冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞性病變經(jīng)間隔支逆向PCI導(dǎo)絲不能通過(guò)的預(yù)測(cè)因素研究

羅德鋒，欒波，侯愛(ài)潔，王成福，趙宏偉，孟慶坤，張曉嬌，李毅，王永

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞性病變(chronic total occlusion，CTO)是冠心病介入領(lǐng)域尚未被攻克的最后堡壘，既往研究證實(shí)，CTO占接受冠狀動(dòng)脈造影冠心病患者的16%～18%[1-2]。CTO的開(kāi)通早期僅限于正向介入治療，但是手術(shù)成功率低，隨著逆向介入治療技術(shù)的廣泛開(kāi)展和器械的進(jìn)步，CTO開(kāi)通的成功率大大提高[3]。逆向經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)成功的首要因素是導(dǎo)絲通過(guò)側(cè)支循環(huán), 但是側(cè)支循環(huán)的不同解剖學(xué)特征決定手術(shù)難易程度的不同，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)成功率不同[4-5]。既往有研究探討CTO-PCI失敗的相關(guān)預(yù)測(cè)因素，但是，對(duì)于經(jīng)間隔支側(cè)支循環(huán)逆向PCI失敗的預(yù)測(cè)因素研究較少，而間隔支側(cè)支循環(huán)作為非心外膜側(cè)支循環(huán)，在逆向介入治療中有較好的安全性。雖然隨著器械的進(jìn)步和介入技術(shù)的提高，CTO介入成功率也在逐年提高，但是CTO逆向PCI治療仍面臨諸多挑戰(zhàn)[6]。因此，探討逆向經(jīng)間隔支側(cè)支循環(huán)PCI手術(shù)失敗的預(yù)測(cè)因素，基于造影篩查可能失敗的高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)這類患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估以便進(jìn)一步提高手術(shù)成功率或選擇外科治療，對(duì)降低醫(yī)療開(kāi)支、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后具有重要意義，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月—2020年6月遼寧省人民醫(yī)院心血管病治療中心行冠狀動(dòng)脈造影提示為CTO病變，并且接受經(jīng)間隔支逆向PCI患者167例進(jìn)行回顧性分析，以手術(shù)是否成功分為成功組138例，失敗組29例。2組患者的性別、年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、心肌梗死、腦梗死、PCI和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。全部患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 2組CTO患者臨床資料比較

1.2 相關(guān)定義 冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞性病變定義為經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少1支血管100%閉塞，即遠(yuǎn)端血流為心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級(jí)0級(jí)，并且病史超過(guò)3個(gè)月[5]。側(cè)支循環(huán)的血流分級(jí)采用Werner側(cè)支循環(huán)分級(jí)方法[7]：CC(collateral connection)0 級(jí)，供體和受體血管之間側(cè)支血管細(xì)小，不連續(xù)；CC 1 級(jí)，供體和受體血管間側(cè)支血管連續(xù)無(wú)中斷，呈線樣連接，直徑≤0.4 mm；CC 2 級(jí)，供體和受體血管間側(cè)支血管連續(xù)無(wú)中斷，直徑>0.4 mm，類似于分支血管。CC彎曲度是指在一段長(zhǎng)度內(nèi)有超過(guò)180°且小于側(cè)支通道直徑3倍的2條連續(xù)彎曲(<2 mm)的存在[8]。采用J-CTO評(píng)分[9]評(píng)估正向PCI難易程度。手術(shù)成功定義[10]：支架植入術(shù)后殘余狹窄<30%，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級(jí)，且未引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括靶血管穿孔、夾層、心包填塞及外周血管并發(fā)癥等。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前分別給予患者阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg(或替格瑞洛180 mg)口服，然后阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg(或替格瑞洛90 mg，每日2次)，每日1次，雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)中采用標(biāo)準(zhǔn)劑量普通肝素(100 U/kg)，每小時(shí)添加2 000 U普通肝素抗凝，監(jiān)測(cè)激活的凝血時(shí)間(ACT)維持在250～300 s。術(shù)前雙側(cè)冠狀動(dòng)脈造影對(duì)CTO病變進(jìn)行全面評(píng)估，而后行PCI。對(duì)于正向PCI失敗者間隔支側(cè)支循環(huán)顯影不清，可選擇嘗試surfing技術(shù)通過(guò)側(cè)支。逆向?qū)Ыz通過(guò)側(cè)支循環(huán)至閉塞段遠(yuǎn)端后，通過(guò)閉塞段導(dǎo)絲的選擇由術(shù)者決定，對(duì)于閉塞段較短的患者可嘗試導(dǎo)絲直接通過(guò)，對(duì)于長(zhǎng)病變行內(nèi)膜下尋徑技術(shù)(CART)。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 手術(shù)相關(guān)資料：詳細(xì)記錄病變特征、側(cè)支循環(huán)的解剖特征和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.4.2 主要不良心血管事件(MACE)：MACE包括心源性死亡、急性支架內(nèi)血栓形成和靶血管再次血運(yùn)重建(TVR)等。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)資料比較 2組患者既往嘗試正向和逆向PCI的比例、支架內(nèi)CTO、J-CTO評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。失敗組患者LAD-CTO比例、側(cè)支迂曲比例、Werner側(cè)支評(píng)分0～1級(jí)比例、側(cè)支入口<90°比例和側(cè)支出口<90°比例高于成功組(P<0.01)，失敗組患者側(cè)支無(wú)分支比例低于成功組(P<0.01)；失敗組患者造影劑使用劑量、X線暴露劑量和手術(shù)時(shí)間高于成功組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組CTO患者手術(shù)特點(diǎn)比較

