血清SAA、PCT、CRP水平變化與膿毒性休克患者SOFA評(píng)分及預(yù)后的關(guān)系

趙志強(qiáng)，孟鵬飛，趙學(xué)建，陳亞君

(鄭州市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

膿毒癥為嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、重度感染等急危重癥引起的全身性炎癥綜合征，可導(dǎo)致患者免疫、凝血、炎癥等全身多器官、系統(tǒng)發(fā)生病理變化，其中膿毒性休克已成為急危重癥患者病死主要原因之一，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅，因此，臨床應(yīng)盡早對(duì)膿毒癥病情及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估預(yù)測(cè)，以制定相應(yīng)治療措施。目前臨床常采用序貫器官功能衰竭(SOFA)評(píng)分對(duì)膿毒癥進(jìn)行病情、預(yù)后評(píng)估，但評(píng)分較為復(fù)雜，在實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者病情方面存在一定局限性。血清樣淀粉酶A(SAA)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)為臨床常用的炎癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但目前關(guān)于其與膿毒性休克患者病情研究較少，本研究選取鄭州市第一人民醫(yī)院86例膿毒性休克患者，旨在探討血清SAA、PCT、CRP水平與SOFA評(píng)分及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取86例本院2019年9月至2020年9月就診的膿毒性休克患者為研究組，另選取58例同期膿毒癥患者為參照組，其中研究組男52例，女34例，年齡29～72歲，平均(59.38±2.52)歲；體質(zhì)量指數(shù)20.2～26.4 kg/m，平均(23.72±1.06) kg/m；參照組男35例，女23例，年齡26～69歲，平均(60.26±2.83)歲；體質(zhì)量指數(shù)20.5～26.8 kg/m，平均(23.49±0.97) kg/m；兩組基線(xiàn)資料(性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù))差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究組、參照組均符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)家屬知情本研究并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤；(2)合并嚴(yán)重腎、肝功能衰竭；(3)合并造血系統(tǒng)疾??；(4)預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜24 h。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

均給予液體復(fù)蘇、調(diào)節(jié)血壓、機(jī)械通氣、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)干預(yù)。50 mL血必凈(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：Z20040033)與100 mL無(wú)菌生理鹽水混合后靜滴，2次/d；30萬(wàn)U烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20040506)與250 mL 5%葡萄糖注射液混合后靜滴，2次/d。連續(xù)治療2周。

1.3.2 血清指標(biāo)及SOFA評(píng)分

分別采集兩組入院時(shí)、入院7 d后外周靜脈血5 mL，經(jīng)離心半徑10 cm、3 000 r/min離心15 min后，收集血清，采用免疫透射比濁法對(duì)兩組入院時(shí)、入院7 d后血清SAA、CRP水平進(jìn)行檢測(cè)；采用免疫熒光分析法對(duì)兩組入院時(shí)、入院7 d后血清PCT水平進(jìn)行檢測(cè)。SOFA評(píng)分包括血小板計(jì)數(shù)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能、膽紅素及神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分，總分24分，分?jǐn)?shù)越高表示患者病情越嚴(yán)重。

1.3.3 調(diào)查方法

隨訪(fǎng)28 d后，根據(jù)研究組預(yù)后情況分為兩組(生存組57例、病死組29例)。統(tǒng)計(jì)比較兩組臨床資料，包括性別、年齡、是否合并真菌感染、急性腎損傷(AKI)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、血小板減少、高血壓、糖尿病、是否接受抗凝治療及入院時(shí)、入院7 d后血清SAA、PCT、CRP水平、SOFA評(píng)分。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

(1)比較研究組、參照組入院時(shí)血清SAA、PCT、CRP水平及SOFA評(píng)分。(2)血清SAA、PCT、CRP水平與SOFA評(píng)分相關(guān)性分析。(3)生存、病死組一般資料單因素分析。(4)膿毒癥預(yù)后多因素分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組入院時(shí)血清指標(biāo)及SOFA評(píng)分比較

與參照組相比，入院時(shí)研究組血清SAA、PCT、CRP水平及SOFA評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組入院時(shí)血清指標(biāo)及SOFA評(píng)分比較(± s)

2.2 血清指標(biāo)與SOFA評(píng)分相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析可知，入院時(shí)血清SAA、PCT、CRP水平與SOFA評(píng)分呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 血清指標(biāo)與SOFA評(píng)分相關(guān)性分析

2.3 兩組不同預(yù)后患者一般資料比較

經(jīng)單因素分析可知，生存組、病死組在年齡、是否合并真菌感染、AKI、ARDS、接受抗凝治療、血小板減少程度、合并高血壓及入院時(shí)、入院7 d后血清SAA、PCT、CRP水平、SOFA評(píng)分方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不同預(yù)后患者一般資料比較n(%)

