BISAP-HDL:BISAP評分聯(lián)合HDL-C用于預測急性胰腺炎預后的臨床價值

董樂妹　金約朋　洪萬東

[摘要] 目的 根據(jù)2012亞特蘭大急性胰腺炎分類標準，比較BISAP、HDL-C及BISAP聯(lián)合HDL-C（BISAP-HDL）預測急性胰腺炎預后的臨床價值。 方法 收集2013年1月至2014年4月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院的急性胰腺炎患者資料，共402例患者符合入組條件并入組，分為輕癥急性胰腺炎（MAP）組，中度重癥急性胰腺炎（MSAP）組和重癥急性胰腺炎（SAP）組。收集入選患者的人口學特征、入院時的BISAP評分、HDL-C值，制作BISAP評分、HDL-C及BISAP-HDL預測急性胰腺炎進展為重癥急性胰腺炎的受試者工作特征曲線（ROC），分別取最佳cutoff值計算其預測結局的敏感度、特異度及曲線下面積（AUROC）。 結果 BISAP、HDL-C及BISAP-HDL預測重癥急性胰腺炎的曲線下面積（AUROC）分別為0.8686，0.7030，0.9036（P<0.05）。當cutoff值取2時，BISAP-HDL的預測準確性最高，敏感度和特異度分別為90.00%和77.15%。 結論 BISAP-HDL預測重癥急性胰腺炎的敏感度和特異度均優(yōu)于 BISAP。

[關鍵詞] 急性胰腺炎;BISAP;HDL-C;BISAP-HDL

[中圖分類號] R576? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）07-0017-04

BISAP-HDL：BISAP score clinical value of combined with HDL-C in predicting prognosis of acute pancreatitis

DONG Lemei1 JIN Yuepeng2 HONG Wandong1

1.Department of Gastroenterology， First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000，China;2.Department of Hepatobiliary Surgery， First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To Accord to the 2012 Atlanta Classification of Acute Pancreatitis， this study aims to compare the clinical value of BISAP， HDL-C and BISAP combined with HDL-C （BISAP-HDL） in predicting the prognosis of acute pancreatitis. Methods Data of acute pancreatitis patients hospitalized in the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2013 to April 2014 were collected. A total of 402 patients met the inclusion criteria and were enrolled.They were divided into the mild acute pancreatitis （MAP） group， the moderate severe acute pancreatitis （MSAP） group and the severe acute pancreatitis （SAP） group.The demographic characteristics，BISAP score at admission，and HDL-C value were collected to draw the receiver operating characteristic （ROC） curve of the BISAP score，HDL-C and BISAP-HDL in predicting the progression of acute pancreatitis into severe acute pancreatitis. The sensitivity， specificity，and area under ROCs （AUROC） were calculated respectively using the best cutoff value. Results The area under ROCs （AUROC） of BISAP， HDL-C and BISAP-HDL in predicting severe acute pancreatitis were 0.8686，0.7030 and 0.9036，respectively（P<0.05）.When the cutoff value was 2，BISAP-HDL has the highest prediction accuracy，with sensitivity and specificity of 90.00% and 77.15%，respectively. Conclusion BISAP-HDL is more sensitive and specific than BISAP in predicting severe acute pancreatitis.

