逆向案例教學(xué)法在流行病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

馮永亮，鄔惟為，王 芳，王素萍

(山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室， 太原 030001； △通訊作者)

流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康策略和措施的學(xué)科[1]。在臨床醫(yī)學(xué)生中開設(shè)流行病學(xué)這門方法課程，從群體角度通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)，探討疾病的病因、發(fā)生、發(fā)展、診斷、防治和預(yù)后的規(guī)律，并為臨床決策提供科學(xué)的證據(jù)[2]，是其今后更好地進(jìn)行臨床實(shí)踐及醫(yī)學(xué)科研的重要保障。隨著醫(yī)學(xué)日漸發(fā)展，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)踐中各種問題的能力要求越來越高，流行病學(xué)等方法學(xué)科日益受到重視，傳統(tǒng)的以教師為主體的講授式教學(xué)方式已不能滿足教學(xué)需要，進(jìn)行流行病學(xué)教學(xué)改革以提高臨床醫(yī)學(xué)生應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法解決臨床實(shí)際問題的能力勢(shì)在必行。

逆向案例教學(xué)法是案例教學(xué)法與逆向教學(xué)法的結(jié)合，是一種從果到因進(jìn)行逆向分析的案例教學(xué)法，以案例為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體，教師在授課前把典型的案例及針對(duì)案例提出的問題呈現(xiàn)給學(xué)生，讓學(xué)生帶著問題去查閱資料和學(xué)習(xí)理論知識(shí)，并在課堂中進(jìn)行充分交流與討論，然后教師再從基礎(chǔ)理論角度介紹并總結(jié)與案例相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，整個(gè)過程突出強(qiáng)調(diào)逆向思維進(jìn)行分析，先引入案例分析再進(jìn)行理論講解[3-5]，其在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)理論與實(shí)踐的有機(jī)融合、提高學(xué)生逆向思維能力等方面起到很大的積極作用[3,6]。逆向案例教學(xué)法目前已在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科課程的教學(xué)中有所應(yīng)用，取得了良好效果[3,7-9]，而在流行病學(xué)等方法學(xué)科教學(xué)中的應(yīng)用和效果評(píng)估尚未見相關(guān)報(bào)道。為此，我們將逆向案例教學(xué)法應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的流行病學(xué)教學(xué)中，對(duì)流行病學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)進(jìn)行了改革和實(shí)踐，以探索逆向案例教學(xué)法在流行病學(xué)教學(xué)過程中的優(yōu)越性和可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

我們選取某醫(yī)學(xué)院校2016級(jí)第一臨床醫(yī)學(xué)院和第二臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)(五年制)學(xué)生作為研究對(duì)象，要求其完成問卷填寫和課堂測(cè)試。第一臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)生為逆向案例教學(xué)組，采用逆向案例教學(xué)法；第二臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)生為傳統(tǒng)教學(xué)組，采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)法 教師要求學(xué)生課前認(rèn)真預(yù)習(xí)病例對(duì)照研究的內(nèi)容，課上采用PPT結(jié)合教材進(jìn)行講授式教學(xué)。

1.2.2 逆向案例教學(xué)法 逆向案例教學(xué)組采用逆向案例教學(xué)法，具體實(shí)施過程如下：①案例選定：案例的選擇須圍繞教學(xué)大綱中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，要具有典型性和相關(guān)性。教師在課前精心選擇病例對(duì)照研究的相關(guān)典型案例，提前兩周將選定的案例以及需要學(xué)習(xí)和解決的問題布置給學(xué)生，激發(fā)學(xué)生的參與熱情和學(xué)習(xí)興趣。如：教師先采用“Doll和Hill關(guān)于吸煙與肺癌的病例對(duì)照研究”的典型案例導(dǎo)入課程內(nèi)容，吸引學(xué)生的好奇心和注意力，根據(jù)案例設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)膯栴}情境，如根據(jù)上述案例可設(shè)計(jì)如下問題：如何判定該案例是病例對(duì)照研究？Doll和Hill進(jìn)行病例對(duì)照研究的用途是什么？該案例體現(xiàn)了病例對(duì)照研究的哪些基本特點(diǎn)？在Doll和Hill的研究中，其研究目的和研究因素是如何確定的？如何進(jìn)行設(shè)計(jì)？②學(xué)生分組及組員任務(wù)分配：每個(gè)班分為4個(gè)小組，每組7-8人。教師按照學(xué)習(xí)成績(jī)高、中、低搭配，男女搭配，活躍度搭配的原則進(jìn)行分組，并明確組員任務(wù)，要求分工明確。學(xué)生根據(jù)病例對(duì)照研究的學(xué)習(xí)范圍和內(nèi)容，利用課外時(shí)間通過圖書館、網(wǎng)絡(luò)等多途徑收集整理所需要的相關(guān)資料。③學(xué)生匯報(bào)交流：由教師引導(dǎo)學(xué)生在課堂上以小組方式進(jìn)行匯報(bào)，并逐一討論和解答問題。④教師重點(diǎn)講授與總結(jié)：在對(duì)案例進(jìn)行充分討論的基礎(chǔ)上，根據(jù)學(xué)生匯報(bào)交流情況，教師結(jié)合案例及所提問題涉及的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)講授并進(jìn)行總結(jié)，如系統(tǒng)講授病例對(duì)照研究定義和基本原理、特點(diǎn)及設(shè)計(jì)步驟等內(nèi)容，從而加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，引導(dǎo)學(xué)生通過案例總結(jié)出抽象的醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)理論，使其進(jìn)行擴(kuò)展并能夠舉一反三。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

