玻璃體腔注射康柏西普治療眼底病的臨床療效觀察

姬向東，李云鵬

(1.泌陽尖峰眼科醫(yī)院 住院部，河南 駐馬店 463700；2.駐馬店眼科醫(yī)院 眼底病科，河南 駐馬店 463000)

在臨床眼科疾病中，眼底病作為多發(fā)病癥，在臨床發(fā)生率較低，眼底血管通透性增加及新生血管形成等為發(fā)病相關(guān)因素，作為患者致盲重要原因。當(dāng)前眼底疾病類型常見為老年黃斑變性(AMD)、視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)及糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)等，而血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)過度表達(dá)時，作為疾病發(fā)病重要因素，此時蛋白大量活化會促進(jìn)血管內(nèi)皮生長、增生，而血管通透性增加影響視力。當(dāng)前眼科疾病常見一類疾病為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)，作為患者視力下降重要原因。關(guān)于具體的發(fā)病機(jī)制暫無定論，而因多種原因綜合下為疾病發(fā)病重要因素，當(dāng)解剖結(jié)構(gòu)下造成動脈壓迫靜脈，影響血流通暢及血流循環(huán)；而視網(wǎng)膜血管關(guān)閉變性影響血管順應(yīng)性，影響血流動力學(xué)。當(dāng)患者血液性因素異常會損害血管。在治療上暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多對臨床癥狀進(jìn)行治療，常規(guī)治療期間大多使用抗炎聯(lián)合單靶點(diǎn)用藥，選擇抗VEGF治療后，療效理想，且需多次給藥，治療體驗(yàn)不佳。其中康柏西普作為多靶點(diǎn)藥物，用藥次數(shù)少且療效理想，進(jìn)一步抑制新生血管并產(chǎn)生作用，因此本文通過將康柏西普納入研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析泌陽尖峰眼科醫(yī)院2020年6月至2021年4月收治的眼底病患者進(jìn)行研究，確診為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞性黃斑水腫患者。本研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)通過。

納入對象均符合并確定為70例，隨機(jī)法分為兩組均35例，對照組：男19例，女16例，年齡為35～64歲，平均為(45.21±4.04)歲；研究組：年齡為35～65歲，平均為(45.66±4.34)歲。上述基本資料之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，可研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)顳上、顳下象限BRVO引起的黃斑水腫(ME)患者；(2)患者為成年人且發(fā)病時間＜3個月；(3)既往無內(nèi)眼手術(shù)史；(4)最佳矯正視力低于0.4。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾使用其他類激素藥物、抗血管生長因子藥物；(2)眼部合并其他疾??；(3)繼發(fā)嚴(yán)重高血壓性視網(wǎng)膜病變。

1.2 方法

所有患者均使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查最佳矯正視力(BCVA)，記錄字母數(shù)，常規(guī)行裂隙燈顯微鏡、眼底、眼壓檢查。

對照組采取常規(guī)治療，配合抗血小板聚集及活血化瘀、激光、纖溶制劑等治療，并對應(yīng)開展抗氧化劑、光動力療法。

研究組實(shí)施玻璃體腔注射康柏西普治療，在注射前均需要告知患者治療目的與風(fēng)險，所有患者均在無菌層流手術(shù)室內(nèi)實(shí)施手術(shù)，術(shù)中遵循無菌操作原則，常規(guī)玻璃體腔藥物注射。

注射前3天使用江西珍視明藥業(yè)有限公司生產(chǎn)0.5%鹽酸左氧氟沙星滴眼液(國藥準(zhǔn)字H20163252)滴眼，每日4次，表皮常規(guī)麻醉后對眼瞼消毒鋪巾，開瞼器開眼瞼，滴入葫蘆島國帝藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)5%聚維酮碘(國藥準(zhǔn)字H21022101)持續(xù)90 s后，并消毒膠囊膜并予以0.9%氯化鈉溶液沖洗，30號針頭從睫狀體平坦部向玻璃體注射成都康弘生物科技有限公司生產(chǎn)康柏西普(國藥準(zhǔn)字S20130012)。注射完畢后，配合濕潤棉簽按壓1min，常規(guī)抗生素干預(yù)及紗布覆蓋，告知患者每日予以抗生素滴眼4次，持續(xù)3天。告知患者定期來院復(fù)查BCVA、MV，依據(jù)結(jié)果并擬定后期治療方案，對后續(xù)繼續(xù)開展玻璃體注射抗VEGF藥物治療患者，遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)BCVA提高≤5個字母；(2)OCT掃描時，較前次CRT增加＞10 μm，術(shù)前接受可樂必妥滴眼液滴眼4次/d，治療3 d。配合生理鹽水，對角膜、結(jié)膜囊沖洗并消毒鋪巾，表面麻醉藥物鹽酸奧布卡因，開眼瞼后0.5%聚維酮碘稀釋液消毒眼球，予以0.9%生理鹽水沖洗，29G 1 mL專用注射器抽取0.05 mL康柏西普(含康柏西普0.5 mg)從角膜緣后3.5 mm位置注入玻璃體腔，針頭拔出后按壓，直至患者無出血、藥物反流。檢查眼壓情況，如眼壓增高，配合前房穿刺放液，直至患者眼壓正常，術(shù)畢配合妥布霉素地塞米松涂抹遮蓋患眼，配合左氧氟沙星滴眼液6次/日滴注治療，均治療1周，術(shù)后第二天復(fù)診，檢查眼部情況。