[Key words] Acute pancreatitis; BISAP; HDL-C; BISAP-HDL

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）表現(xiàn)為胰腺的急性炎癥狀態(tài)，可導致局部損傷，系統(tǒng)炎癥反應和器官衰竭[1]。臨床上絕大部分胰腺炎表現(xiàn)為輕癥急性胰腺炎，只有相對小部分患者進展為中度重癥胰腺炎，及重癥急性胰腺炎[2]。10%～20%的急性胰腺炎患者進展為重癥胰腺炎并出現(xiàn)較高的死亡率[3]。急性胰腺炎的總體死亡率目前大約在5%，在重癥胰腺炎中這一比例更高[4]。臨床上，早期預測急性胰腺炎的結局尤其是進展為伴隨持續(xù)器官衰竭的重癥胰腺炎的風險有重大意義[5]，有利于早期實現(xiàn)重癥患者分層診治[6]。近年來，急性胰腺炎嚴重度床旁指數(shù)（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）評分系統(tǒng)及一些獨立的實驗室指標被用于臨床評估急性胰腺炎的嚴重程度[7-8]?？傮w而言，現(xiàn)有的評分系統(tǒng)及指標似乎已達到其最大預測效能，但準確性仍不盡人意。因此，評分系統(tǒng)及單項實驗室指標被嘗試聯(lián)合應用于預測急性胰腺炎結局，以達到更高的準確性[9]。BISAP評分目前廣泛用于臨床，該評分系統(tǒng)早期預測急性胰腺炎嚴重程度的特異度較高，但敏感度相對偏低[10-11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性重癥胰腺炎改變血漿脂質水平。血漿高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平下降是急性胰腺炎出現(xiàn)持續(xù)器官衰竭、胰腺壞死及死亡率增高的獨立預測因子[12]。筆者之前的研究顯示，當cutoff取22.4 mg/dl時，HDL-C是預測急性重癥胰腺炎嚴重度的有效預測因子（AUROC為 0.76）[13]。本研究擬評估BISAP聯(lián)合HDL-C是否提高早期預測急性胰腺炎嚴重程度的準確性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究于2013年1月至2014年4月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院進行，根據(jù)2012亞特蘭大急性胰腺炎分類標準[14]，入組患者急性胰腺炎起病后72 h內入院且入院后即有血脂測定結果及BISAP評分共402例患者入組。急性胰腺炎診斷需滿足以下三項中的兩項：①與急性胰腺炎一致的腹痛;②血淀粉酶或脂肪酶達正常上限的3倍或以上;③CT、MRI或腹部B超有急性胰腺炎特征表現(xiàn)[14]。排除標準：①年齡<18歲;②創(chuàng)傷性胰腺炎、慢性胰腺炎等;③所需資料缺失患者。本研究經溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集數(shù)據(jù)，包括人口學信息（年齡、性別、病因）、生命體征、現(xiàn)病史、酒精服用史、既往病史如糖尿病及共存器官功能障礙（包括慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎病和心血管疾病等）、BISAP評分相關數(shù)據(jù)[影像學提示的胸膜滲出、血尿素氮、全身炎癥反應綜合征（SIRS）、精神狀態(tài)及年齡]、血肌酐、血HDL-C數(shù)值、通氣參數(shù)及動脈血氧分壓值。此外，入院后的全腹部增強CT被用于評估急性胰腺炎局部并發(fā)癥。

1.3 方法

根據(jù)2012亞特蘭大急性胰腺炎分類標準，急性胰腺炎患者分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP），中度重癥急性胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）和重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。觀察的臨床結局為出現(xiàn)持續(xù)器官衰竭，進展為重癥急性胰腺炎。

器官衰竭定義：①心血管衰竭：經過液體復蘇收縮壓仍低于90 mmHg;②呼吸衰竭：PaO2/FiO2<300;③腎衰竭：血肌酐≥1.9 mg/dl[12]。持續(xù)器官衰竭定義為器官衰竭持續(xù)>48 h。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件完成。連續(xù)變量用均數(shù)±標準差（x±s）或者中位數(shù)表示，用單因素方差分析或 Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗，分類變量用χ2檢驗或Fisher′s確切試驗。構建BISAP、HDL-C和BISAP-HDL預測重癥急性胰腺炎的ROC曲線，并比較曲線下面積。根據(jù)ROC曲線取最佳cutoff值，計算其預測重癥急性胰腺炎的敏感度、特異度、約登指數(shù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共入組402例急性胰腺炎患者，其中男147例，女255例，中位年齡46歲（19～93歲）。入組患者急性胰腺炎病因分類包括膽石癥169例（42.0%），酒精性46例（11.4%），高脂血癥26例（6.5%），飽食11例（27.4%）及其他原因150例（37.3%）。見表1。

402例急性胰腺炎患者中有30例出現(xiàn)持續(xù)器官衰竭，其中13例患者出現(xiàn)單器官衰竭，17例出現(xiàn)多器官衰竭，5例患者死亡。

2.2 BISAP，HDL-C和BISAP-HDL的預測價值

2.2.1 BISAP評分的預測價值? 當入院24 h的BISAP評分cutoff值取2時，其預測重癥急性胰腺炎達到最佳約登指數(shù)為62.26，敏感度為80.00%，特異度為82.26%。

2.2.2 HDL-C的預測價值? 根據(jù)筆者既往基于ROC曲線的研究，入院時的HDL-C預測急性重癥胰腺炎的最佳cutoff值為22.4 mg/dl。本研究中，當HDL-C cutoff值取22.4 mg/dl時，其預測急性重癥胰腺炎的約登指數(shù)為0.459，敏感度為50.00%，特異度為90.59%。本研究設定HDL-C數(shù)值低于22.4 mg/dl計為一分，加入BISAP評分系統(tǒng)，構建一個新的模型，命名為BISAP-HDL。

