成都市31所醫(yī)院泌尿外科主要單病種現(xiàn)狀調(diào)查

徐 何 曹 敏 卓 暉

1 成都市第三人民醫(yī)院(西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院)泌尿外科，610031 四川 成都；2 西南交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，611756 四川 成都

泌尿系結(jié)石、前列腺增生癥是泌尿外科的主要疾病。近年來，隨著人口老齡化及生活方式的變化，2種疾病的發(fā)病率逐年上升，影響人們的身體健康[1-2]。輸尿管結(jié)石及前列腺增生癥被成都市納入單病種管理，也是該市基層醫(yī)院泌尿外科最常見的疾病。本研究通過對成都市31所醫(yī)院泌尿外科2019年醫(yī)療服務(wù)能力展開基線調(diào)查，并針對輸尿管結(jié)石、前列腺增生癥2種單病種的實施進(jìn)行醫(yī)生問卷調(diào)查，為成都市泌尿外科醫(yī)療服務(wù)發(fā)展提供數(shù)據(jù)支撐，為單病種的實施提供針對性建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入成都市31所市級及區(qū)縣醫(yī)院，包括三甲醫(yī)院20所，三乙醫(yī)院5所，二甲醫(yī)院6所。

1.2 資料收集

經(jīng)成都市泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會討論制定《醫(yī)生對輸尿管結(jié)石及前列腺增生癥單病種實施相關(guān)意見調(diào)查》的問卷，并發(fā)放給31所醫(yī)院泌尿外科填寫，最終收回31份合格問卷。主要收集各醫(yī)療機(jī)構(gòu)泌尿外科2種單病種的實施情況，以及醫(yī)生對單病種在實施過程中存在的問題提出的可行性建議。由研究者進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與錄入。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用 WPS 2021建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，采用描述性分析的方法對單病種實施現(xiàn)狀進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 泌尿外科醫(yī)護(hù)人員特征

2.1.1 醫(yī)生一般特征

2019年成都市31所醫(yī)療機(jī)構(gòu)泌尿外科醫(yī)生306人，其中女性占比3.27%。二甲醫(yī)院中女性泌尿外科醫(yī)生占比最高(5.26%)，三乙醫(yī)院占比最低(2.27%)。學(xué)歷構(gòu)成以本科為主(56.21%)，三甲醫(yī)院碩士及以上占比最高(40.85%)，博士均在三甲醫(yī)院。職稱構(gòu)成以主治醫(yī)師為主(34.97%)，67.74%主任醫(yī)師在三甲醫(yī)院(21/31)。見表1。

表1 2019年成都市31所醫(yī)院泌尿外科醫(yī)生特征

2.1.2 護(hù)士一般特征

護(hù)士483人，其中女性479人，占比99.17%；男性護(hù)士僅4人，占比0.83%。學(xué)歷以本科為主，占比53.21%；三級醫(yī)院以本科為主(58.29%，60.81%)，二甲醫(yī)院以?？茷橹?61.97%)。見表2。

表2 2019年成都市31所醫(yī)院泌尿外科護(hù)士特征

2.2 泌尿外科醫(yī)療服務(wù)能力

2019年成都市31所醫(yī)療機(jī)構(gòu)泌尿外科共有床位數(shù)1 526張，住院患者總量57 782人次；其中三甲醫(yī)院41 884人次，占比72.49%。年住院患者手術(shù)量30 012臺，占比為51.94%；其中三甲醫(yī)院21 969臺，占73.20%。見表3。

表3 成都市31所醫(yī)院泌尿外科2019年醫(yī)療服務(wù)能力

2.3 泌尿外科主要單病種診治情況

2019年輸尿管結(jié)石住院患者20 690例，占總住院患者35.81%；三甲醫(yī)院14 714例，占所有醫(yī)院71.12%。手術(shù)治療10 590例，手術(shù)占比51.18%；三甲醫(yī)院8 135例，占所有醫(yī)院76.82%。輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)(URSL)8 074例，占76.24%，三甲醫(yī)院5 951例，占所有醫(yī)院73.71%。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(RIRS)2 516例，占碎石術(shù)23.76%，三甲醫(yī)院2 184例，占所有醫(yī)院86.80%。前列腺增生癥住院患者6 158例，占總住院患者10.66%，三甲醫(yī)院4 481例，占所有醫(yī)院72.77%。手術(shù)治療4 198例，手術(shù)占比68.17%，三甲醫(yī)院2 966例，占所有醫(yī)院70.65%。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)3 564例，占手術(shù)患者84.90%，三甲醫(yī)院2 524例，占所有醫(yī)院70.82%。經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)(HoLEP)634例，占手術(shù)患者15.10%，三甲醫(yī)院442例，占所有醫(yī)院69.72%。見表4。

表4 泌尿外科主要單病種診治情況

2.3 主要單病種住院費用和一次性醫(yī)療耗材占比

31所醫(yī)院均能成熟開展微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管結(jié)石及前列腺增生癥。89.00%的醫(yī)院經(jīng)輸尿管硬鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的住院費用控制在15 000元以內(nèi)；82.52%的醫(yī)院采用經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療前列腺增生癥的住院費用控制在20 000元以內(nèi)。見表5。

