心血管藥理學(xué)教學(xué)的體會(huì)

王 沛，聶亞莉，黃晨征，韓圣娜

(鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)系， 鄭州 450001； △通訊作者)

藥理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科，是醫(yī)學(xué)生系統(tǒng)性學(xué)習(xí)藥物相關(guān)知識(shí)的重要課程。心血管藥理學(xué)作為藥理學(xué)的一個(gè)重要組成部分，主要研究藥物治療心律失常、高血壓、心絞痛、心力衰竭等心血管疾病的作用機(jī)制和藥理作用。心血管藥理的教學(xué)內(nèi)容包含了藥理學(xué)教學(xué)中的諸多重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文總結(jié)了我們?cè)谛难芩幚韺W(xué)教學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。

1 講授前要說(shuō)明的幾點(diǎn)問(wèn)題

以第九版《藥理學(xué)》為例，教師開(kāi)始講授心血管藥理學(xué)章節(jié)時(shí)，提前給學(xué)生強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面，拋磚引玉，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)該系統(tǒng)學(xué)習(xí)的熱情。①心血管疾病是我國(guó)發(fā)病率和死亡率占據(jù)首位的疾病，學(xué)習(xí)好這部分內(nèi)容能更好地服務(wù)于周邊人群，以增強(qiáng)同學(xué)們學(xué)醫(yī)的自豪感和使命感。②心血管藥理學(xué)章節(jié)從第21章到第28章，內(nèi)容多，難度大，是整個(gè)藥理學(xué)學(xué)習(xí)期間的難點(diǎn)，希望同學(xué)們要做好心理準(zhǔn)備。③學(xué)好這部分內(nèi)容需要相關(guān)先修課程知識(shí)點(diǎn)的鋪墊，如解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)，需要同學(xué)們回憶和復(fù)習(xí)相關(guān)聯(lián)的知識(shí)點(diǎn)。

2 各章節(jié)學(xué)習(xí)前復(fù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容

在講授具體章節(jié)時(shí)，我們需要花費(fèi)一定的時(shí)間復(fù)習(xí)之前的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，因此,強(qiáng)調(diào)學(xué)生在預(yù)習(xí)時(shí)，要重新復(fù)習(xí)解剖、生理、病理生理等相關(guān)知識(shí)，這將有助于理解相關(guān)藥物的作用機(jī)制。具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 心血管系統(tǒng)藥理學(xué)章節(jié)的相關(guān)復(fù)習(xí)知識(shí)點(diǎn)

3 重點(diǎn)知識(shí)的講解

3.1 幫助學(xué)生理清章節(jié)脈絡(luò)

教師講授心血管系統(tǒng)藥理的各章節(jié)時(shí)思路要清晰，引導(dǎo)學(xué)生逐步剝絲抽繭，掌握每一章節(jié)的脈絡(luò)。以第22章抗心律失常藥為例，講授思路如圖1。

圖1 抗心律失常藥講課思路圖

3.2 啟發(fā)學(xué)生推測(cè)藥物治療靶點(diǎn)

我們以治療心力衰竭藥物為例。通過(guò)病理生理學(xué)的學(xué)習(xí)，同學(xué)們已經(jīng)知道心力衰竭后會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)體液因素、心臟、血管、腎臟等一系列病理生理變化。教師由此啟發(fā)學(xué)生，針對(duì)這些改變，如何減輕或逆轉(zhuǎn)這些病理生理發(fā)展過(guò)程(如血管收縮引起后負(fù)荷增加，RAS系統(tǒng)增強(qiáng)引起水鈉儲(chǔ)溜)？有無(wú)已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)的藥物可以用于眾多環(huán)節(jié)的治療？教師逐步引導(dǎo)學(xué)生自己推測(cè)和總結(jié)治療心力衰竭的藥物，同時(shí)也讓學(xué)生從整體上認(rèn)識(shí)心血管疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，進(jìn)而深刻理解心血管疾病藥物治療的復(fù)雜性。

3.3 啟發(fā)學(xué)生從藥物的作用機(jī)制推出藥物的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)