2.2.3 BISAP-HDL的預測價值? 根據(jù)ROC曲線，當BISAP-HDL評分系統(tǒng)cutoff值取2時，其預測重癥急性胰腺炎達到最佳預測能力，Youden指數(shù)達67.15，敏感度達90.00%，特異度為77.15%。詳見表2。

2.2.4 BISAP、HDL-C和BISAP-HDL預測重癥急性胰腺炎的曲線下面積的比較? BISAP、HDL-C和BISAP-HDL預測重癥胰腺炎的曲線下面積分別為0.8686，0.7030和0.9036。見表3、圖1。

3 討論

急性胰腺炎是由多種病因引起的胰腺自身消化異常，從而導致胰腺局部病變、全身性炎癥反應綜合征和多器官功能衰竭等嚴重后果的疾病。輕度AP與器官衰竭無關，患者一般病情較輕;中度或重度AP通常與短暫或持續(xù)性器官衰竭（persistent or ganfailyre，POF）有關，導致疾病的死亡率增加。最近的國際共識確定，POF是AP嚴重程度的關鍵決定因素，無論是否存在局部胰腺并發(fā)癥。目前臨床上根據(jù)疾病嚴重程度分為輕度AP（MAP）、中度重癥AP（MSAP）和重癥AP（SAP）。而合并POF的SAP是其中最為嚴重的，由于多種致病因子致使胰酶異常激活及釋放，激活中性粒細胞、單核巨噬細胞，致使炎性遞質、細胞因子大量釋放，形成“瀑布樣效應”過程，引發(fā)全身炎癥反應綜合征，致使器官衰竭[2]。

有研究表明，對AP患者進行早期風險評估和預測可改善臨床結果，降低治療費用。國際學者已經對AP的早期診斷和風險分層評估方法進行了大量研究。其中BISAP評分在2008年首次被提出，該評分可早期預測急性胰腺炎的嚴重度，敏感度較高，但特異度較差[10-11]。近年來，一些獨立的實驗室指標被用于臨床評估急性胰腺炎的嚴重程度，如血肌酐、紅細胞容積等[7-8]。

研究顯示，HDL-C水平與AP發(fā)生持續(xù)器官衰竭的風險密切相關[17]。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）被認為是全身炎癥的一個重要指標。HDL-C及其類似物被證實有抗氧化、抗炎及抗凋亡的功能[15]，而氧化、炎癥及凋亡被認為與全身炎癥反應及進展為重癥胰腺炎相關[16]。Bugdaci等[17]的研究提示急性胰腺炎早期HDL-C低水平是出現(xiàn)不良結局的獨立預測因子。付艷娜等[18]的研究顯示，血清HDL-C、血清白蛋白及C-反應蛋白聯(lián)合檢測能有效提高SAP的早期診斷率。筆者之前的研究也提示HDL-C是重癥胰腺炎的有效預測因子，且cutoff值取22.4 mg/dl時達到最佳預測價值[13]。

為達到更高的預測準確性，急性胰腺炎現(xiàn)有評分系統(tǒng)及單項實驗室指標被嘗試聯(lián)合應用于預測急性胰腺炎結局，且獲得更高的預測準確性[9，19-20]。

本研究聯(lián)合HDL-C和BISAP構建BISAP-HDL評分系統(tǒng)，研究顯示，BISAP-HDL預測重癥急性胰腺炎的曲線下面積達到0.9036，顯著高于BISAP評估，故認為BISAP-HDL可改善BISAP評分預測疾病結局的敏感度和特異度。

綜上所述，筆者認為BISAP-HDL較BISAP預測重癥胰腺炎有更高的準確性，可嘗試作為臨床急性胰腺炎早期嚴重度分層的新工具。但本研究樣本量偏少，故未來需在更大的人群中驗證BISAP-HDL評分預測SAP的準確性。

[參考文獻]

[1]? ?Crockett SD，Wani S，Gardner TB，et al. American gas- troenterological association institute guideline on initial management of acute pancreatitis[J].Gastroenterology，2018， 154（4）：1096-1101.

