阿司匹林、氯吡格雷及常規(guī)治療腦微出血患者出血風(fēng)險(xiǎn)安全性分析

謝艷，費(fèi)薛東，姚科，陳俊杰，李云燕

(常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院 腦病科，江蘇 常州 213161)

腦微出血為神經(jīng)科常見的一種疾病，其發(fā)生主要由于腦微血管病變導(dǎo)致。該疾病在老年人群中具有較高的發(fā)病率，其主要是以微小出血量為主要特征的腦實(shí)質(zhì)損傷。大部分腦出血及缺血性腦血管疾病患者中均存在不同程度的腦微出血，這不僅增加治療的難度，同時(shí)也增加腦梗死疾病的復(fù)發(fā)率，對患者健康和生命造成威脅。有研究顯示，如果患者存在多發(fā)性的腦微出血，表示其已經(jīng)存在較重的腦血管病變，且再出血的發(fā)生顯著增加。目前，臨床對于存在腦微出血的腦梗死患者常采用藥物進(jìn)行治療，其主要的目的是減少腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而減少或避免患者腦梗死的再次復(fù)發(fā)。有相關(guān)的研究認(rèn)為腦微出血患者使用抗血小板治療微出血數(shù)量5個(gè)以下安全，10個(gè)以上不建議，但5～10個(gè)之間慎用。本次研究選取91例腦梗死患者作為研究對象，經(jīng)臨床磁共振SWI檢查腦微出血數(shù)量均在5～10之間，分別采用三種方法對患者進(jìn)行治療，分析其是否增加腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而為臨床應(yīng)用藥物提供重要依據(jù)，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道闡述如下。

1 一般資料與研究方法

1.1 一般資料

通過隨機(jī)抽樣法，選取2018年6月至2019年12月本院收治的91例腦梗死患者作為研究對象，經(jīng)臨床磁共振SWI檢查腦微出血數(shù)量均在5～10之間。其中A組34例，男性16例，女性18例，年齡35～80歲，平均年齡(65.13±3.21)歲；B組32例，男性13例，女性19例，年齡37～78歲，平均年齡(64.34±3.53)；C組25例，男性15例，女性10例，年齡36～75歲，平均年齡(63.35±4.37)歲。對比三組患者一般資料無顯著差異(＞0.05)。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷符合2010年中華神經(jīng)科學(xué)會制定的缺血性腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為缺血性腦血管疾??；評估各項(xiàng)生命體征，如腋下體溫36～37℃、呼吸16～18次/min、脈搏60～100次/min、血壓收縮壓90～140mmHg，舒張壓60～90mmHg，均在正常狀態(tài)；既往應(yīng)用相關(guān)藥物治療無過敏史；評估其精神狀態(tài)檢查表(MMSE)＞24分，認(rèn)知正常；血清白蛋白(Alb)35～50 g/L，營養(yǎng)狀態(tài)正常；患者和家屬對本次研究均知情同意，并簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤患者；合并心、肝、腎等組織器官等嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者；合并伴有嚴(yán)重意識障礙，格拉斯哥昏迷量表(GCS)＜8分；失語及大面積腦梗死患者；既往存在顱腦外傷患者；既往腦部手術(shù)史；對藥物存在嚴(yán)重的過敏癥狀；依從性較差對本次研究不同意，不配合患者；合并傳染性疾病，肺結(jié)核、肝炎、梅毒；既往出現(xiàn)腦微出血預(yù)后二次出血患者；研究過程中因其他原因退出；對研究內(nèi)容無法理解，不配合研究者。

1.2 研究方法

入院檢查：入院后收集患者的一般資料并進(jìn)行相應(yīng)的檢查。記錄內(nèi)容包括年齡、性別、體溫、心率、血壓、血糖、吸煙史、飲酒史、既往心臟病史及入院前用藥等情況，并協(xié)助患者完成輔助檢查三大常規(guī)、即糖化血紅蛋白、血同型半胱氨酸、肝腎功能、血脂、凝血功能、胸片、心電圖、肝膽胰脾彩超、頸動脈彩超、心臟彩超、頭顱磁共振磁敏感(SWI)檢查等。

