軟堅散結(jié)法延緩衰老的可行性*

李思婷，王志國

中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所，北京 100700

衰老是機體各組織、器官的正常生理功能隨年齡增長而衰退的過程[1]?！袄稀笔侨梭w生命必經(jīng)的階段，而“衰”則是伴隨“老”出現(xiàn)的。“老而衰”是生命發(fā)展的普遍規(guī)律，“老而不衰”則是人類養(yǎng)生的目標和追求[2]。我國是世界上老年人口最多的國家，從國家統(tǒng)計局2021年第七次全國人口普查數(shù)據(jù)來看，60周歲及以上的人口約2.64億，占總?cè)丝诘?8.70%；65周歲及以上的老年人口約1.9億，占總?cè)丝诘?3.50%，老齡化程度持續(xù)加深[3]。如何延緩衰老，積極應(yīng)對老齡化帶來的種種難題，是我國當前最受關(guān)注的話題和最嚴峻的挑戰(zhàn)之一。

中醫(yī)藥基于整體觀念和辨證論治的特點在減緩、防止衰老方面獨具優(yōu)勢。在“虛則補之”“實則瀉之”的思想指導下，現(xiàn)有文獻對于中醫(yī)藥干預(yù)延緩衰老多在補益虛損或攻補兼施的建構(gòu)下進行闡述[4-5]。近年來，隨著老齡人口惡性腫瘤、心腦血管相關(guān)疾病等的發(fā)病率提高[6-7]，有形實邪積滯對衰老發(fā)生發(fā)展的影響越來越明顯，“脈中積”“微型癥瘕”等學說層出不窮。清代醫(yī)家毛對山也曾形容老年人如“積穢溝渠，必多壅塞”?？梢?，疏通壅塞在延緩衰老的過程中具有不可忽視的意義，而軟堅散結(jié)法是疏通壅塞、延緩衰老的重要補充手段。

軟堅散結(jié)法源于《素問》“堅者耎之”“結(jié)者散之”，即運用具有行氣活血、軟堅散結(jié)作用的方藥或相關(guān)療法，治療氣血瘀滯所致癥積病證[8]，使結(jié)塊由硬變軟、漸消緩散[9]。本文旨在對軟堅散結(jié)法延緩衰老的可行性進行探討。

1 衰老的中醫(yī)病機為本虛標實

衰老是機體長期的動態(tài)變化過程。衰老的主要病機可概括為本虛標實、虛實夾雜[2，5，10]?！氨咎摗笔撬ダ霞跋嚓P(guān)老年病發(fā)生的生理性因素，指先天稟賦不足，后天調(diào)攝失當，導致臟腑功能衰退，陰陽失調(diào)，精氣血津液虧虛。而“標實”是基于臟腑虛損導致臟腑功能失調(diào)而產(chǎn)生的病理性產(chǎn)物及致病因素，是指由于氣血運行不暢，津液代謝失常，進而產(chǎn)生氣滯、痰濁、血瘀等病理性改變?！氨咎摗迸c“標實”通常相互作用，“本虛”導致“標實”，“標實”使本愈虛，惡性循環(huán)，逐漸導致全身性形態(tài)衰憊，多臟器功能減退[11]。

由于衰老的過程漫長，氣滯、痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物日積月累，容易相互膠結(jié)形成有形、頑固的“堅結(jié)”，蓄積于臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌肉之間，成為繼發(fā)致病因素，進一步壅塞氣機，阻礙氣血正常運行，痹阻脈道，損壞形體，從局部到全身，加速衰老。

2 “堅結(jié)”是衰老與老年病的重要病理特點

老年病是衰老的重要體現(xiàn)，衰老通常伴隨著老年病，老年病的發(fā)生發(fā)展加速衰老的進程[1]。而“堅結(jié)”則是衰老與老年病共有的重要病理特點。

《說文解字》中，“堅”有堅硬之義，“結(jié)”指絲絲交織在一起不可分解。董振華等[8]把“堅結(jié)”引申為臨床上由氣滯、血瘀、痰濁等有形實邪交織締結(jié)所形成的堅硬結(jié)節(jié)之物，如癥積、結(jié)節(jié)、體內(nèi)包塊等，西醫(yī)則常表現(xiàn)為影像學可見的占位性病變及病理檢查所示的纖維組織增生等?！皥越Y(jié)”作為核心病理特點，廣泛存在于多種老年病中。根據(jù)2018年《中國老年疾病臨床多中心報告》，65歲以上老年人主要住院患病前五位分別是惡性腫瘤、高血壓病、缺血性心臟病、糖尿病、腦血管疾病，患兩種或以上共病的老年患者比例高達91.36%[12]。此外，皮膚衰老也是當代女性隨年歲增長最關(guān)心的問題之一。下文將以惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病和皮膚衰老為例，闡述“堅結(jié)”與衰老及老年病的重要聯(lián)系。

