廣西南寧市急性骨筋膜室綜合征患者截肢危險(xiǎn)因素分析*

李俊鋒，黃釗，程洪，馮啟明，陳丁泉，覃嫻靜，鄭鐵軍，凌赫，蘇偉△，趙勁民，△

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué) 廣西生物醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新中心；3.廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心，南寧 530021）

急性骨筋膜室綜合征（acute compartment syndrome，ACS）是肢體創(chuàng)傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其由創(chuàng)傷骨折等原因引起骨筋膜室內(nèi)壓力增高導(dǎo)致組織血流灌注減少，使神經(jīng)肌肉等組織發(fā)生低氧血癥，進(jìn)一步發(fā)展可使組織發(fā)生缺血性壞死或Volkmann攣縮，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢，對(duì)患者的肢體功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1-2]。目前對(duì)ACS患者發(fā)生截肢的危險(xiǎn)因素尚未完全明確，國外文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病、低白蛋白、較高的部分凝血活酶時(shí)間以及不進(jìn)行筋膜室內(nèi)壓力測量為ACS患者發(fā)生截肢的危險(xiǎn)因素[3]。國內(nèi)尚未有關(guān)于ACS截肢發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素的報(bào)道。本研究對(duì)2010年1月至2019年12月廣西南寧市6家綜合醫(yī)院收治的378例ACS患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，探討ACS截肢率的變化趨勢及截肢的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防其發(fā)生提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 本研究收集2010年1月至2019年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中國人民解放軍第九二三部隊(duì)醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院、南寧市第二人民醫(yī)院、橫縣人民醫(yī)院、賓陽縣人民醫(yī)院診治的ACS患者病歷資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為ACS或Volkmann攣縮；（2）有ACS的典型癥狀及體征或進(jìn)行了骨筋膜室內(nèi)壓力測量ΔP≤3.99 kPa[1]；（3）進(jìn)行了骨筋膜室切開減壓術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性骨筋膜室綜合征；（2）擠壓綜合征；（3）患者病歷資料不全。本研究已獲得廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，審批號(hào)：倫審2021（KY-E-234）。所有患者均已簽署知情同意書。

1.2觀察指標(biāo) 收集患者的一般資料（年齡分布、性別、職業(yè)類型、民族、居住地分布、是否吸煙、是否飲酒、是否合并基礎(chǔ)疾?。?、損傷情況（損傷類型、發(fā)病部位、是否伴有骨折及骨折類型、是否合并血管損傷、是否合并神經(jīng)損傷、是否存在張力性水泡、是否合并感染、是否合并其他部位損傷、是否休克）及治療情況（是否切開減壓及受傷至切開時(shí)間、是否轉(zhuǎn)院治療）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019和SPSS 20.0軟件對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，趨勢性分析采用趨勢性χ2檢驗(yàn)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量采用輸入法納入二分類Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS患者截肢發(fā)生率及變化趨勢 本次研究共納入378例ACS患者，其中有64例在住院期間進(jìn)行了截肢，總截肢率為16.93%，男性截肢56例，截肢率為17.72%；女性截肢8例，截肢率為12.90%，男女截肢率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.856，P=0.355）；2010-2019年期間南寧市ACS患者的截肢率呈下降趨勢（趨勢χ2=6.642，P=0.01），見圖1。

圖1 2010-2019年南寧市ACS患者截肢率的變化趨勢

2.2 ACS患者發(fā)生截肢相關(guān)變量的單因素分析

將378例ACS患者分為截肢組（64例）與未截肢組（314例），對(duì)兩組患者的相關(guān)變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示年齡段、職業(yè)類型、損傷類型、是否伴有骨折及骨折類型、是否合并血管損傷、是否合并感染、是否休克、是否切開減壓及受傷至切開時(shí)間、以及是否轉(zhuǎn)院治療比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而在性別、民族、居住地分布、是否飲酒、是否吸煙、是否合并基礎(chǔ)疾病、發(fā)病部位、是否合并神經(jīng)損傷、是否存在張力性水泡和是否合并其他部位損傷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 截肢組與未截肢組患者相關(guān)變量的單因素分析結(jié)果 n（%）

2.3影響ACS患者截肢的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量代入二分類Logistic回歸模型中，結(jié)果顯示高能量損傷、合并血管損傷、合并感染、和轉(zhuǎn)院治療是ACS患者發(fā)生截肢的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），以及相比于受傷至切開減壓時(shí)間≤6 h的患者，未進(jìn)行切開減壓發(fā)生截肢的概率更高（均P＜0.05），見表2。

表2 影響ACS患者截肢的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

ACS是一種嚴(yán)重影響肢體功能與生命健康的急癥，及時(shí)的診斷與有效的筋膜切開減壓可避免神經(jīng)肌肉等組織發(fā)生不可逆性損傷[4]，這要求接診的臨床醫(yī)生需要對(duì)ACS具備一定的診療水平。本次調(diào)查研究共納入378例ACS患者，其中有64例在住院期間進(jìn)行了截肢，總截肢率為16.93%，與文獻(xiàn)報(bào)道ACS截肢率為5%～21%相接近[3,5-7]。本研究數(shù)據(jù)還顯示，南寧市近10年ACS患者的截肢率呈現(xiàn)下降的趨勢，分析其原因可能與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)ACS的診療水平提升有關(guān)。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院較早開展ACS的規(guī)范化診療與繼續(xù)教育工作，通過在全國骨科學(xué)術(shù)年會(huì)、區(qū)級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議等大會(huì)上作專題報(bào)告和定期在廣西區(qū)內(nèi)各市、縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行專題培訓(xùn)，以及對(duì)在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培學(xué)員、研究生、實(shí)習(xí)生等進(jìn)行ACS診療的規(guī)范化培訓(xùn)[8]，從而使本市相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)ACS的診斷與治療能力得到了提升，進(jìn)而一定程度上降低了ACS的截肢率。

