分段式自我管理評(píng)估與干預(yù)對(duì)青少年固定正畸病人自護(hù)能力、應(yīng)對(duì)方式及口腔健康的影響

袁 雋，唐俊芳，黃新然，李敏瑜

國(guó)內(nèi)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，青少年牙頜畸形患病率超過(guò)60%[1-2]，雖然通過(guò)固定矯治器矯正畸形(正畸)可以完成治療，但是受結(jié)構(gòu)特殊性影響，加之青少年時(shí)期是生理和心理迅速轉(zhuǎn)變階段，青少年正畸病人50%～60%>會(huì)發(fā)生牙釉質(zhì)脫礦，超過(guò)50%治療中會(huì)有牙齦炎，其中10%病人可能出現(xiàn)牙周組織受損[3]。而持續(xù)2 年及以上的正畸治療期，青少年如果能夠?qū)谇唤】底龊米晕夜芾恚嵘饔^治療意愿與依從性，則能有效保障治療順利進(jìn)行，改善口腔健康。由于青少年固定正畸步驟與實(shí)現(xiàn)的復(fù)雜性，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)告十分少見(jiàn)[4-5]。自我健康管理代表機(jī)體對(duì)自身健康信息、風(fēng)險(xiǎn)因素分析、預(yù)測(cè)與預(yù)防的全過(guò)程。評(píng)估青少年病人是否準(zhǔn)備改變，對(duì)改變的準(zhǔn)備是否成熟，基于徹底改掉不良習(xí)慣的目標(biāo)，激發(fā)其內(nèi)在動(dòng)力，是提升健康自我管理干預(yù)效果的重要手段[6-7]。所以，本次研究基于處于不同改變階段青少年固定正畸病人的認(rèn)知、行為習(xí)慣與決策，通過(guò)調(diào)查影響自我健康管理的因素，進(jìn)一步探索分段式自我管理評(píng)估與干預(yù)對(duì)青少年固定正畸病人自護(hù)能力、應(yīng)對(duì)方式及口腔健康的影響效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選擇2019年7月—2020年12月在醫(yī)院收治的青少年全口固定矯治正畸病人116例(其中男47例，女69例)作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡12～18歲；由科內(nèi)正畸醫(yī)生確診并接受固定正畸治療；佩戴固定矯治器≥3個(gè)月；聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)良好，且可以正常溝通；接受治療前牙釉質(zhì)發(fā)育正常、口腔衛(wèi)生習(xí)慣良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前已存在齲病、牙齦炎等問(wèn)題；仍無(wú)法獨(dú)立完成刷牙等口腔護(hù)理；有嚴(yán)重牙周疾病、全身系統(tǒng)性疾病等；存在長(zhǎng)期飲可樂(lè)、高糖等習(xí)慣。所有病人及監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意。將116例病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組58例。其中觀察組男24例，女34例，年齡(14.68±1.70)歲；對(duì)照組男23例，女35例，年齡(14.05±1.53)歲。兩組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組病人進(jìn)行常規(guī)口腔衛(wèi)生健康指導(dǎo)和護(hù)理。建立包括2名口腔正畸專業(yè)醫(yī)生和3名護(hù)士在內(nèi)的護(hù)理小組，以及線上進(jìn)行青少年固定正畸口腔衛(wèi)生宣教、監(jiān)督、指導(dǎo)的QQ或微信群，把所有病人及家長(zhǎng)納入群內(nèi)，接受正畸治療前，先告知群組功能、辦法與注意事項(xiàng)。在首次粘接托槽后，護(hù)士負(fù)責(zé)專業(yè)口腔衛(wèi)生教育，講解口腔衛(wèi)生維護(hù)重要性，每日三餐后刷牙3 min，牙模示范Bass刷牙。叮囑家長(zhǎng)監(jiān)督，確保按時(shí)復(fù)診，以及對(duì)復(fù)診時(shí)口腔衛(wèi)生狀況較差青少年再次口語(yǔ)宣教叮囑。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以青少年固定正畸病人分段式自我管理評(píng)估與干預(yù)，具體實(shí)施方案包括下列3個(gè)部分。