2.1 惡性腫瘤與“堅結(jié)”衰老是惡性腫瘤發(fā)生的重要危險因素之一，惡性腫瘤發(fā)生率與年齡增長成正相關(guān)[13]。惡性腫瘤以結(jié)節(jié)、實體瘤為主要表現(xiàn)，影像學檢查常見占位性病變[14]。《諸病源候論》中把腫瘤泛稱為“積聚”“癥瘕”，言“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”“腹內(nèi)結(jié)強……久而不瘥，積于年歲，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)長大，乃成癥瘕病也”?！缎l(wèi)濟寶書》首次提出“癌”的病名，而后楊士瀛在《仁齋直指附遺方論》中對“癌”的臨床特點作出論述：“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆顆累贅。”《三因方》進一步具化腫瘤的特征：“堅硬不可移者，名曰石癭?！狈N種描述，均反映了惡性腫瘤具有堅硬如石、推之不移的特點，與陳士鐸“病有堅勁而不肯輕易消散者”的認識極為相似，可謂之“堅結(jié)”。“堅結(jié)”的產(chǎn)生，會影響氣血的正常流通，致使氣血運行不暢，從而加速衰老，正如張景岳所云：“積聚漸久，元氣日虛。”

2.2 心腦血管疾病與“堅結(jié)”高血壓病、缺血性心臟病、腦血管疾病等心腦血管疾病的共同病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化[15]，而血管衰老會增加動脈粥樣硬化的易感性[16]。現(xiàn)代醫(yī)學認為，脂質(zhì)代謝障礙為動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)，其特點是受累動脈病變從內(nèi)膜開始，脂質(zhì)和復合糖類積聚，出血及血栓形成，進而纖維組織增生，鈣質(zhì)沉著，動脈中層逐漸蛻變和鈣化，導致動脈壁增厚變硬、血管腔狹窄[15]，這一生理病理過程與中醫(yī)痰瘀互結(jié)的觀點不謀而合。張艷[17]調(diào)查380例心、腦動脈粥樣硬化患者發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結(jié)證在各證型中比例最高，占32.63%。國醫(yī)大師阮士怡提出“脈中積”的概念，認為動脈粥樣硬化為脈中之積聚，雖觸之不及，實為痰濕、瘀血等有形之物凝滯脈壁而形成，并將有形實邪互結(jié)的病理變化歸納為“堅、結(jié)”二字[18-19]。血管衰老和動脈粥樣硬化兩者相互影響，互為因果，惡性循環(huán)，共同促進高血壓、冠心病、周圍血管病以及腦血管疾病等血管相關(guān)疾病的發(fā)生與發(fā)展[20]。

2.3 糖尿病與“堅結(jié)”衰老是糖尿病的高危因素之一，老年糖尿病患者具有癥狀不典型、并發(fā)癥和(或)伴發(fā)病多等特點[21]，且慢性并發(fā)癥風險更高、病變更重、致殘率和致死率更高[22]，早期發(fā)現(xiàn)及管理尤為重要。其中，糖尿病腎病是最主要的微血管并發(fā)癥之一，也是目前引起終末期腎病的首要原因[23]。糖尿病腎病的病理表現(xiàn)主要為腎小球系膜增生、基底膜增厚和K-W結(jié)節(jié)等[24]，借助儀器可觀察到其具有“假物成形”“有形可征”的微觀組織形態(tài)改變。國醫(yī)大師呂仁和提出“微型癥瘕”學說，認為糖尿病腎病的發(fā)生實質(zhì)上是消渴病日久不愈，傷陰耗氣，痰郁熱瘀互相膠結(jié)，深伏腎絡(luò)，痼結(jié)難去，形成“微型癥瘕”的過程[25]。王瑩等[26]分析324例糖尿病腎病患者的臨床證候資料發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病早期以氣陰兩虛兼氣郁、血瘀、結(jié)熱為主，中期以氣陰兩虛兼氣郁、血瘀、濕熱為主，晚期以陰陽兩虛兼血瘀、氣郁和濁毒為主，其演變過程與“微型癥瘕”從無形易變之“瘕聚”至有形難移之“癥積”的動態(tài)微觀病機相契合?！拔⑿桶Y瘕”的實質(zhì)是熱結(jié)、氣滯、血瘀、痰濕相互搏結(jié)而成的產(chǎn)物，與“堅結(jié)”相似，均具有堅著不能移的特征?！拔⑿桶Y瘕”的持續(xù)發(fā)展，可損傷腎臟本身，進而影響腎臟的功能，導致各種腎臟疾病的發(fā)生[27]。