A組在C組常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施阿司匹林治療，選取拜阿司匹林(生產(chǎn)廠家：德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司；國藥準(zhǔn)字J20171021；規(guī)格：100 mg)100 mg，給予口服，每日口服一次，持續(xù)治療1個(gè)月為一療程。

B組在C組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷(生產(chǎn)廠家：深圳信立泰藥業(yè)生產(chǎn)的，國藥準(zhǔn)字H20000542)治療，選取泰嘉50 mg，給予口服，每日治療一次，持續(xù)治療1個(gè)月為一療程。

C組實(shí)施基本常規(guī)治療；給予患者中藥活血、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，并嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖水平及血壓水平，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整，保持其在正常范圍內(nèi)。在患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月囑患者到腦病科門診進(jìn)行隨診，記錄研究數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組治療后1月、3月、6月后腦出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及治療前后腦梗死復(fù)發(fā)率。根據(jù)研究內(nèi)容、循證理論作為依據(jù)，制定調(diào)查表，對患者腦出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率和腦梗死復(fù)發(fā)率進(jìn)行評估、腦出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率=腦出血人數(shù)/總例數(shù)×100%；腦梗死復(fù)發(fā)率=腦梗死復(fù)發(fā)人數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 對比三組患者一般信息資料情況

A組、B組、C組三組患者年齡、合并高血壓、合并糖尿病及合并高同型半胱氨酸血癥等一般信息資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，詳見表1。

表1 A組、B組、C組三組患者一般信息資料情況[n(%)]

2.2 對比A組、B組、C組三組患者治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后腦出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率

治療后1個(gè)月后A組腦出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率2.94%、3個(gè)月后0.00%、6個(gè)月后0.00%；B組腦出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率0.00%、0.00%、0.00%；C組腦出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率0.00%、0.00%、0.00%；三組患者分別應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及常規(guī)治療后腦出血風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),詳見表2。

表2 A組、B組、C組三組患者治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后腦出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率[n(%)]

2.3 對比A組、B組、C組三組患者治療后6個(gè)月腦梗死復(fù)發(fā)率

治療后6個(gè)月隨訪，腦梗死復(fù)發(fā)率A組0.00%、B組0.00%少于C組20.00%，詳見表3。

表3 A組、B組、C組三組患者治療后6個(gè)月腦梗死復(fù)發(fā)率[n(%)]

3 討 論

腦微出血在老年人群有較高的發(fā)病率，隨著人們生活習(xí)慣的改變，不良習(xí)慣導(dǎo)致腦出血的發(fā)病率逐漸上升。有研究顯示腦出血的發(fā)病患者中，有大部分患者因合并高血壓及小動脈硬化引發(fā)，而少部分發(fā)病原因主要因動脈瘤或動靜脈血管畸形破裂導(dǎo)致，而臨床多種疾病均可導(dǎo)致腦出血的發(fā)生，如血友病、白血病、腦動脈硬化、腦淀粉樣血管病變及溶栓抗凝治療等。而隨著腦出血患者逐漸增加，臨床對其發(fā)生機(jī)制進(jìn)行深入研究，隨著臨床影像技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)師對腦微出血與腦出血的關(guān)系提高重視。與沒有使用抗血小板聚集藥物的患者相比，使用者腦微出血的數(shù)量將會增加，致命性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)也將增加。但也有研究顯示，抗血小板聚集藥物并不會顯著增加腦微出血的風(fēng)險(xiǎn)，且抗栓治療對無腦出血病史的腦微出血患者未來腦出血的風(fēng)險(xiǎn)并無影響。這給有腦微出血的患者如何使用抗血小板聚集藥物帶來了困惑。腦微出血的發(fā)生主要因含鐵血黃素在血管周圍沉積，形成＜10 mm直徑的病灶，大部分病灶的直徑均在2～5 mm，且在外周均可見較小的梗死灶。目前，抗血小板藥物是臨床治療腦梗死常用的藥物，以往常規(guī)治療僅可以控制病情，但對疾病治療無顯著療效，因此，在腦微出血患者中應(yīng)用有效的抗血小板藥物對疾病康復(fù)至關(guān)重要。

