大劑量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療腦梗死的臨床效果分析

文建華，沈長明（通信作者）

（1 湖北省赤壁市第三人民醫(yī)院內(nèi)科 湖北 赤壁 437300）

（2 湖北省赤壁市第三人民醫(yī)院外科 湖北 赤壁 437300）

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。腦梗死（又稱缺血性卒中）占腦卒中比例近80%，是成年人群的主要致殘?jiān)?，且具有較高的復(fù)發(fā)率，1 年復(fù)發(fā)率為12%，5 年復(fù)發(fā)率高達(dá)30%，復(fù)發(fā)導(dǎo)致更嚴(yán)重的殘疾及更高的病死率。腦梗死主要是指腦組織血液循環(huán)異常而造成的腦細(xì)胞缺血性功能障礙，造成腦組織缺氧、缺血，影響其神經(jīng)功能。隨著現(xiàn)如今臨床醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，腦梗死的救治成功率明顯提升，等其致殘率仍居高不下，出現(xiàn)行為、認(rèn)知或肢體功能障礙等狀況，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量減低[1-2]。目前多項(xiàng)臨床指南將抗血小板藥物作為腦梗死患者二級預(yù)防推薦方案。腦梗死的臨床治療藥物不斷更新，其中氯吡格雷是臨床上較常見的抗血小板藥物，進(jìn)入機(jī)體后經(jīng)CYP450 酶系代謝后形成活性成分，與血小板膜表面ADP 受體不可逆結(jié)合，從而起到拮抗血小板聚集的作用。而阿司匹林是該類患者的基礎(chǔ)性用藥，兩種藥物在治療與預(yù)防腦梗死方面具有良好的功效。結(jié)合臨床相關(guān)研究、疾病發(fā)病機(jī)制，發(fā)現(xiàn)單一用藥治療的療效不太理想且易出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此多采用聯(lián)合用藥方案。但針對氯呲格雷的使用劑量存在一定的爭議[3-4]。為進(jìn)一步探究藥物治療的適宜用藥劑量，本研究就不同劑量氯呲格雷與阿司匹林在治療及預(yù)防腦梗死中的臨床效果及其對神經(jīng)功能的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北省赤壁市第三人民醫(yī)院2020 年1 月—12 月收治的74 例腦梗死患者，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組與研究組各37 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均符合據(jù)《中國各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]腦梗死相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦梗死；③患者及其家屬對本實(shí)驗(yàn)知曉，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腦部器質(zhì)性改變；②伴有惡性腫瘤或腫瘤晚期患者；③伴有認(rèn)知障礙、精神疾病，不能配合實(shí)驗(yàn)者；④既往具有顱腦手術(shù)史的患者；⑤對本次研究使用藥物具有過敏史的患者。對照組男20 例，女17 例；年齡45 ～72 歲，平均年齡（60.54±2.34）歲。研究組男21 例，女16 例；年齡44 ～72 歲，平均年齡（60.37±2.17）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

入組患者均接受基礎(chǔ)治療，例如抗血栓、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡、營養(yǎng)支持等。對照組接受小劑量氯吡格雷+阿司匹林治療，即氯吡格雷（樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123115，25 mg/片）50 mg/次，1 次/d，阿司匹林（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023636，50 mg）100 mg/次，1 次/d。研究組接受大劑量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，藥物生產(chǎn)廠家、批號及規(guī)格一致，阿司匹林用藥方式與對照組相同，氯吡格雷100 mg/次，1 次/d。兩組患者均接受連續(xù)15 d 的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄并比較兩組患者治療效果、神經(jīng)功能、血小板聚集率、血脂指標(biāo)、日常生活能力及不良反應(yīng)。（1）治療效果：分為四項(xiàng)指標(biāo)[6]，治愈為病殘程度0 級，且美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）[7]降低90%～100%；顯效為病程程度1 ～3 級，NIHSS 評分降低46%～89%；好轉(zhuǎn)為NIHSS 降低18%～45%；無效為上述指標(biāo)均未達(dá)到。有效率=（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（2）神經(jīng)功能：使用NIHSS 進(jìn)行評估患者神經(jīng)功能，共42 分，分值與神經(jīng)功能呈反比。（3）日常生活能力使用Barthel 指數(shù)[8]進(jìn)行分析，共包含10 項(xiàng)指標(biāo)，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。（4）血小板聚集率：于治療前及治療后分別采集空腹肘靜脈血，放置于真空抗凝采血管中，0.5 h 內(nèi)使用Sonoclot 型凝血和血小板功能分析儀判斷血小板聚集率。（5）血脂指標(biāo)：包含總膽固醇水平（total cholesterol, TC）、甘油三酯水平（triglyceride,TG）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein, HDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein, LDL）。于治療前后抽取空腹靜脈血，使用全自動生化分析儀評估血脂水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

治療后，研究組患者治療總有效率為91.89%高于對照組的67.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腦梗死患者療效比較（例）

2.2 兩組患者神經(jīng)功能及日常生活能力比較

治療后，研究組患者NIHSS 評分顯著低于對照組，Barthel 評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腦梗死患者神經(jīng)功能及日常生活能力比較（ ± s，分）

表2 兩組腦梗死患者神經(jīng)功能及日常生活能力比較（ ± s，分）

注：NIHSS，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

Barthel治療前治療后治療前治療后研究組 37 17.42±4.17 9.35±3.54 38.99±9.58 73.35±6.52對照組 37 17.54±4.21 12.37±3.28 38.94±9.52 68.64±6.74 t 0.1233.8060.0233.055 P 0.9020.0010.9820.003組別 例數(shù)NIHSS