1.2.1 評(píng)估自我管理意愿 由護(hù)理組員中經(jīng)驗(yàn)豐富(工作超過(guò)10年)、溝通良好且進(jìn)行過(guò)正畸專科進(jìn)修護(hù)士與青少年固定正畸病人交流，按照準(zhǔn)備→評(píng)估口腔衛(wèi)生行為改變意愿→針對(duì)不同改變階段實(shí)施干預(yù)措施→制訂下一階段交流計(jì)劃路線，負(fù)責(zé)連續(xù)性行為改變溝通工作。溝通一對(duì)一開(kāi)展，通過(guò)開(kāi)始訪談→探測(cè)矛盾心理、評(píng)估遵醫(yī)意愿→制定3個(gè)不同階段改變措施→結(jié)束訪談4個(gè)步驟。首先向青少年病人簡(jiǎn)要介紹此次交流目的和意義，再應(yīng)用開(kāi)放式提問(wèn)(openendedquestion,O)、肯定(affirmations,A)、反饋式傾聽(tīng)(reflective listening,R)、總結(jié)(summaries,S)技巧[8]充分了解青少年對(duì)固定正畸實(shí)施想法，把調(diào)查中了解到內(nèi)容轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w行為指標(biāo)。對(duì)青少年抗拒部分表示理解，并積極正向鼓勵(lì)。評(píng)估自我管理意愿程度，將所有接受正畸病人劃分為思考階段、行動(dòng)階段、維持階段。結(jié)束前再次強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生自我管理的關(guān)鍵，必要時(shí)可以預(yù)先告知下階段溝通交流的可能內(nèi)容與干預(yù)策略。上述過(guò)程中需要引導(dǎo)每位青少年充分說(shuō)明、評(píng)估或解釋改變欲望(我準(zhǔn)備要改變)、能力(我可以改變)、原因(改變對(duì)我很重要)及需求(我應(yīng)該改變)4個(gè)部分自我陳述。

1.2.2 分階段實(shí)施自我管理干預(yù) 護(hù)理組員掌握青少年固定正畸心理與行為階段轉(zhuǎn)變的內(nèi)涵，將協(xié)助病人提升自我管理能力設(shè)定為目的，促使病人階段上升而遞增，向自我管理高級(jí)行為階段轉(zhuǎn)變。干預(yù)分為院內(nèi)干預(yù)、院外微信或電話隨訪。持續(xù)6個(gè)月。第1個(gè)月，至少1次面對(duì)面交流(約35 min)，1次/周微信語(yǔ)音或電話溝通(均為15 min)；第2個(gè)月、第3個(gè)月，至少1次面對(duì)面交流(約15 min)，2次/月微信語(yǔ)音或電話溝通；第4個(gè)月～第6個(gè)月，至少1次面對(duì)面交流(約15 min)，2次/月微信語(yǔ)音或電話溝通。每次溝通需要再次明確階段或階段轉(zhuǎn)變。①思考階段。此期旨在激發(fā)正畸青少年行為改變的信念。該階段病人更多地依賴醫(yī)護(hù)手段舒緩疼痛，未意識(shí)到自我行為管理對(duì)疼痛管理、口腔健康的重要性。干預(yù)的重點(diǎn)在于解決病人疑惑及未積極保持口腔清潔能力的原因，堅(jiān)定其自我管理的信念。醫(yī)護(hù)人員宣教過(guò)程中以專業(yè)講課、觀看視頻、發(fā)放知識(shí)宣傳單形式讓病人了解到完全能夠通過(guò)口腔健康行為改變口腔健康，使其了解不良的自我管理行為可能引發(fā)牙齦出血、牙齒松動(dòng)、口腔異味、疼痛等問(wèn)題；尤其針對(duì)自我管理無(wú)效或未行動(dòng)青少年，引導(dǎo)回憶以往疼痛等病癥發(fā)作嚴(yán)重時(shí)感受，鼓勵(lì)發(fā)揮內(nèi)在動(dòng)機(jī)與改變意愿，對(duì)其的正確行為給予肯定，讓來(lái)院復(fù)診已進(jìn)入行動(dòng)期青少年病人介紹成功經(jīng)驗(yàn)，建立良好的協(xié)作關(guān)系。②行動(dòng)階段。此期旨強(qiáng)化病人行為改變的動(dòng)機(jī)。該階段病人已做出“我想改變”“我要改變”的承諾，接受定期潔治、健康飲食、調(diào)整作息、自我減壓等健康行為教育，并付諸行動(dòng)，但仍存在包括飲食、誘因、用藥、情緒調(diào)節(jié)、疼痛發(fā)作等問(wèn)題，需要外界不斷提醒飲食宜溫、遵醫(yī)囑服藥、觀察不良反應(yīng)等。同時(shí)，面對(duì)部分青少年病人對(duì)權(quán)衡維持現(xiàn)狀與改善行為后果的疑惑，護(hù)士需要與其充分溝通，讓其表達(dá)自身認(rèn)知和行為的不一致部分，包括正畸后生活方式轉(zhuǎn)變?cè)斐缮尜|(zhì)量下降的體驗(yàn)。注意及時(shí)糾正青少年擔(dān)憂刷牙誘發(fā)疼痛而避免刷牙，指導(dǎo)用軟毛牙刷和溫開(kāi)水維持口腔清潔，叮囑口腔不潔誘發(fā)感染或疼痛等，并告知自我癥狀判定，必要時(shí)可在家長(zhǎng)需求下告知牙刷、牙間刷、牙線、漱口水、沖牙器等潔牙器具選取要點(diǎn)。③維持階段。此期旨在制定行為改變方法。該階段正畸青少年已將行為改變維持一段時(shí)間，依據(jù)《中國(guó)居民口腔健康行為指南》，結(jié)合每位青少年自身特點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行全面口腔護(hù)理內(nèi)容：早晚刷牙各3 min以上(刷牙方法、牙刷的選擇)；進(jìn)食后30 min內(nèi)漱口或進(jìn)食后用牙線清潔牙間隙(正確的漱口方法、漱口液的正確選擇)；牙線、牙間刷的選擇與巴氏刷牙法(水平顫動(dòng)拂刷法、齦溝清掃法)使用方法。護(hù)士對(duì)青少年已形成的良好自我管理行為予以肯定，并由家長(zhǎng)監(jiān)督和幫助，強(qiáng)化行為，規(guī)避環(huán)境變化或自我效能不足導(dǎo)致的不良健康行為，同時(shí)提供一些新的自我管理方法。