教師采用自填電子問卷的方式收集一般情況(年齡、性別、民族、家庭居住地等)、父母親文化程度、既往接受逆向案例教學(xué)法教學(xué)的情況、教學(xué)模式(課堂設(shè)計(jì)與實(shí)施、逆向案例教學(xué)法、學(xué)生自身和授課教師)和教學(xué)效果評(píng)價(jià)(學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效果、學(xué)習(xí)能力提升等)資料，其中教學(xué)模式評(píng)價(jià)僅針對(duì)逆向案例教學(xué)組進(jìn)行。問卷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：教學(xué)模式和教學(xué)效果評(píng)分等級(jí)分為完全不符合(1分)，基本不符合(2分)，不確定(3分)，基本符合(4分)，完全符合(5分)。課堂測(cè)試共20道單項(xiàng)選擇題，其中記憶題7道，理解題7道，分析應(yīng)用題6道，每題5分，共100分；期末考試共100分。

1.4 質(zhì)量控制

教師充分查閱文獻(xiàn)，借鑒已有研究成果，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查，完善教學(xué)和問卷設(shè)計(jì)；加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的宣教，提高問卷的真實(shí)性。由同一名教師進(jìn)行兩種方法的教學(xué)，以消除不同教師授課帶來的偏差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

我們采用Epidata3.1軟件雙錄入數(shù)據(jù)，SAS9.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)或百分比進(jìn)行描述。對(duì)滿足正態(tài)性和方差齊性的計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行兩組之間的比較。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次共調(diào)查610人，排除無效和重復(fù)填寫問卷后，回收有效問卷602份，問卷有效率98.69%。逆向案例教學(xué)組308人，傳統(tǒng)教學(xué)組294人，其中，男性221人，女性381人。

2.1 教學(xué)評(píng)價(jià)

2.1.1 教學(xué)模式的評(píng)價(jià) 逆向案例教學(xué)組對(duì)此次逆向案例教學(xué)法課堂設(shè)計(jì)與實(shí)施的評(píng)價(jià)分值范圍為3-15分，均分為(12.96±1.71)分(總分15分)，12分及以上者占92.53%；對(duì)逆向案例教學(xué)法教學(xué)方式的評(píng)價(jià)分值范圍為5-25分，均分為(17.48±2.83)分(總分25分)，17分及以上者占66.23%，其中64.29%的學(xué)生認(rèn)為逆向案例教學(xué)法花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。這說明學(xué)生整體上認(rèn)為逆向案例教學(xué)法教學(xué)設(shè)計(jì)與實(shí)施和教學(xué)方式均較好，但多認(rèn)為花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。逆向案例教學(xué)組對(duì)自己積極參與逆向案例教學(xué)法教學(xué)的評(píng)價(jià)分值范圍為7-20分，均分為(17.19±2.09)分(總分20分)，15分及以上者占94.48%；對(duì)教師逆向案例教學(xué)法教學(xué)的評(píng)價(jià)分值范圍為14-25分，均分為(22.34±2.46)分(總分25分)，20分及以上者占95.13%，說明此次采用逆向案例教學(xué)法教學(xué)方式授課在同學(xué)中認(rèn)可度較高，學(xué)生對(duì)自己的表現(xiàn)和對(duì)教師滿意度也較高，實(shí)施順利，見表1。此外，未積極參與逆向案例教學(xué)法教學(xué)的學(xué)生對(duì)本次逆向案例教學(xué)法課堂設(shè)計(jì)與實(shí)施(12.26±1.47分)、教學(xué)方式(13.67±2.47分)和教師教學(xué)(21.19±2.61分)的評(píng)價(jià)得分均較低。