3 軟堅散結(jié)可作為延緩衰老的有效手段

衰老以虛為本，但由于人體生理病理變化的復雜性，衰老乃至老年病往往虛中夾實。衰老的過程中會出現(xiàn)氣血流通受阻、臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅失養(yǎng)、臟腑機能日漸衰退等。氣血作為營養(yǎng)運輸?shù)妮d體，其條達順暢是臟腑組織器官受到滋養(yǎng)、發(fā)揮正常生理功能的重要保障，也是延緩衰老的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如《素問·生氣通天論》所云：“是故謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹?shù)廊绶ǎL有天命?！睂τ谥嗅t(yī)延緩衰老的方式，目前主要有兩派主張，一派認為應(yīng)以補益虛損為主，包括補氣血和益脾腎等；一派則主張攻補兼施，在補益虛損的基礎(chǔ)上給予理氣化痰祛瘀[4-5]。無論哪一種，最終目的都是調(diào)和氣血，發(fā)揮氣血“補”的作用，使之可以濡養(yǎng)五臟六腑，維持身體機能，延長壽命，“度百歲而動作不衰”。補益虛損是從“虛則補之”的角度扶正氣，固本元，是延緩衰老的根本治法。而理氣化痰祛瘀是針對體內(nèi)有氣滯血瘀痰濁的病理性衰老之治法，看似為攻，實則以通為補。同樣是以通為補，針對有形實邪積滯而成的“堅結(jié)”，軟堅散結(jié)法則是更為直接、作用力度更強的一種治法，對老年人長年積累形成的頑固壅滯更為有效，是延緩衰老的重要輔助手段。適時運用“軟堅散結(jié)”可抑制老年病病情演變，通過疏通壅塞達到氣血通調(diào)、營養(yǎng)全身、延緩衰老的目的。張子和言：“癥瘕盡而榮衛(wèi)昌，不補之中，有真補者存焉”，所謂推陳致新，即是此理。在重視補益虛損的基礎(chǔ)上，施以軟堅散結(jié)，補中寓通，通補共進，延緩衰老可收事半功倍之效。

3.1 軟堅散結(jié)法中藥應(yīng)用軟堅散結(jié)中藥具有顯著的降解病灶、改善血管微循環(huán)、抗腫瘤等作用[31]，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多種老年常見病的治療。

國醫(yī)大師王琦認為，前列腺增生癥前期為癥積期，具有“腎氣虛餒為本，痰瘀互結(jié)為標”的病機特點，強調(diào)治療時注重軟堅散結(jié)，尤其是排尿困難者，可用炮穿山甲、莪術(shù)、昆布、海藻、雞內(nèi)金等以保證小便排出順暢[32]。眼科大家祁寶玉在治療老年黃斑變性、視網(wǎng)膜動脈硬化等眼底退行性病變時，考慮到其病變前期大多有眼球血脈絡(luò)道狹窄或閉塞的病理改變，常配伍運用軟堅散結(jié)藥物，如鱉甲、牡蠣、夏枯草、海浮石等，取得了滿意的療效[33]。這些應(yīng)用思想，可理解為通過祛除實邪積滯，使氣血暢流于臟腑經(jīng)絡(luò)，進而達到“五臟元真通暢，人即安和”的目的。Feng等[34]研究指出，細胞過度增殖或細胞凋亡減少是惡性腫瘤發(fā)病的核心機制，白花蛇舌草乙醇提取物能夠通過抑制多種與結(jié)直腸癌相關(guān)的信號通路如蛋白激酶B(protein kinase B，PKB/Akt)、絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)、轉(zhuǎn)錄激活因子(signaltransducer transcription，STAT)等，從而抑制細胞增殖、誘導細胞凋亡以抑制腫瘤血管形成。還有研究表明，從昆布、海蒿子、羊棲菜中提取的海藻多糖能顯著延長線蟲壽命，其機制可能與海藻多糖對羥基自由基、超氧自由基的清除有關(guān)[35]。而同樣具有軟堅散結(jié)功效的海藻不僅富含海藻多糖，還含有DHA、藻膽蛋白、葉黃素等成分，具有增強皮膚屏障功能、增進皮膚水合作用、提高皮膚彈性、提升機體免疫力、抗氧化的作用，是皮膚抗衰老理想的保健食品原材料[36-40]。