1.3 觀察指標(biāo) ①依據(jù)前人研究設(shè)計(jì)編制的“青少年固定正畸口腔健康自我管理基本資料”問(wèn)卷，調(diào)查患兒的性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、居住地、家庭情況、主要照顧者等內(nèi)容。②自護(hù)能力：參考文獻(xiàn)[9]中納入的知識(shí)、信念、行為、環(huán)境4個(gè)維度自護(hù)能力評(píng)估，共50個(gè)條目，每個(gè)維度對(duì)應(yīng)5個(gè)程度的選項(xiàng)，知識(shí)維度包括“非常了解、了解、一般、 不了解、完全不了解”；信念維度包括“非常同意、較同意、一般、不同意、非常不同意”；行為、環(huán)境維度包括“一直如此、經(jīng)常、有時(shí)、偶爾、從不”，對(duì)應(yīng)評(píng)分是5分～1分。經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查，該問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)在0.79～0.85，具有良好信效度。③應(yīng)對(duì)方式現(xiàn)狀部分：基于國(guó)內(nèi)外學(xué)者調(diào)查問(wèn)卷與科室實(shí)際情況[10]，納入包括求助、解決問(wèn)題、合理化、自責(zé)、退避、幻想在內(nèi)的6個(gè)維度評(píng)估病人應(yīng)對(duì)情形，使用2級(jí)評(píng)分法(0分、1分)，總分范圍在0分～12分，評(píng)分高低與應(yīng)對(duì)方式好壞呈正相關(guān)。經(jīng)過(guò)專家學(xué)者檢驗(yàn)，具備良好信度，Cronbach′s α系數(shù)為0.82。④口腔健康指標(biāo)情況：由科室2名專業(yè)護(hù)士對(duì)首次粘接托槽前及正畸治療、治療6個(gè)月的病人檢查、記錄和統(tǒng)計(jì)病人正畸菌斑指數(shù)(Plaque Index for orthodontics,PLIO)、牙齦指數(shù)(Gingival Index,GI)和牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)(Enamel Deminera Lization Index,EDI)3項(xiàng)指標(biāo)。按每顆牙不同觀察區(qū)域評(píng)分，求得每位病人平均每顆牙齒的計(jì)分為最終評(píng)分[11]。每次指標(biāo)檢測(cè)前需要在正畸醫(yī)生指導(dǎo)下取下弓絲并刷牙3 min。其中PLIO是按照托槽4條邊延長(zhǎng)線，劃為9個(gè)區(qū)域，各個(gè)區(qū)域菌斑按5級(jí)記錄，0分到4分依次代表菌斑全部被清除，菌斑覆蓋檢測(cè)區(qū)面積<1/3、1/3 ～ 2/3、>2/3，及覆蓋全部檢測(cè)區(qū)。GI是使用牙周探針檢測(cè)牙齒頰面近中、遠(yuǎn)中、乳頭及中央、舌面中央等位置，按照牙齦病變度分為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)，依次代表牙齦正常、輕度、中度、重度炎癥。EDI是按脫礦面積劃分為4個(gè)等級(jí)，0～3分依次代表：牙釉質(zhì)表面透明光滑，無(wú)任何可疑病損；輕度白堊色斑塊，面積<50%；白堊色斑塊，面積50%～100%；重度白堊色斑塊，斑塊面積布滿牙面或有齲洞。

