2氣腹易導(dǎo)致顱內(nèi)壓上升，引起局部腦氧飽和度逐漸上升，機(jī)體CO2吸收明顯，大腦過度灌注。顱內(nèi)壓升高、大腦過度灌注可引起腦水腫和腦血流調(diào)節(jié)受損[19]。

有研究指出[20]，允許性高碳酸血癥（Permissive Hypercapnia，PHY）機(jī)械通氣可增加機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)中老年患者的腦氧飽和度，從而減輕術(shù)后認(rèn)知功能障礙。另外，徐廣明等人[21]的研究指出，過度通氣能夠降低動脈血CO2，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓。

3.4 麻醉蘇醒時間

體位擺放和氣腹時間的延長對老年患者麻醉蘇醒均存在不利影響[19]。丁玲玲等人[22]的研究表明，老年患者與青年組比較，機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中CO2氣腹及TrendeIenburg體位下拔管時間、呼吸恢復(fù)時間、完全清醒時間均延長，躁動評分增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.01）。因此，應(yīng)重視機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中CO2氣腹及TrendeIenburg體位下對老年患者麻醉期蘇醒的管理，預(yù)防恢復(fù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)中，在保證醫(yī)生操作空間前提下，推薦維持10mmHg的氣腹壓力，以降低高碳酸血癥的發(fā)生，縮短麻醉蘇醒時間[23]。

3.5 認(rèn)知功能

不同壓力的CO2氣腹對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能無明顯影響，低氣壓可能降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24]。

3.6 膈下疼痛

高氣腹壓是造成膈肌功能障礙、膈下疼痛的重要原因之一[25]。為獲得足夠的操作空間和視野，腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹壓力需維持在14～15mmHg [14]。但機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)手術(shù)時間較長，易造成CO2的積聚，老年前列腺癌患者對CO2的代償能力差，易引起膈肌上抬及膈下神經(jīng)受到牽拉，進(jìn)而導(dǎo)致膈下疼痛的發(fā)生[25]。

有研究表明，10mmHg的二氧化碳?xì)飧箟耗芎笠齐跸绿弁吹陌l(fā)生時間、緩解膈下疼痛的程度，降低膈下疼痛的發(fā)生率，進(jìn)而減少止痛藥的使用[26]。因此，筆者認(rèn)為在機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)中，推薦給予10mmHg的氣腹壓力，以改善術(shù)后膈下疼痛的發(fā)生率和疼痛程度。

3.7 肩部疼痛原因及護(hù)理措施

3.7.1 肩部疼痛原因

CO2氣腹維持時間與肩部疼痛無明顯相關(guān)性，CO2與水作用產(chǎn)生的碳酸刺激膈神經(jīng)反射并不是肩痛的主要原因，而與CO2氣腹壓力造成的張力有關(guān)，氣腹壓力越高，所產(chǎn)生的張力越大，對膈神經(jīng)的牽拉刺激作用越強(qiáng)，術(shù)后肩部疼痛越易發(fā)生[27]。CO2是一種酸性氣體，在腹腔鏡手術(shù)中刺激腹腔壁層腹膜的軀體神經(jīng)或內(nèi)臟神經(jīng)引起術(shù)中和術(shù)后疼痛，另外術(shù)中充氣的速度、術(shù)后殘留的CO2、人工氣腹的張力對膈肌纖維的牽拉、腹腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)的改變[28]、術(shù)中長時間的頭低位和肩托長時間壓迫可損傷神經(jīng)血管，術(shù)后均可導(dǎo)致肩部疼痛的發(fā)生。

3.7.2 護(hù)理措施

通過轉(zhuǎn)移患者的注意力，使患者對疼痛的感覺淡化[29]；手術(shù)結(jié)束后器械護(hù)士主動配合大夫吸引排除殘余氣體，減少CO2的殘留；巡回護(hù)士配合麻醉醫(yī)生采取全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，膈神經(jīng)阻滯[28]；術(shù)中注意保暖，低體溫狀態(tài)下CO2在組織中的溶解度增加，易延緩體內(nèi)殘余CO2的排出；術(shù)后延長吸氧時間，促進(jìn)組織中CO2與O2的交換，加快體內(nèi)殘余CO2的排出，可在一定程度上緩解對膈神經(jīng)的刺激；鼓勵術(shù)后早期進(jìn)行活動，增加肺活量，增強(qiáng)胸廓運(yùn)動及深呼吸，促進(jìn)CO2的排出等均可有效緩解肩部疼痛癥狀[30-32]，另外，在不影響手術(shù)操作的情況下控制氣腹壓力，也可減少術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生[27]。