本研究將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素分析后顯示，患者的損傷情況（高能量損傷、合并血管損傷、合并感染）以及治療情況（轉(zhuǎn)院治療、未切開減壓）對(duì)ACS患者截肢的發(fā)生具有影響。

從損傷情況分析，高能量損傷患者較低能量損傷患者發(fā)生截肢的風(fēng)險(xiǎn)更高，本研究中高能量損傷包括了車禍傷、高處墜落傷、重物砸傷以及爆炸傷，該類損傷方式相比于低能量損傷往往導(dǎo)致更為嚴(yán)重的骨折及軟組織損傷，其發(fā)生肌肉壞死與截肢的可能性也更大，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論相一致[9-11]。本研究結(jié)果表明，合并血管損傷的ACS患者較無血管損傷的患者截肢率高2.553倍，也有文獻(xiàn)報(bào)道骨筋膜室綜合征合并腘動(dòng)脈損傷是患者截肢率增高的危險(xiǎn)因素[12]。血管損傷后可導(dǎo)致組織的血供中斷，直接造成組織缺血缺氧，而外滲的血液又可形成血腫，使筋膜室內(nèi)壓力增高，阻斷局部微循環(huán)，從而進(jìn)一步加重了組織缺血缺氧，并且在血管吻合術(shù)后，也常因血管內(nèi)皮損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變等，引起外源性凝血途徑激活以及血小板聚集而導(dǎo)致血栓形成[13]，再加上血管重建術(shù)后易發(fā)生缺血再灌注損傷[14]，各種因素綜合導(dǎo)致合并血管損傷的ACS患者截肢率增高。本研究數(shù)據(jù)還顯示，合并感染也是ACS患者發(fā)生截肢的危險(xiǎn)因素。Hines等[15]報(bào)道筋膜切開術(shù)后感染的發(fā)生率為16.8%，最常見的感染細(xì)菌為銅綠假單胞菌，并指出術(shù)后感染是造成ACS患者死亡的重要因素。

目前研究普遍表明，肌肉組織在缺血2～4 h開始出現(xiàn)功能障礙，而缺血6 h則發(fā)生不可逆性損傷；外周神經(jīng)缺血1 h表現(xiàn)為可逆性的功能異常，而缺血4 h可導(dǎo)致不可逆的軸索損傷[1,2,16-17]。早期及時(shí)、有效的切開減壓以恢復(fù)組織血供，可避免組織進(jìn)一步缺血壞死，對(duì)患者日后肢體功能的恢復(fù)具有重要意義。本研究的多因素回歸分析結(jié)果顯示，以受傷至切開減壓時(shí)間≤6 h為參照時(shí)，受傷至切開時(shí)間為7～12 h、12～24 h和＞24 h的患者，其截肢發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而未行切開減壓的患者其截肢風(fēng)險(xiǎn)升高。國內(nèi)、外也有文獻(xiàn)報(bào)道，受傷至筋膜切開減壓時(shí)間的長短與肌肉壞死或截肢無顯著關(guān)聯(lián)[3,10,18-19]。分析其原因可能為受傷時(shí)間并不能真實(shí)代表筋膜室內(nèi)組織開始缺血的時(shí)間，因?yàn)锳CS的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理過程[1-2]。剛受傷時(shí)，由于筋膜室內(nèi)壓力尚達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)，這時(shí)組織尚有部分血液供給，只有當(dāng)筋膜室內(nèi)壓力達(dá)到阻斷組織灌注與微循環(huán)時(shí)，組織才發(fā)生明顯的缺血缺氧。因此，患者的受傷時(shí)間與ACS的發(fā)生時(shí)間可能并不完全一致。但是確切的發(fā)病時(shí)間很難判斷，尤其是對(duì)于經(jīng)驗(yàn)欠缺的年輕醫(yī)生，較難界定ACS發(fā)生的早期癥狀，因此當(dāng)診斷不明確時(shí)，需要對(duì)患者進(jìn)行骨筋膜室內(nèi)壓力的監(jiān)測以輔助診斷[20-21]。本研究結(jié)果顯示，接受轉(zhuǎn)院治療的ACS患者比不需要轉(zhuǎn)院治療的患者截肢風(fēng)險(xiǎn)高4.164倍。這可能與轉(zhuǎn)院治療的患者原始損傷較為嚴(yán)重以及病情復(fù)雜，而且轉(zhuǎn)院途中可能造成診療延誤等因素有關(guān)[10]。

綜上所述，本研究顯示南寧市近10年ACS患者的截肢發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢，提示相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)ACS的救治水平逐漸提高；高能量損傷、合并血管損傷、合并感染、需要轉(zhuǎn)院治療以及未切開減壓是ACS患者發(fā)生截肢的顯著危險(xiǎn)因素。因此對(duì)于此類患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該積極采取預(yù)防與控制措施，盡可能降低ACS患者截肢的發(fā)生，并且應(yīng)充分告知患者截肢的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的分析結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同，可能與本次樣本量少有關(guān)，可考慮在下一步研究中擴(kuò)大樣本量，并收集納入患者血液生化指標(biāo)等更多變量進(jìn)行綜合分析判斷。