表1 逆向案例教學(xué)組教學(xué)模式評(píng)價(jià)情況

2.1.2 教學(xué)效果的評(píng)價(jià) 逆向案例教學(xué)組教學(xué)效果評(píng)價(jià)均分為(63.52±6.97)分，明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組(58.73±11.19)分(P<0.05)。逆向案例教學(xué)組認(rèn)為逆向案例教學(xué)法在提升自己學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、學(xué)習(xí)效果、學(xué)習(xí)能力、自信心、交流合作能力、獨(dú)立思考能力、分析解決問題能力、邏輯推理能力、應(yīng)變能力、創(chuàng)新能力和綜合能力方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組對(duì)授課效果的評(píng)價(jià)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組教學(xué)效果評(píng)價(jià)的比較 (分)

2.1.3 測(cè)試成績(jī) 我們排除非當(dāng)堂答題及答題時(shí)間少于300秒的學(xué)生，最后實(shí)際納入分析的學(xué)生共543人。課堂測(cè)試成績(jī)分析顯示，逆向案例教學(xué)組記憶題成績(jī)(22.76±7.37分)明顯低于傳統(tǒng)教學(xué)組(27.09±7.08分)(P<0.05)，理解題成績(jī)(21.66±6.37分)數(shù)值上低于傳統(tǒng)教學(xué)組(22.65±6.65分)(P>0.05)，分析應(yīng)用題成績(jī)(21.87±6.31分)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組(20.58±6.41分)(P<0.05)。逆向案例教學(xué)組期末考試成績(jī)(72.84±6.60分)在數(shù)值上略低于傳統(tǒng)教學(xué)組(73.78±7.29分)(P>0.05)，見表3。

表3 兩組研究對(duì)象課堂測(cè)試和期末考試成績(jī)比較 (分)

3 討論

流行病學(xué)是從群體的角度認(rèn)識(shí)、預(yù)防和控制疾病并促進(jìn)健康的方法學(xué)[10]，其傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師為主體，將知識(shí)全面?zhèn)魇诮o學(xué)生，減少學(xué)習(xí)中的盲目性及可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，在基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握方面收到良好的效果[11]。然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展對(duì)學(xué)生能正確應(yīng)用流行病學(xué)原理和方法解決臨床實(shí)踐中各種問題的能力提出了更高的要求，進(jìn)行流行病學(xué)教學(xué)改革迫在眉睫。將逆向案例教學(xué)法應(yīng)用于流行病學(xué)教學(xué)中，從果到因進(jìn)行逆向分析，有利于學(xué)生運(yùn)用逆向思維解決實(shí)際問題能力的培養(yǎng)。本研究在臨床醫(yī)學(xué)生中實(shí)施了逆向案例教學(xué)法，對(duì)流行病學(xué)教學(xué)進(jìn)行了改革和實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)逆向案例教學(xué)法滿意度較高，提高了學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)能力與分析解決臨床實(shí)踐問題的能力，取得了較好的教學(xué)效果。

3.1 可行性分析

本研究中臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)流行病學(xué)逆向案例教學(xué)法教學(xué)模式的評(píng)價(jià)較好，滿意度較高，且學(xué)生對(duì)自己和教師的表現(xiàn)滿意度較高，與肖錫林等及趙燕凌等人在普通化學(xué)及醫(yī)學(xué)影像學(xué)科中的研究一致[8，9]。逆向案例教學(xué)法將典型案例提前布置給學(xué)生，變被動(dòng)為主動(dòng)，讓學(xué)生帶著問題去學(xué)習(xí)和準(zhǔn)備，同時(shí)通過課堂上案例及設(shè)定問題的具體交流與分析，能使學(xué)生更好地理解并應(yīng)用理論知識(shí)解決實(shí)際問題，極大增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與主動(dòng)性，學(xué)生認(rèn)可度較高。此外，未積極參與逆向案例教學(xué)法教學(xué)的學(xué)生對(duì)本次逆向案例教學(xué)法課堂設(shè)計(jì)與實(shí)施、教學(xué)方式和教師教學(xué)的評(píng)價(jià)得分均較低，提示逆向案例教學(xué)法的實(shí)施與學(xué)生自身的參與積極性息息相關(guān)，實(shí)際教學(xué)中教師需從教學(xué)內(nèi)容設(shè)置，針對(duì)性、代表性和適用性好的典型案例選擇，課堂交流與討論的精心設(shè)計(jì)和組織等多方面來提高學(xué)生的參與積極性。