3.8 高碳酸血癥出現(xiàn)的原因及護(hù)理措施

3.8.1 高碳酸血癥出現(xiàn)的原因

CO2氣腹可造成患者出現(xiàn)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)，引起不同程度的酸中毒和高碳酸血癥的出現(xiàn)，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[33]，較高的腹腔內(nèi)壓時，CO2逸入組織間隙增多，加速了CO2的吸收[34]，易導(dǎo)致高碳酸血癥的發(fā)生，高碳酸血癥可引起血壓升高、心率加快，重者發(fā)生顱內(nèi)壓增高、心律失常、低氧血癥等并發(fā)癥[35]。

3.8.2 護(hù)理措施

維持安全有效的腹腔內(nèi)氣壓是應(yīng)對高碳酸血癥的主要措施。有研究指出，給予10mmHg氣腹壓，能夠減少高碳酸血癥的發(fā)生率[23]；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)CO2分壓較高，排除其他原因，配合麻醉醫(yī)生增加潮氣量，促進(jìn)患者體內(nèi)CO2排出，降低CO2分壓，手術(shù)允許情況下適當(dāng)降低氣腹壓力；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化，術(shù)中配合手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)密觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度、心電圖等指標(biāo)，警惕并發(fā)癥的發(fā)生[35]。

3.9 皮下氣腫出現(xiàn)的原因及護(hù)理措施

3.9.1 皮下氣腫出現(xiàn)的原因

機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)中需要較高的氣腹壓力維持，從而提供機(jī)械臂所需要的操作空間，而長時間較高氣腹壓力的維持，組織吸收CO2增加，易導(dǎo)致皮下氣腫的出現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道[36]，皮下氣腫的發(fā)生主要與以下因素相關(guān)：體重、皮下脂肪的厚度、手術(shù)方式、氣腹流量、壓力、手術(shù)時間，穿刺器的重復(fù)穿刺等。局部的皮下氣腫數(shù)小時內(nèi)可自行恢復(fù)，但嚴(yán)重的全身皮下氣腫患者會出現(xiàn)心率加快，血壓升高，氣道阻力增加等[37]。

3.9.2 護(hù)理措施

對于高?；颊撸g(shù)中應(yīng)及時觀察暴露皮膚有無皮下氣腫的發(fā)生；爭取氣腹針一次性穿刺成功，避免皮下空腔的存在；過多間隙容易導(dǎo)致CO2皮下的吸收，腹壁切口與穿刺器直徑保持一致，以預(yù)防皮下氣腫的發(fā)生[37]。術(shù)中加強(qiáng)觀察，發(fā)生嚴(yán)重的皮下氣腫時，應(yīng)暫停CO2充氣，配合麻醉醫(yī)生做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備；皮下氣腫明顯可用粗針頭多點(diǎn)穿刺排氣；做好開腹手術(shù)的準(zhǔn)備及各項(xiàng)物品清點(diǎn)[38]。

3.10 神經(jīng)血管損傷及下肢血栓產(chǎn)生的原因及護(hù)理

3.10.1 神經(jīng)血管損傷及下肢血栓產(chǎn)生的原因

常規(guī)截石位過度外展和外旋髖關(guān)節(jié)，牽拉腓總神經(jīng)，易導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷，患者術(shù)后易發(fā)生背伸功能障礙、行走不便、足下垂等，給患者造成極大痛苦[39]。常規(guī)截石位下，下肢血液回流減慢，且前列腺癌患者本身多為老年患者，多數(shù)合并高血脂、高血糖等基礎(chǔ)疾病，血液處在高凝狀態(tài)，若小腿擺放不當(dāng)，易導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成[40-42]。

3.10.2 護(hù)理

術(shù)中合理擺放體位，避免局部皮膚過度受壓。

4 結(jié)論

近年來，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于前列腺癌根治手術(shù)。根治性前列腺切除術(shù)涉及泌尿生殖系統(tǒng)，患者易出現(xiàn)各種各樣的心理障礙，導(dǎo)致患者不配合手術(shù)和治療等問題[43]。因此，對行機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)的患者而言，適宜的體位和人工氣腹壓力及圍手術(shù)期的精細(xì)化護(hù)理更有利于患者恢復(fù)、提高患者滿意度、消除患者不安情緒，提高治療依從性[44]。本文中涉及的三種體位相對于常規(guī)截石位而言，不僅能夠滿足手術(shù)需要，保障患者的安全，更能預(yù)防一系列并發(fā)癥的發(fā)生；在氣腹壓力方面，在滿足手術(shù)需要的前提下，推薦給予10mmHg的氣腹壓力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。但此手術(shù)的費(fèi)用相對較高，筆者認(rèn)為，隨著手術(shù)費(fèi)用的降低，其在臨床中的應(yīng)用前景將越來越廣闊。

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