表5 泌尿外科主要單病種住院費用

泌尿外科輸尿管結(jié)石一次性醫(yī)療耗材占比，65.00%的醫(yī)院控制在15.00%以內(nèi)，其中三甲醫(yī)院占60.00%。見表6。

表6 泌尿外科輸尿管結(jié)石一次性醫(yī)療耗材占比

90.00%以上的醫(yī)院(三甲醫(yī)院分別占59.00%和68.00%)認(rèn)為需要提高微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石及前列腺增生癥的手術(shù)費用，體現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生勞動價值。65.00%的醫(yī)院認(rèn)為輸尿管鏡手術(shù)不適合開展日間手術(shù)，主要的因素有手術(shù)風(fēng)險大(60.00%)，術(shù)前門診檢查不能報銷(17.00%)。96.00%的醫(yī)院認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)不適合開展日間手術(shù)，主要的因素是老年患者合并癥多，手術(shù)風(fēng)險大(92.00%)。

3 討論

3.1 輸尿管結(jié)石及前列腺增生癥適合納入臨床路徑管理

輸尿管結(jié)石及前列腺增生癥是泌尿外科最常見的疾病，分別占成都市各市區(qū)及醫(yī)院泌尿外科住院患者的35.81%和10.66%。在成都市的市區(qū)級三甲醫(yī)院泌尿外科，這2種疾病也是住院治療最常見的疾病。國內(nèi)很多地區(qū)將這2種疾病納入臨床路徑及單病種管理。實施臨床路徑后，術(shù)前檢查評估、手術(shù)治療、術(shù)后治療與護(hù)理等診療過程得到標(biāo)準(zhǔn)化，診療行為也規(guī)范化。因而可以有效縮短平均住院日，降低住院費用，提高科室床位周轉(zhuǎn)率；也可以保障醫(yī)療質(zhì)量和安全[3-5]。在實施過程中，由于年齡、合并癥等因素，有些患者無法進(jìn)入臨床路徑。輸尿管結(jié)石的入徑率高于前列腺增生癥，因為輸尿管結(jié)石患者多為中青年人群，基礎(chǔ)疾病少。而前列腺增生癥患者為老年患者，甚至高齡患者，常合并高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾??；部分患者就診時，已經(jīng)出現(xiàn)膀胱結(jié)石、尿潴留、腎積水等并發(fā)癥。所以，制定合理的臨床路徑流程，科學(xué)評估患者的病情，可以提高臨床路徑的入徑率及完成率[6]。

3.2 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)及質(zhì)控水平來選擇開展日間手術(shù)的單病種

本研究結(jié)果表明，目前在成都市的市區(qū)級各級醫(yī)院均沒有開展輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)(URSL)及經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)的日間手術(shù)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：成都市65.00%的醫(yī)院認(rèn)為輸尿管鏡手術(shù)不適合開展日間手術(shù)，96.00%的醫(yī)院認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)不適合開展日間手術(shù)。分析原因：1)前列腺增生患者為老年甚至高齡患者，多合并慢性疾病，日間手術(shù)的圍手術(shù)期風(fēng)險高，如處理不當(dāng)，有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。2)成都市部分三級醫(yī)院及所有二級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)尚達(dá)不到日間手術(shù)開展經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)及輸尿管鏡碎石取石術(shù)的要求。所以，建議提高成都市泌尿外科醫(yī)療技術(shù)水平，改善醫(yī)療設(shè)備，在保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，逐步將經(jīng)尿道輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)和經(jīng)尿道前列腺增生切除術(shù)作為日間手術(shù)開展。同時，建議優(yōu)化醫(yī)保政策，將成都市日間手術(shù)病種的門診相關(guān)檢查納入醫(yī)保范圍，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。優(yōu)化醫(yī)院日間手術(shù)管理體制，提高診療效率，保障醫(yī)療安全，合理控制醫(yī)療費用，降低疾病診療成本和科室運(yùn)營成本。日間手術(shù)和臨床路徑的實施對改善醫(yī)療質(zhì)量和提高效率具有重要作用[7-8]。

3.3 單病種付費尚不能滿足當(dāng)前的醫(yī)療需求

本研究調(diào)查數(shù)據(jù)表明，部分醫(yī)院實際醫(yī)療花費尚不能達(dá)到單病種付費的要求。同時，相關(guān)研究表明單病種付費在種類和范圍上仍有局限性，在并發(fā)癥和合并癥存在的情況下，單病種付費并不能減少醫(yī)療總費用[9]。所以，單病種付費尚不能滿足當(dāng)前的醫(yī)療需求。相關(guān)研究表明，根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)實施新的醫(yī)保支付方式可能更適合目前的醫(yī)改政策和醫(yī)療現(xiàn)狀[10-12]。在醫(yī)療政策的調(diào)控基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)生也應(yīng)該依據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》對輸尿管結(jié)石和前列腺增生癥，選擇合適的檢查、檢驗方法，增加醫(yī)院之間檢查結(jié)果的互認(rèn)度，避免過度檢查；根據(jù)病情及時補(bǔ)充相關(guān)檢查，為術(shù)前明確診斷及制定合適的治療方案提供依據(jù)，縮短術(shù)前住院時間。要嚴(yán)格規(guī)范使用一次性醫(yī)用材料，加強(qiáng)醫(yī)院及科室衛(wèi)生耗材精細(xì)化管理。在預(yù)防輸尿管結(jié)石術(shù)后感染方面，如尿源性膿毒血癥，要根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，可縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)?；餥13]。