3.2 應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

流行病學(xué)是一門應(yīng)用性強(qiáng)的方法學(xué)。而逆向案例教學(xué)法提倡以學(xué)生為主體，一方面采用逆向教學(xué)，通過小組為單位的主動(dòng)式學(xué)習(xí)、討論，活躍了課堂氣氛，使學(xué)生從被動(dòng)接受者變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)者，有助于其提高交流表達(dá)能力及與他人合作的能力；另一方面，通過理論與具體生動(dòng)的案例相結(jié)合，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)掌握與應(yīng)用專業(yè)理論，從而提高其分析與解決問題的能力[12]。本次研究結(jié)果表明逆向案例教學(xué)組學(xué)生認(rèn)為逆向案例教學(xué)法教學(xué)提高了其學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)了其分析解決臨床實(shí)踐問題的能力，這與趙燕凌及蘇可等人在臨床醫(yī)學(xué)課程中的研究一致[8，13]。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)，在課堂測(cè)試成績(jī)方面，逆向案例教學(xué)組記憶理解題成績(jī)低于傳統(tǒng)教學(xué)組，但分析應(yīng)用題成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組。這提示與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，在逆向案例教學(xué)法教學(xué)中，理論知識(shí)與具體案例相結(jié)合，學(xué)生分析應(yīng)用知識(shí)的能力有所提高，但教師講解減少，學(xué)生對(duì)基本知識(shí)掌握有所不足，這可能與逆向案例教學(xué)法教學(xué)模式下學(xué)生多進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，致使基本知識(shí)掌握不足，同時(shí)課堂準(zhǔn)備時(shí)間占用較多，導(dǎo)致學(xué)習(xí)時(shí)間不足等有關(guān)。這可能也是制約該方法實(shí)際應(yīng)用的一個(gè)不足之處。其次，逆向案例教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組期末考試成績(jī)接近，提示課堂測(cè)試成績(jī)可能更多反映了對(duì)于知識(shí)的即時(shí)記憶，期末復(fù)習(xí)能一定程度彌補(bǔ)知識(shí)的欠缺。此外，64.29%的學(xué)生認(rèn)為逆向案例教學(xué)法花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。逆向案例教學(xué)法教學(xué)要求學(xué)生提前學(xué)習(xí)基本理論知識(shí)、剖析案例、查找資料、分析討論并嘗試解決問題，課前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)。因此，教師在實(shí)際教學(xué)中應(yīng)根據(jù)授課內(nèi)容及其知識(shí)點(diǎn)的識(shí)記、理解和應(yīng)用特點(diǎn)來選擇適宜的教學(xué)方法，結(jié)合使用傳統(tǒng)教學(xué)法和逆向案例教學(xué)法等多種教學(xué)方式，以最大限度提高教學(xué)效果。

3.3 在逆向案例教學(xué)法過程中應(yīng)該注意的問題

①典型案例的選擇和適宜問題的構(gòu)建是逆向案例教學(xué)法應(yīng)用的關(guān)鍵，選擇的案例應(yīng)涵蓋所學(xué)理論知識(shí)，構(gòu)建的問題應(yīng)體現(xiàn)所要學(xué)習(xí)理論知識(shí)和預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。②逆向案例教學(xué)法實(shí)施中，教師備課、學(xué)生準(zhǔn)備、課堂討論等方面均需花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，可能會(huì)因?qū)W生和教師的時(shí)間及課時(shí)的限制而影響逆向案例教學(xué)法的應(yīng)用及其教學(xué)效果。③所選擇的典型案例一般難以全面涵蓋所要學(xué)習(xí)的理論知識(shí)，加之學(xué)生為主體的學(xué)習(xí)，其理論知識(shí)學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性和完整性受限。教師在運(yùn)用逆向案例教學(xué)時(shí)，應(yīng)注意與傳統(tǒng)教學(xué)法相結(jié)合，以期達(dá)到最佳的教學(xué)效果。

綜上所述，在臨床醫(yī)學(xué)生流行病學(xué)的教學(xué)中采用逆向案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，學(xué)生認(rèn)可度較高，教學(xué)效果總體上優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)能力，增強(qiáng)其分析解決臨床實(shí)踐問題的能力。但花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、基礎(chǔ)知識(shí)掌握有所不足，在具體應(yīng)用中仍需不斷改進(jìn)，可與傳統(tǒng)教學(xué)法結(jié)合使用，以充分發(fā)揮兩種教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)。