3.2 軟堅散結(jié)法成方應(yīng)用以軟堅散結(jié)法為指導的藥對及專方，亦可針對性地綜合調(diào)治老年病。全蝎、僵蠶是施今墨用以通絡(luò)軟堅的經(jīng)驗用藥，有學者認為血管性癡呆具有腎虛、血瘀、痰濁相兼為患的病機特點，在通脈益智方的基礎(chǔ)上加用全蝎、僵蠶，療效顯著[41]。仝小林認為，高血壓病具有脈管僵硬、艱澀、狹窄的“革”態(tài)特征，主要病機為“痰瘀阻脈”，自擬經(jīng)驗方軟脈活血湯(莪術(shù)、三七、浙貝母、海藻)，每遇“革”態(tài)高血壓即以此為基礎(chǔ)方加減治療[42]。有學者報道，臨床上以軟堅散結(jié)方(鱉甲、三棱、莪術(shù)、膽星、枳實、石斛)治療頸動脈粥樣硬化患者可有效降低血脂，減小頸動脈內(nèi)膜中層厚度，降低心腦血管事件的發(fā)生率和再住院率[43-44]?！妒颐劁洝分赋觯骸坝行沃锉P踞于中，無形之氣必耗于外?！辈徽撌茄苄园V呆、高血壓還是動脈粥樣硬化，均存在痰瘀互結(jié)、盤踞堅牢的病機，把握病機，投以軟堅散結(jié)，則“堅之性可緩，堅之形可化，堅之氣可潰，堅之血可消”。

肝纖維化是各種慢性肝病向肝硬化甚至肝癌發(fā)展過程中的關(guān)鍵步驟及影響慢性肝病預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[45]。一項納入15個臨床隨機對照試驗、包含 1 315 例患者的薈萃分析顯示：由經(jīng)方衍化制成的中成藥鱉甲煎丸聯(lián)合核苷類藥物或干擾素治療慢性乙肝或乙肝肝硬化可顯著降低血清透明質(zhì)酸、Ⅳ型膠原、Ⅲ型前膠原肽等肝纖維化指標 ，改善谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等肝功能指標[46]。一項納入8個臨床隨機對照試驗、包含307例患者的薈萃分析顯示：中成藥復方鱉甲軟肝片具有明顯的抗纖維化作用，并可在一定程度上逆轉(zhuǎn)代償性肝硬化[47]。現(xiàn)代研究表明，鱉甲煎丸和復方鱉甲軟肝片抗肝纖維化的機制可能與阻斷核轉(zhuǎn)錄因子κB(nuclear factor-κB，NF-κB)信號通路，從而加快細胞外基質(zhì)降解[48]及下調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-1β(transforming growth factor-β1，TGF-β1)表達、抑制膠原合成與降解[49]有關(guān)。

3.3 軟堅散結(jié)法其他應(yīng)用中藥外治和針灸的應(yīng)用也體現(xiàn)了軟堅散結(jié)法在延緩衰老方面的思路與方法。

中藥外治的原理與內(nèi)服相同，《理瀹駢文》有言：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法爾?！睂τ谕庠诒憩F(xiàn)為硬結(jié)、纖維化的皮膚疾病，外敷軟堅散結(jié)方藥同樣有效。以下肢靜脈性潰瘍?yōu)槔瑵冎車钠つw存在慢性靜脈疾病引起的皮膚損害，如色素沉著、硬化、皮膚纖維化、靜脈曲張、皮炎等[50]?！堆C論》云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機?！眲⒒轁峓51]以自擬軟堅散結(jié)膏貼敷于患處，使藥效直達病所，對皮膚硬化、纖維化等皮膚損害及疼痛療效頗佳。