3.1 分析采用三種方法分別對三組患者治療后腦出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率

本次研究結(jié)果顯示A組、B組及C組在進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月腦出血風(fēng)險(xiǎn)的與C組無顯著對比差異，且三組患者僅有A組隨訪1個(gè)月后發(fā)生腦出血風(fēng)險(xiǎn)(＞0.05)。這表明腦微出血數(shù)量在5～10個(gè)之間的患者應(yīng)用氯吡格雷或阿司匹林治療或進(jìn)行常規(guī)治療均不會增加其腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與黃瑩等研究結(jié)果一致，研究中在腦出血患者中聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷或阿司匹林治療，提升機(jī)體免疫能力，避免凝血發(fā)生的同時(shí)，提高疾病的治療效果。分析原因，氯吡格雷又稱為硫酸氫氯吡格雷，其作為抗凝藥物的一種，廣泛的應(yīng)用在缺血性腦卒中、心肌梗死、動脈粥樣硬化的預(yù)防中均取得顯著的治療效果。藥物本身為前體藥物，在進(jìn)行代謝后為有效的血小板抑制劑，其通過阻斷釋放的ADP對血小板活化聚集途徑進(jìn)行誘導(dǎo)，改善血小板抑制情況。而阿司匹林作為非淄體抗炎藥物，也具有抗血栓的重要作用。兩種藥物聯(lián)合治療，發(fā)揮了抗血小板藥物的最大作用，當(dāng)藥物作用于機(jī)體，有效的避免血小板的聚集，而血小板對凝血具有重要的作用，當(dāng)藥物作用機(jī)體發(fā)揮作用時(shí)，血小板可減少腦出血的發(fā)生率，兩種藥物應(yīng)用均可改善機(jī)體血流變化，且對機(jī)體造成的不良反應(yīng)少，并且可減少腦出血的發(fā)生。而大部分腦微出血患者在未進(jìn)行相應(yīng)治療時(shí)腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較低，故在進(jìn)行相應(yīng)的常規(guī)治療后，只會改善患者臨床癥狀，并不會增加腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 分析三組治療后6個(gè)月腦梗死的復(fù)發(fā)情況

腦梗死為腦微出血較常見，且發(fā)生率較高的復(fù)發(fā)疾病。在疾病治療后，生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等多種因素，均會導(dǎo)致血栓或腦出血的再次發(fā)生，對患者身體健康和生命造成威脅。為此，預(yù)防腦微出血后腦梗死的再次的發(fā)生具有非常重要的意義。本次研究結(jié)果顯示A組、B組患者經(jīng)過治療后6個(gè)月腦梗死的復(fù)發(fā)率顯著低于C組(＜0.05)。這表明經(jīng)過兩種藥物治療，大部分腦微出血患者均不會再復(fù)發(fā)腦梗死，而僅進(jìn)行常規(guī)治療的患者存在一定的腦梗死的復(fù)發(fā)率。分析原因：阿司匹林在抗血小板中藥效較強(qiáng)，其發(fā)揮作用后抑制血小板前列腺素環(huán)氧酶產(chǎn)生，抑制血栓烷A2的產(chǎn)生，充分發(fā)揮血小板聚集作用，使血栓發(fā)生率顯著降低。而氯吡格雷藥物本身具備較強(qiáng)的抗血小板因子，在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化極易形成活性代謝產(chǎn)物，抑制血小板受體與ADP的結(jié)合。且兩種藥物在抗血小板聚集治療中發(fā)揮了重要的作用，因此，其腦梗死復(fù)發(fā)率較少。

綜上所述，腦微出血數(shù)量在5～10個(gè)之間的患者分別應(yīng)用阿司匹林藥物、氯吡格雷藥物均不會增加患者腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，并且減少腦梗死的再次復(fù)發(fā)，治療安全性高，可廣泛應(yīng)用在臨床。