我們以卡托普利為例，先讓學(xué)生復(fù)習(xí)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的生理過(guò)程，明白卡托普利的作用環(huán)節(jié)是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)，這會(huì)導(dǎo)致血管緊張素II、醛固酮生成減少、緩激肽生成增多，那么藥理作用就顯而易見(jiàn)了，可以引起血管擴(kuò)張、排水排鈉保鉀，減輕心臟前后負(fù)荷、抑制心血管重構(gòu)。在臨床上，學(xué)生可以根據(jù)這些藥理作用來(lái)治療高血壓和心力衰竭。不良反應(yīng)也是由這些藥理作用帶來(lái)的，比如血管擴(kuò)張有可能引起體位性低血壓，緩激肽增多會(huì)引起干咳等。在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生如果能夠?qū)⑺幬锏淖饔脵C(jī)制、藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)進(jìn)行學(xué)習(xí)和記憶，就會(huì)充分感受到學(xué)習(xí)藥理學(xué)的樂(lè)趣。

4 拓展知識(shí)點(diǎn)，培養(yǎng)科研素養(yǎng)

根據(jù)建設(shè)一流課程“兩性一度”的要求，教師在藥理學(xué)日常教學(xué)中應(yīng)進(jìn)行充分的知識(shí)點(diǎn)拓展和學(xué)生科研素養(yǎng)的培養(yǎng)。我們以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的講授為例，2020年2月3日，中科院武漢病毒所石正麗團(tuán)隊(duì)在國(guó)際頂級(jí)期刊Nature上發(fā)文稱，新冠病毒可能是通過(guò)刺突糖蛋白Spike與宿主細(xì)胞表面ACE2結(jié)合入侵細(xì)胞[1]。ACE2的相關(guān)知識(shí)在課本中尚未提及。根據(jù)此報(bào)道，教師鼓勵(lì)學(xué)生查閱資料，解決如下問(wèn)題：①ACE2是如何協(xié)助新冠病毒入侵細(xì)胞的？②ACE2對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的影響及其在病毒感染中的意義；③服用ACEI類藥物的患者是否會(huì)增加感染新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn)？

教師在講解調(diào)血脂藥時(shí)，課本提及PCSK9抑制藥目前有PCSK9的單克隆抗體如evolocumab和alirocumab已在美國(guó)等國(guó)家獲批上市。據(jù)最近報(bào)道，2021年12月22日美國(guó)FDA批準(zhǔn)小干擾RNA(siRNA)藥物L(fēng)eqvio(Inclisiran)上市，每年只需注射兩次，用于治療接受最高耐受劑量他汀療法后仍存在高水平低密度脂蛋白膽固(LDL-C)的成人患者。Inclisiran是一款first-in-class siRNA藥物，能夠與RNA誘導(dǎo)沉默復(fù)合體結(jié)合，并在反義鏈的介導(dǎo)下與編碼PCSK9蛋白的mRNA結(jié)合，抑制PCSK9蛋白的產(chǎn)生[2]。教師由此鼓勵(lì)學(xué)生擴(kuò)展知識(shí)點(diǎn)：①什么是siRNA藥物？其作用原理和機(jī)制是什么？②了解PCSK9的研究進(jìn)展。

通過(guò)上述方法，教師在講授中既重視傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容的講解，又兼顧了實(shí)時(shí)追蹤科研新進(jìn)展，從而激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了學(xué)生的應(yīng)用能力、知識(shí)遷移能力和思維能力，提高了學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力[3]。

5 挖掘思政元素融入課堂

教師在課堂傳授心血管藥理學(xué)知識(shí)的同時(shí)，將醫(yī)學(xué)人文教育和培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)亦作為教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，充分融入愛(ài)國(guó)教育、奉獻(xiàn)精神、誠(chéng)信守法教育等思政題材，做好立德樹(shù)人工作。如教師在講解第22章抗心律失常藥時(shí)，告訴同學(xué)們要認(rèn)識(shí)“對(duì)立統(tǒng)一”的哲學(xué)觀點(diǎn)，即抗心律失常藥既有糾正心律失常的治療作用，又有導(dǎo)致心律失常的副作用，通過(guò)對(duì)其正反兩方面作用的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)同學(xué)們用“對(duì)立統(tǒng)一”的哲學(xué)觀點(diǎn)去辯證分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。教師在講解第26章治療心力衰竭的藥物，引入發(fā)展的觀點(diǎn)，通過(guò)了解治療心力衰竭藥物的調(diào)控模式從心臟模式、心腎模式、心腎循環(huán)模式，一步步發(fā)展到如今的神經(jīng)內(nèi)分泌綜合模式的變化，使學(xué)生學(xué)會(huì)在科研和臨床實(shí)踐中以發(fā)展的眼光來(lái)看問(wèn)題，領(lǐng)悟發(fā)展會(huì)經(jīng)歷一個(gè)螺旋式上升的過(guò)程，要有堅(jiān)定的信念，不要被一時(shí)的困難挫折所壓倒。教師在講解第27章調(diào)血脂藥和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥時(shí)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生職責(zé)和藥物安全的觀念，令同學(xué)們認(rèn)識(shí)到目前在我國(guó)服用他汀類藥物的人群占比很大，應(yīng)注意該類藥物有肝損害和肌肉毒性的不良反應(yīng)；要求學(xué)生了解藥物代謝酶及轉(zhuǎn)運(yùn)體的基因多態(tài)性，因此，醫(yī)生應(yīng)給予個(gè)體化精準(zhǔn)用藥和安全用藥，對(duì)每位患者負(fù)責(zé)是醫(yī)生的基本職責(zé)。