1.3 觀察指標(biāo)

對所有患者治療前后BCVA變化加以記錄。當(dāng)前檢查均為同一位醫(yī)師開展，光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查中央視網(wǎng)膜厚度(CRT)，黃斑中心凹厚度≥于170 pm者可判定，并記錄黃斑水腫的容積(MV)。

同一位醫(yī)師行熒光素眼底造影檢查，確定視網(wǎng)膜和黃斑區(qū)缺血狀態(tài)，判定黃斑水腫程度，評估是否存在灌注區(qū)、新生血管及視網(wǎng)膜出血情況，要求治療前后均觀察一次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后BCVA變化(ETDRS字母數(shù))比較

治療前兩組BCVA，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；治療1個月、3個月、6個月、10個月BCVA高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后BCVA變化(ETDRS字母數(shù))比較(± s)

2.2 兩組治療前后CRT變化比較

治療前兩組CRT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；治療后兩組患者均出現(xiàn)減少，其中研究組治療1個月、3個月、6個月、10個月CRT低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后CRT變化比較(± s)

2.3 兩組治療前后MV變化比較

治療前兩組MV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；治療后兩組患者均出現(xiàn)減少，其中研究組治療1個月、3個月、6個月、10個月MV低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后MV變化比較(± s)

2.4 研究組患者注射次數(shù)以及患者并發(fā)癥

研究組患者注射次數(shù)為(2.65±0.54)次，所有患者均接受超過1次的玻璃體腔注射，其中1例患者出現(xiàn)眼壓暫時升高，1例結(jié)膜出血，1例視覺靈敏度降低，經(jīng)過干預(yù)后患者均出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 BRVO引起的黃斑水腫概述

BRVO作為老年視網(wǎng)膜血管疾病，發(fā)病與諸多因素有關(guān)，常見原因?yàn)槿硌芗膊〖澳挲g，其他包括周圍血管疾病、青光眼等。視功能喪失大多情況下是由于黃斑水腫、黃斑缺血、玻璃體出血所致疾病，當(dāng)前BRVO患者合并視力模糊、視野缺損情況。一旦患者合并黃斑水腫及缺血時會對視力造成影響，且無黃斑區(qū)受累，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞一般為無癥狀，一旦合并出血及水腫時，則患者視力程度下降較為嚴(yán)重。當(dāng)前臨床診斷醫(yī)學(xué)中，光學(xué)相干斷層掃描用于評估黃斑水腫嚴(yán)重程度尤為重要，可定量分析黃斑水腫范圍、高度及容積和結(jié)構(gòu)特征表現(xiàn)，進(jìn)一步觀察黃斑水腫治療進(jìn)展，進(jìn)一步對功能損傷及恢復(fù)情況加以分析。在臨床部分治療指南中，依據(jù)熒光素血管檢查評估黃斑水腫視力下降程度，進(jìn)一步解釋患者視力下降病因?yàn)辄S斑水腫，針對該類患者則早期開展合理治療，并選擇血管內(nèi)抗VEGF治療，部分患者黃斑水腫可自行消退。權(quán)聯(lián)姣等學(xué)者在研究中指出，IVC治療I-CRVO-CME、NI-CRVO-CME，患者視力狀況得到改善，此時靜脈阻塞消退，黃斑囊性水腫改善，NI-CRVO-CME整體治療上效果更為顯著，由此證實(shí)了康柏西普在臨床中治療的有效性。