1.4 調(diào)查方法 在調(diào)查前責(zé)任護(hù)士對(duì)每位研究對(duì)象詳細(xì)說(shuō)明目的、意義、數(shù)據(jù)保密等，并取得病人與家長(zhǎng)的認(rèn)同。為確保評(píng)估期間的準(zhǔn)確和可靠性，由主診醫(yī)生和配合護(hù)士 協(xié)同完成資料收集與評(píng)測(cè)，部分專業(yè)術(shù)語(yǔ)需要統(tǒng)一解釋方法與內(nèi)容，確保一致性。調(diào)查評(píng)估問(wèn)卷要求現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一填寫(xiě)，無(wú)錯(cuò)填、漏填等狀況。本次問(wèn)卷共發(fā)放116份，回收有效問(wèn)卷116份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后自我護(hù)理評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后口腔健康指標(biāo)情況比較 單位：分

3 討論

3.1 分段式自我管理評(píng)估與干預(yù)實(shí)施背景 文獻(xiàn)報(bào)告，兒童與青少年牙頜畸形患病率約67%，而臨床采取口腔正畸治療需長(zhǎng)期佩戴正畸托槽、鋼絲等矯治器，造成牙面清潔困難，易聚集局部牙菌[12]。一旦青少年無(wú)法維持好口腔衛(wèi)生，矯治器四周牙釉質(zhì)脫礦、白堊斑甚至齲壞風(fēng)險(xiǎn)很大，甚至出現(xiàn)牙齦紅腫、探診出血等問(wèn)題。隨之固定正畸治療的療程增加，并發(fā)癥發(fā)生率極高[13]。實(shí)際生活中，受父母要求而就診，絕大多數(shù)青少年治療積極性不高，加上學(xué)業(yè)繁忙、自我管理能力較差，因此對(duì)比成年病人，提升青少年固定正畸自我管理能力更有意義。應(yīng)對(duì)青少年固定正畸病人采取針對(duì)性的健康指導(dǎo)，使其掌握長(zhǎng)期治療過(guò)程維護(hù)口腔健康的相關(guān)知識(shí)，養(yǎng)成優(yōu)良的口腔健康行為是口腔醫(yī)護(hù)人員亟需解決的問(wèn)題[14]。有些研究者提出，青少年的問(wèn)題自我管理行為具有較高的可塑性，口腔衛(wèi)生宣傳教育可促進(jìn)對(duì)口腔衛(wèi)生的認(rèn)知和重視，從而減少牙釉質(zhì)脫礦、牙齦炎等問(wèn)題的作用，但具體執(zhí)行尚不清楚[15-16]?？紤]不同認(rèn)知、行為和環(huán)境等階段青少年固定正畸病人健康自我管理能力差異，參考李琳等[17]的自我效能理論框架，開(kāi)展病人的口腔自理行為方面研究可能會(huì)更加全面化、針對(duì)化以及有效化。