6 重視實(shí)驗(yàn)教學(xué)

藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)作為機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)的重要組成部分，是藥理學(xué)理論教學(xué)的一種延續(xù)。我們通過(guò)虛擬仿真實(shí)驗(yàn)和線下實(shí)體操作實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步讓學(xué)生對(duì)心血管系統(tǒng)藥理的理論知識(shí)進(jìn)行消化和吸收，同時(shí)對(duì)學(xué)生藥理理論知識(shí)的構(gòu)建和動(dòng)手能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。實(shí)驗(yàn)過(guò)程更是一個(gè)學(xué)習(xí)及探索的過(guò)程，通過(guò)實(shí)驗(yàn)?zāi)苡行в?xùn)練學(xué)生的科研思維、動(dòng)手能力，培養(yǎng)學(xué)生觀察能力、實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力。

與心血管系統(tǒng)藥理相關(guān)的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容有三個(gè)：①速尿?qū)彝玫睦蜃饔?，學(xué)生通過(guò)該實(shí)驗(yàn)了解和學(xué)習(xí)利尿藥的藥理作用；②藥物抗心律失常作用，學(xué)生通過(guò)該實(shí)驗(yàn)了解了大鼠心電圖的描記方法和利多卡因、苯妥英鈉和普萘洛爾的抗心律失常作用；③藥物對(duì)大鼠血壓的影響，通過(guò)該實(shí)驗(yàn)，學(xué)生進(jìn)一步了解血壓的形成和腎上腺素激動(dòng)藥和拮抗藥對(duì)血壓的影響，不僅復(fù)習(xí)了課本第10章和第11章的理論知識(shí)，同時(shí)也能更好地理解第25章抗高血壓藥的相關(guān)內(nèi)容。對(duì)于這三個(gè)實(shí)驗(yàn)，我們根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)的實(shí)際條件靈活進(jìn)行教學(xué)，既可以進(jìn)行虛擬仿真實(shí)驗(yàn)，也可以進(jìn)行線下實(shí)體操作實(shí)驗(yàn)。

7 案例教學(xué)法激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情

我們與附屬醫(yī)院心血管科相關(guān)專家結(jié)合，收集整理心血管疾病方面相關(guān)案例，如有關(guān)心絞痛、高血壓、高血脂、冠心病、心律失常、心力衰竭等病例，通過(guò)案例教學(xué)法，使學(xué)生將基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床真實(shí)病例結(jié)合起來(lái)，有助于學(xué)生更好地理解、掌握藥物的藥理作用和作用機(jī)制，為今后臨床工作中掌握好用藥原則打下牢固基礎(chǔ)，更好地服務(wù)于患者。

8 總結(jié)心血管系統(tǒng)藥物的特點(diǎn)

雖然心血管系統(tǒng)藥理知識(shí)點(diǎn)較難，但是教師講授完進(jìn)行回顧性復(fù)習(xí)會(huì)發(fā)現(xiàn)，各章節(jié)之間有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。如果同學(xué)們能發(fā)現(xiàn)規(guī)律，善于整理，將各章節(jié)融合在一起復(fù)習(xí)，可以達(dá)到事半功倍的效果(見(jiàn)表2和表3)。

表2 心血管系統(tǒng)藥理中以藥物種類命名的章節(jié)

表3 心血管系統(tǒng)藥理中以疾病命名的章節(jié)

綜上所述，雖然心血管系統(tǒng)藥理學(xué)的內(nèi)容繁多，相關(guān)疾病復(fù)雜，但只要教師真正掌握心血管系統(tǒng)的整體觀念與規(guī)律，并在教學(xué)中運(yùn)用系統(tǒng)整合的觀念正確地實(shí)施相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃與內(nèi)容，就能很好地引領(lǐng)學(xué)生掌握學(xué)習(xí)的方法，使其學(xué)會(huì)融會(huì)貫通，進(jìn)而很好地理解和掌握相關(guān)心血管藥物的作用機(jī)制。