3.2 康柏西普治療有效性

近年來關(guān)于雷珠單抗、貝伐單抗等VEGF藥物在眼底疾病中獲得一定應(yīng)用，雖然取得一定效果，但存在價格高而能夠反復(fù)注射的情況。重組新型可溶性VEGF受體蛋白康柏西普為國內(nèi)自主研發(fā)藥物，與VEGF-A所有亞型結(jié)合發(fā)揮抗VEGF成效。當(dāng)前多項(xiàng)研究指出，針對臨床眼底疾病中康柏西普應(yīng)用中均得到顯著效果，為此被眼科醫(yī)師廣泛應(yīng)用，對黃斑水腫患者而言，藥物作用后血管通透性得到改善，且減輕脈絡(luò)膜新生血管滲漏程度，進(jìn)一步抑制、阻礙新生血管，眼底血管增生抑制，黃斑水腫得以改善。張怡等學(xué)者在研究中指出，治療方案擬定上配合1+PRN，通過玻璃體腔注射康柏西普治療對其療效分析，3個月后3種類型DME的BCVA、CRT、CRT均顯著改善，且優(yōu)于治療前，進(jìn)一步指出，3種類型DME通過康柏西普玻璃體腔注射治療干預(yù)后，眼部各項(xiàng)指標(biāo)均得到顯著改善，其中BCVA、CRT改善程度顯著優(yōu)于常規(guī)療法，其中康柏西普治療干預(yù)中，形態(tài)學(xué)反應(yīng)程度最佳為SRD類型，DRT類型相對較差。同樣證實(shí)了康柏西普在臨床治療期間的有效性。當(dāng)前抗VEGF藥物應(yīng)用后可進(jìn)一步減輕激光光凝下對視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)性損傷程度，其優(yōu)越性高，伴隨著臨床抗VEGF藥物廣泛應(yīng)用及藥品更新，治療方案也在持續(xù)改進(jìn)。本文通過將康柏西普玻璃體腔注射納入研究，結(jié)果中研究組患者最佳矯正視力不斷好轉(zhuǎn)，且CRT開始減少，黃斑解剖恢復(fù)得到持續(xù)改善，雖然對照組也出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，但兩組之間存在較大的差異，研究組患者整體治療效果會更加理想。在研究組患者數(shù)據(jù)中，黃斑水腫減輕效果明顯，當(dāng)前康柏西普予以患者治療干預(yù)后，患者黃斑區(qū)微循環(huán)得到顯著改善，而激光對視網(wǎng)膜整體損傷程度降低。本次所得出結(jié)果指出，經(jīng)治療后，BCVA、CRT、MV均得到顯著改善，且優(yōu)于對照組，兩組患者經(jīng)治療后CRT、MV進(jìn)一步改善程度優(yōu)于對照組。當(dāng)前相關(guān)研究指出，黃斑水腫持續(xù)時間往往與神經(jīng)上皮萎縮斷裂程度相關(guān)聯(lián)，且呈現(xiàn)正相關(guān)，一旦上皮層萎縮會影響黃斑視功能，造成永久性減退。當(dāng)前臨床予以康柏西普直接眼內(nèi)注射后，藥物可作用于病變部位，可保留更多視神經(jīng)功能，黃斑水腫恢復(fù)時間進(jìn)一步縮短。通過玻璃體腔注射后，將其作用于視網(wǎng)膜新生血管，黃斑水腫進(jìn)一步得到顯著改善。由于臨床抗VEGF藥物種類繁多，康柏西普是我國自主研究且國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的，可用于眼內(nèi)注射的最新融合蛋白類抗VEGF生物制劑，親和力強(qiáng)且作用時間就，能夠多靶點(diǎn)結(jié)合VEGF的特點(diǎn)。同時其他學(xué)者對其研究開展認(rèn)為，通過糖皮質(zhì)激素類藥物注射至玻璃體后可改善患者視力狀況，但高眼壓發(fā)生率偏高，當(dāng)前對視力改善情況下，激光光凝治療效果受限，且視覺敏感度降低發(fā)生率偏高，甚至?xí)霈F(xiàn)視野缺損情況?？蛋匚髌兆鳛樾滦涂筕EGF融合蛋白，與VEGF受體競爭性結(jié)合并達(dá)到血管增生目的，但目前藥物價格昂貴，患者若每月注射則經(jīng)濟(jì)壓力較大。針對安全性分析得出，本文總計3例患者發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理后均痊愈。針對患者開展3個月連續(xù)注射治療后，應(yīng)當(dāng)遵循患者個人特點(diǎn)及經(jīng)濟(jì)狀況合理調(diào)整治療方案，當(dāng)治療效果不理想或病情惡化時與糖皮質(zhì)激素或激光光凝聯(lián)用，延長作用時間，減少IVC次數(shù)。史薇等學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，對照組接受曲安奈德注射治療，而試驗(yàn)組開展玻璃體腔康柏西普玻璃體腔注射治療，分析治療結(jié)果得出，經(jīng)治療后試驗(yàn)組BCVA、CFT、VEGF均得到顯著改善，而上述得出結(jié)果與本文研究結(jié)果具有一致性。當(dāng)前從該學(xué)者文章結(jié)果分析得出，當(dāng)前針對DFD合并RVO黃斑水腫療效影響因素分析得出，針對DFD合并RVO黃斑水腫患者配合康博西普玻璃體腔注射后期療效改善更為顯著，對患者癥狀緩解程度更為明顯，針對藥物作用機(jī)制分析得出，能有效調(diào)節(jié)VEGF表達(dá)有關(guān)，此時配合康柏西普治療后，患者血清VEGF水平得到顯著降低，且患者整體治療療效得到顯著改善。由于本文樣本容量有限，且未進(jìn)行后續(xù)長期隨訪觀察，對患者加深分析，因此會導(dǎo)致本文研究結(jié)果存在偏差的情況，因此后續(xù)臨床需要增加樣本容量，并對患者延長隨訪內(nèi)容，確保研究結(jié)果更加準(zhǔn)確。

綜上所述，眼底病患者經(jīng)玻璃體腔康柏西普治療后，有效改善患者最佳矯正視力，中央視網(wǎng)膜厚度明顯下降，黃斑水腫的容積好轉(zhuǎn)，整體治療效果理想。