3.2 分段式自我管理評(píng)估與干預(yù)有助于提升青少年固定正畸病人自我護(hù)理和應(yīng)對(duì)方式 既然不同病人自我管理的意愿和決心有差別，滿足其護(hù)理需求也存在一定差異，階段轉(zhuǎn)變是本研究干預(yù)的核心，將青少年固定正畸病人連續(xù)動(dòng)態(tài)的行為改變過(guò)程劃分為思考期、行動(dòng)期、維持期3個(gè)階段，在對(duì)病人進(jìn)行口腔健康衛(wèi)生指導(dǎo)和防護(hù)前，評(píng)估自我管理的意愿，通過(guò)青少年溝通中提到的態(tài)度與需求，予以個(gè)體化自我管理指導(dǎo)，充分構(gòu)建融洽的護(hù)患關(guān)系。這不僅避免了千篇一律的盲目監(jiān)考教育，使處于維持期病人對(duì)護(hù)士宣教產(chǎn)生逆反心理。而且對(duì)處于思考階段病人自我口腔管理執(zhí)行的可操作性不足，無(wú)法清晰權(quán)衡利弊，或者有改變的信念卻沒(méi)有實(shí)際行動(dòng)，護(hù)士積極分析障礙因素、有利條件，指導(dǎo)其正確的自我管理方法行為，對(duì)行為維持好的青少年認(rèn)可、贊揚(yáng)、鼓勵(lì)，預(yù)防階段倒退[18]。最終結(jié)果顯示：干預(yù)前，兩組知識(shí)、信念、行為、環(huán)境等自我護(hù)理評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，兩組4維度評(píng)分明顯提高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明分段式自我管理評(píng)估與干預(yù)有助于青少年固定正畸病人積極應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期治療中面臨的各項(xiàng)口腔保健行為。另外，干預(yù)前，兩組知識(shí)、信念、行為、環(huán)境等自我護(hù)理評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，兩組4維度評(píng)分明顯提高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。

3.3 分段式自我管理評(píng)估與干預(yù)能夠有效改善病人口腔健康指標(biāo) 干預(yù)前，兩組PLIO、GI、EDI口腔健康指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，兩組3項(xiàng)指標(biāo)均有所改善，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明上述指標(biāo)及其對(duì)應(yīng)癥狀得到長(zhǎng)期有效控制，與饒南荃等[19-20]研究結(jié)果類(lèi)似。進(jìn)一步分析原因：①在青少年固定正畸病人分段式自我管理評(píng)估與干預(yù)過(guò)程中，首先對(duì)青少年進(jìn)行了深入溝通，引導(dǎo)其自身而不是家長(zhǎng)積極討論口腔健康問(wèn)題，將注意力集中于此類(lèi)問(wèn)題，并第一次協(xié)助病人喚醒內(nèi)在改變行為的動(dòng)機(jī)，為后續(xù)促進(jìn)口腔健康行為改變奠定基礎(chǔ)，不僅幫助青少年克服自身矛盾的心理，還基于行為階段改變理論，來(lái)促進(jìn)了個(gè)體的行為改變，提升護(hù)患彼此溝通與信任，及自我管理能力。②整個(gè)三階段評(píng)估貫穿預(yù)防、治療、康復(fù)過(guò)程，對(duì)于接受治療的不同口腔保健習(xí)慣病人，指導(dǎo)口腔保健意識(shí)、期望值調(diào)整、工具的使用等具體內(nèi)容，如刷牙時(shí)長(zhǎng)、“三三三制”，即每天至少刷牙3次(3餐后)、每次3 min或者更長(zhǎng)時(shí)間，每個(gè)牙面刷3次(牙齒的三面都要刷到)，易長(zhǎng)牙菌斑、牙結(jié)石部位的補(bǔ)清潔等。

所以，可以證實(shí)，分段式自我管理評(píng)估與干預(yù)可提升青少年固定正畸病人自護(hù)能力，促進(jìn)病人積極應(yīng)對(duì)，進(jìn)一步提升口腔健康相關(guān)的重要指標(biāo)。