2.4 膿毒性休克病死多因素和Logistic回歸方程分析

以年齡、是否合并真菌感染、AKI、ARDS、接受抗凝治療、血小板減少程度、合并高血壓及入院時(shí)血清SAA、PCT、CRP水平、SOFA評(píng)分為自變量，以膿毒性休克預(yù)后(生存=1，病死=2)為因變量，行Logistic回歸方程分析，結(jié)果顯示，真菌感染、高SAA、PCT、CRP水平、SOFA評(píng)分為膿毒性休克病死的危險(xiǎn)因素，抗凝治療為其保護(hù)因素，見(jiàn)表4、表5。

表4 膿毒性休克預(yù)后因子量化賦值

表5 膿毒性休克病死多因素Logistic回歸方程分析

3 討 論

膿毒癥為感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，感染可促使機(jī)體炎癥與抗炎失衡致使病情進(jìn)一步發(fā)展為膿毒性休克，膿毒性休克所引起的低血壓經(jīng)液體治療后無(wú)法逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全，且隨社會(huì)結(jié)構(gòu)趨于老齡化及侵入性治療方案的增加，膿毒癥發(fā)病率隨之上升，因此，臨床應(yīng)盡早對(duì)患者病情及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，以制定相應(yīng)治療方案，降低病死率。

目前臨床多通過(guò)SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者機(jī)體特化性體征、生理參數(shù)等進(jìn)行評(píng)定，從而對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于膿毒性休克預(yù)后判斷也具有一定價(jià)值，但其評(píng)分項(xiàng)目復(fù)雜，實(shí)時(shí)評(píng)估病情能力較差。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)膿毒性休克患者血清SAA、PCT、CRP水平與SOFA評(píng)分呈正相關(guān)，提示臨床可通過(guò)監(jiān)測(cè)血清SAA、PCT、CRP水平進(jìn)行病情評(píng)估。究其原因可能在于，SAA為肝臟分泌的載脂蛋白，可參與機(jī)體脂類(lèi)代謝及炎癥反應(yīng)，正常情況下其水平較低，當(dāng)機(jī)體受外界刺激、炎癥及細(xì)菌、病毒感染后，白細(xì)胞介素-1等炎性介質(zhì)可誘導(dǎo)肝臟急劇大量分泌SAA，其水平可達(dá)到正常范圍的2 000倍以上。葉先智等研究結(jié)果表明，膿毒癥患者血清SAA水平顯著高于健康體檢者，可通過(guò)多條通路參與機(jī)體炎癥、免疫反應(yīng)，與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。PCT多由甲狀腺旁細(xì)胞合成分泌，機(jī)體正常情況下不釋放至血液，因此水平較低，當(dāng)受到細(xì)菌感染后，其水平將急劇升高，且與機(jī)體炎癥狀態(tài)呈正相關(guān)。孫靜靜等研究結(jié)果顯示，不同階段膿毒癥患者血清PCT水平存在差異。CRP為主要由肝臟合成的急性相反應(yīng)蛋白，多用于評(píng)估組織受損程度，機(jī)體正常情況下其水平極低，當(dāng)受到急性應(yīng)激及組織損傷時(shí)可短時(shí)間內(nèi)急劇升高。王靜蓉等研究顯示，不同膿毒癥感染程度患者血清CRP水平具有差異。因此，膿毒性休克患者血清SAA、PCT、CRP水平與SOFA評(píng)分密切相關(guān)。

陳巧霞等研究結(jié)果表明，膿毒癥預(yù)后良好患者血清PCT、CRP水平顯著低于預(yù)后不良患者。本研究結(jié)果顯示，抗凝治療、真菌感染、血清SAA、PCT、CRP水平及SOFA評(píng)分為膿毒性休克患者預(yù)后影響因素，與上述研究結(jié)果類(lèi)似。其原因可能在于膿毒癥患者在抑制病菌感染治療時(shí)，易使機(jī)體菌群失衡，免疫防護(hù)屏障受損，極易發(fā)生真菌感染，從而促使病情進(jìn)一步發(fā)展，提高病死率；病原微生物入侵后可生成大量?jī)?nèi)毒素，促進(jìn)炎性介質(zhì)分泌，從而抑制血液抗凝功能，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微血栓形成，進(jìn)一步對(duì)器官功能造成損傷，因此，早期給予抗凝治療可有效降低病死率。提示臨床應(yīng)結(jié)合膿毒性休克預(yù)后影響因素針對(duì)性給予治療措施，在進(jìn)行抗感染的同時(shí)應(yīng)給予維護(hù)免疫功能治療，避免真菌感染；入院后應(yīng)盡早給予抗凝治療，并通過(guò)聯(lián)合監(jiān)測(cè)血清SAA、PCT、CRP水平及SOFA評(píng)分制定相應(yīng)治療方案，以改善預(yù)后。

綜上所述，膿毒性休克患者血清SAA、PCT、CRP水平與SOFA評(píng)分密切相關(guān)，為臨床評(píng)估病情、預(yù)測(cè)預(yù)后及制定治療方案提供可靠依據(jù)。