[2]? ?Mandalia A，Wamsteker EJ，DiMagno MJ，et al. Recent advances in understanding and managing acute pancr-eatitis[J].F1000Res，2018，7：F1000 Faculty Rev-959.

[3]? ?Lankisch PG，Apte M，Banks PA，et al.Acute pancreatitis[J].Lancet，2015，386（9988）：85-96.

[4]? ?Koutroumpakis E，Slivka A，F(xiàn)urlan A，et al. Management and outcomes of acute pancreatitis patients over the last decade： A US tertiary-center experience[J].Pancreatolo-gy，2017，17（1）：32-40.

[5]? ?Forsmark CE，Baillie J，AGA Institute Clinical Practice Committee， et al. AGA institute technical review on acute pancreatitis[J].Gastroenterology，2007，132（5）：2022-2044.

[6]? ?James TW，Crockett SD. Management of acute pancre- atitis in the first 72 hours[J].Curr Opin Gastroenterol，2018， 34（5）：330-335.

[7]? ?Wu BU，Bakker OJ，Papachristou GI，et al. Blood urea- nitrogen in the early assessment of acute pancreatitis：An international validation study[J].Arch Intern Med，2011， 171（7）：669-676.

[8]? ?Muddana V，Whitcomb DC，Khalid A，et al. Elevated serum creatinine as a marker of pancreatic necrosis in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2009，104（1）：164-170.

[9]? ?Mounzer R，Langmead CJ，Wu BU，et al. Comparison of existing clinical scoring systems to predict persistent organ failure in patients with acute pancreatitis[J].Gastr-oenterology，2012，142（7）：1476-1482.

[10]? Wu BU，Johannes RS，Sun X，et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis：A large population-based study[J].GUT，2008，57（12）：1698-1703.

[11]? Papachristou GI，Muddana V，Yadav D，et al. Comparison of BISAP，Ranson′s，APACHE-II，and CTSI scores in predicting organ failure， complications，and mortality in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2010，105（2）：435-442.

[12]? Zhang Y，Guo F，Li S，et al. Decreased high density lipo- protein cholesterol is an independent predictor for persistent organ failure，pancreatic necrosis and mortality in acute pancreatitis[J].Scientific Reports，2017，7（1）：8064.

[13]? Hong W，Lin S，Zippi M，et al. High-density lipoprotein cholesterol，blood urea nitrogen，and serum creatinine can predict severe acute pancreatitis[J].Biomed Res Int，2017， 2017：1 648 385.

[14]? Banks PA，Bollen TL，Dervenis C，et al. Classification of acute pancreatitis——2012： Revision of the Atlanta classi fication and definitions by international consensus[J].Gut，2012，62（1）：102-111.

[15]? Sviridov D，Remaley AT. High-density lipoprotein mim- etics：Promises and challenges[J].Biochemical Journal，2015， 472（3）：249-259.

[16]? Murphy AJ，Woollard KJ. High-density lipoprotein：A po- tent inhibitor of inflammation[J].Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology， 2010，37（7）：710-718.

[17]? Bugdaci MS，Sokmen M，Zuhur SS，et al. Lipid profile ch- anges and importance of low serum α-lipoprotein fraction （high-density lipoprotein） in cases with acute pancreatitis[J]. Pancreas，2011，40（8）：1241-1244.

[18]? 付艷娜，張煥榮.高密度脂蛋白膽固醇、血清白蛋白及C反應蛋白對急性重癥胰腺炎的診斷價值[J].中國生化藥物雜志，2016，36（8）：139-140，144.

[19]? 林素涵，李耀浙，吳青松，等.BISAP評分聯(lián)合紅細胞比容對急性胰腺炎嚴重程度的早期評估價值[J].中華胰腺病雜志，2016，（6）：402-404.

[20]? 李勇，林素涵，舒潔，等.急性胰腺炎床旁嚴重度指數(shù)聯(lián)合血清白蛋白對急性胰腺炎嚴重程度的早期評估價值[J].中華消化雜志，2019，39（12）：868-871.

（收稿日期：2021-02-01）