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療后，兩組患者總不良反應(yīng)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組腦梗死患者不良反應(yīng)組間比較（例）

2.4 兩組患者血小板聚集率比較

治療后，研究組患者血小板聚集率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組腦梗死患者血小板聚集率組間比較（ ± s，%）

表4 兩組腦梗死患者血小板聚集率組間比較（ ± s，%）

組別例數(shù)治療前治療后研究組3739.02±13.3720.37±6.52對照組3739.21±13.2123.71±7.74 t 0.0612.008 P 0.9510.048

2.5 兩組患者血脂指標(biāo)比較

治療后，兩組患者血脂各項(xiàng)指標(biāo)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組腦梗死患者血脂指標(biāo)組間比較（ ± s, mmol/L）

表5 兩組腦梗死患者血脂指標(biāo)組間比較（ ± s, mmol/L）

TC治療前治療后治療前治療后研究組 371.77±0.65 1.45±0.51 5.15±0.87 4.10±0.71對照組 371.73±0.61 1.51±0.57 5.14±0.81 4.21±0.74 t 0.2730.4770.0510.652 P 0.7860.6350.9590.516組別 例數(shù)TG LDL-C治療前治療后研究組 373.17±0.872.57±0.46對照組 373.15±0.852.71±0.48 t 0.1001.281 P 0.9210.204組別 例數(shù)

3.討論

腦梗死是臨床上較多見的腦血管疾病，其發(fā)病因素較多，主要是因腦動脈粥樣硬化而致，血管內(nèi)膜損傷造成腦動脈管腔狹窄，再加之其他多種因素影響，造成血栓形成，進(jìn)一步加重動脈狹窄程度，導(dǎo)致血管堵塞，引發(fā)腦組織缺氧、缺血壞死[9]。腦梗死具有較高的發(fā)病率、致殘率與致死率，患者存在程度不一的運(yùn)動、肢體障礙。

周游等[10]研究結(jié)果顯示，針對急性腦梗死患者開展阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，可有效改善患者機(jī)體血小板聚集狀況，降低神經(jīng)功能缺損程度，提升其日常生活能有，具有較高的安全性。阿司匹林屬于環(huán)氧化酶抑制劑，其對血小板與血栓素A2 聚集起到抑制作用，其還能降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[11]。氯吡格雷是一種抗血小板聚集藥物，也是一種二磷酸腺苷受體拮抗劑，是目前臨床治療與預(yù)防血栓類疾病的常用藥物。該藥物抗栓機(jī)制主要如下[12-13]：（1）氯吡格雷可與能與血小板表面的二磷酸腺苷受體結(jié)合，且具備不可逆性與選擇性，能避免二磷酸腺苷對腺苷酸環(huán)化酶起到抑制作用，競爭性與血小板結(jié)合，以免血小板聚集；（2）氯吡格雷通過腸道吸收，能快速發(fā)揮藥效，迅速抑制血小板聚集；（3）氯吡格雷可抑制血小板因子活化，降低血小板釋放，且通過改變血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa 復(fù)合物（GP Ⅱb-Ⅲa）受體形狀，破壞GP Ⅱb-Ⅲa 與纖維蛋白正常結(jié)合，抑制血小板激活。與此同時(shí)，經(jīng)過臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷在保障臨床質(zhì)量的同時(shí)，不會對血液系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)導(dǎo)致明顯影響。

本文結(jié)果顯示，研究組患者治療總有效率、Barthel評分均顯著高于對照組，且NIHSS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明100 mg 劑量氯吡格雷+阿司匹林的臨床應(yīng)用效果更佳，可進(jìn)一步改善神經(jīng)功能。此外，本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、血脂各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示大劑量氯吡格雷+阿司匹林不會增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高，在一定程度上可起到調(diào)脂作用。陳灝[14]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用不同劑量氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療和預(yù)防腦梗死，結(jié)果得出，氯吡格雷在急性腦梗死治療和預(yù)防中的臨床療效優(yōu)于阿司匹林，有利于改善患者神經(jīng)功能，同時(shí)予以100 mg 氯吡格雷治療相較于50 mg 治療效果顯著。進(jìn)一步說明大劑量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。血液流變學(xué)驟然變化、血脂突發(fā)異常均可能導(dǎo)致腦梗死，可采用早期擴(kuò)容、強(qiáng)化降脂、抗氧化、抗自由基等進(jìn)行干預(yù)。相關(guān)研究表明，小劑量用藥會出現(xiàn)病情加重的狀況，大劑量給藥可明顯提升治療效果。腦細(xì)胞對缺血、缺氧狀況極為敏感，一旦出現(xiàn)梗死癥狀，需立即開展相應(yīng)的治療措施，從而保障神經(jīng)功能[15]。在不適用溶血或血管內(nèi)治療的基礎(chǔ)上，早期抗血小板治療能迅速起到抑制血小板凝聚、抑制血栓形成的作用。氯吡格雷的抗血小板作用為濃度依賴性，大劑量可能會獲得更快、更強(qiáng)的抗血小板作用，降低氯吡格雷抵抗的發(fā)生率，改善臨床預(yù)后。

綜上所述，對于腦梗死患者，相較于50 mg 氯吡格雷+阿司匹林治療，100 mg 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療的臨床效果更佳，可有效改善患者神經(jīng)功能，提升生活質(zhì)量，且安全性較高，具有良好的臨床應(yīng)用效果。