針刺“解結(jié)法”和灸法的應(yīng)用是內(nèi)經(jīng)中“堅者軟之，結(jié)者散之”思想的貫徹和發(fā)揮?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》記載：“堅緊者，破而散之……此所謂以解結(jié)也?！毖α⒐φJ為，經(jīng)筋反復創(chuàng)傷修復可導致“橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通”，形成結(jié)筋病灶點，進一步加劇經(jīng)筋損傷，采用長圓針解結(jié)法治療經(jīng)筋痹痛療效較好[52]。董寶強等[30]以長圓針針刺背俞穴，解結(jié)陽性反應(yīng)點，快速疏通經(jīng)絡(luò)，也可使氣血上達顏面部，從而快速消退黃褐斑。

張景岳則從灸法的角度擴大了軟堅散結(jié)法的應(yīng)用?！毒霸廊珪份d：“堅頑之積，非用火攻，終難消散，故莫妙于灸……灸之，火力所到，則其堅聚之氣自然以漸解散。”堅積之病，是由氣血堅凝而成，灸法寓軟堅散結(jié)于溫補氣血、溫通經(jīng)絡(luò)之中，可使氣血活而堅塊自消，此與《石室秘錄》中“倘徒攻其塊，而不知溫補之藥，則堅終不得消”的思想異曲同工。鄒蜜[53]將艾灸應(yīng)用于晚期胃癌癌性疼痛的治療中，與止痛藥物相互輔助，可有效減輕患者疼痛、提高生命質(zhì)量。

4 討論

衰老的病機復雜，近年來，脈中積、微型癥瘕等理論的提出，進一步豐富了其病機內(nèi)涵。衰老的實質(zhì)是機體虛衰，病理產(chǎn)物堆積而衍生老年病，漸致形態(tài)衰憊、臟器功能減退的過程。辨清虛實，審因選法，虛實兼顧是延緩衰老的關(guān)鍵，通過調(diào)節(jié)起居、飲食、運動以及中藥進補等方式補益虛損十分重要。但在重視“本虛”的基礎(chǔ)上，關(guān)注“標實”也必不可少。行氣化痰祛瘀作為和緩的治法對于氣滯痰濁血瘀有一定的裨益。而對于日久交織締結(jié)形成的“堅結(jié)”，軟堅散結(jié)法也愈發(fā)顯示出其對抗和延緩衰老的重要參考價值。軟堅散結(jié)法可通過軟散堅結(jié)、以通代補的形式，疏通壅塞之堤，通達機體之滯，防止其繼續(xù)阻塞機體氣血的生生不已，從而保持機體氣血津液暢通無阻以延緩衰老。而通過當前對單味中藥、藥對專方、中成藥、外治法、針刺艾灸等手段的經(jīng)驗總結(jié)及臨床療效的審視，可見軟堅散結(jié)法治療老年相關(guān)疾病療效可觀，從而論證了中醫(yī)運用軟堅散結(jié)法延緩衰老的可行性。

但值得注意的是，衰老引起的“堅結(jié)”，性多堅固而來勢較緩，虛實夾雜，不可迅速消除。延緩衰老是一個較長的過程，軟堅散結(jié)常需要長期用藥，故在具體用量時需更為審慎。軟堅散結(jié)藥味多辛咸，《素問·生氣通天論》云“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑……味過于辛，筋脈沮弛，精神乃央”，因而使用軟堅散結(jié)類藥物時應(yīng)注意“有故無殞，但取無過”[19]。

綜上所述，中醫(yī)軟堅散結(jié)法的應(yīng)用或能發(fā)揮延緩衰老領(lǐng)域的鯰魚效應(yīng)。但目前對中藥、方劑的藥理學機制尚缺乏多層次、多角度的綜合探討與評價，臨床療效方面也欠缺大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗或真實世界研究。鑒于以上局限性，建議如下：①充分利用網(wǎng)絡(luò)藥理學、生物信息學等新興手段，解析軟堅散結(jié)藥物與衰老相關(guān)疾病之間的分子關(guān)聯(lián)規(guī)律，并設(shè)計科學可行的研究方法，借助現(xiàn)代化技術(shù)闡釋軟堅散結(jié)方藥延緩衰老的復雜機制；②組織開展多中心、大樣本的隨機對照試驗或真實世界研究，參照國際通用規(guī)范進行研究設(shè)計、實施和分析，并結(jié)合衰老相關(guān)疾病從重、不可逆的臨床特點，建立相應(yīng)的評價體系。這可能是未來延緩衰老領(lǐng)域的一大突破口，對于減輕社會養(yǎng)老及醫(yī)保系統(tǒng)壓力有深遠意義，亟需進一步追蹤研究。