2.2 2組住院期間MACE和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較 2組患者在心源性死亡、急性支架內(nèi)血栓形成和TVR及供血血管夾層、側(cè)支血管損傷和其他并發(fā)癥方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者住院期間MACE和手術(shù)并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.3 導(dǎo)絲或微導(dǎo)管通過(guò)側(cè)支循環(huán)入口后逆向失敗的單因素分析 側(cè)支迂曲、RCA-LAD側(cè)支、Werner 側(cè)支評(píng)分0～1級(jí)、側(cè)支入口<90°和側(cè)支出口<90°與逆向失敗相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 導(dǎo)絲或微導(dǎo)管通過(guò)側(cè)支循環(huán)入口后逆向失敗單因素分析

2.4 導(dǎo)絲或微導(dǎo)管通過(guò)側(cè)支循環(huán)入口后逆向失敗的多因素分析 側(cè)支迂曲、RCA-LAD側(cè)支、側(cè)支入口<90°和側(cè)支出口<90°是經(jīng)間隔支逆向失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 導(dǎo)絲或微導(dǎo)管通過(guò)側(cè)支循環(huán)入口后逆向失敗多因素分析

3 討 論

CTO逆向介入治療的核心技術(shù)是逆向?qū)Ыz的通過(guò)[9]。目前有研究證實(shí)，影響逆向?qū)Ыz通過(guò)的因素包括側(cè)支血管大小、迂曲、迂曲的側(cè)支存在分支等[11]，但是對(duì)于影響導(dǎo)絲通過(guò)間隔支側(cè)支循環(huán)的研究較少。CTO患者逆向PCI可使用心外膜側(cè)支循環(huán)和非心外膜側(cè)支循環(huán)，非心外膜側(cè)支循環(huán)主要是間隔支側(cè)支循環(huán)，因間隔支側(cè)支循環(huán)即使出現(xiàn)血管損傷，包括夾層或血腫，也不會(huì)出現(xiàn)急性心包填塞，因此具有較高的安全性[12]。目前有研究證實(shí)，間隔支側(cè)支循環(huán)較心外膜側(cè)支循環(huán)具有較好的手術(shù)安全性[13]。本研究入選經(jīng)間隔支側(cè)支循環(huán)行逆向PCI的CTO患者，探討影響逆向?qū)Ыz通過(guò)的臨床因素，進(jìn)而為評(píng)估手術(shù)難易度和風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)間隔支逆向PCI的CTO患者手術(shù)失敗的主要預(yù)測(cè)因素為側(cè)支循環(huán)迂曲、LAD-CTO、側(cè)支入口和出口角度<90°，因此，基于造影詳細(xì)評(píng)估這些預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)于提高逆向介入治療成功率具有重要的臨床意義。既往研究證實(shí)，側(cè)支循環(huán)迂曲是CTO逆向介入治療失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因側(cè)支循環(huán)迂曲，導(dǎo)絲不能通過(guò)或通過(guò)困難，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和失敗率[11，14]。在一些病例中雖然間隔支側(cè)支循環(huán)CC分級(jí)0～1級(jí)，但是通過(guò)surfing技術(shù)有時(shí)可以通過(guò)間隔支側(cè)支循環(huán)至閉塞段遠(yuǎn)端，并且研究證實(shí)surfing在經(jīng)間隔支側(cè)支循環(huán)PCI是安全和有效的[15]。既往研究證實(shí)，相較于經(jīng)右冠狀動(dòng)脈至間隔支然后到達(dá)前降支閉塞段遠(yuǎn)端，導(dǎo)絲更容易經(jīng)前降支至間隔支然后到達(dá)右冠狀動(dòng)脈閉塞段遠(yuǎn)端，主要是因?yàn)榍敖抵е劣夜跔顒?dòng)脈側(cè)支循環(huán)更容易入口，側(cè)支循環(huán)相對(duì)沒(méi)那么迂曲，而右冠狀動(dòng)脈至前降支側(cè)支循環(huán)往往路徑更長(zhǎng)，側(cè)支循環(huán)入口常在右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，側(cè)支更迂曲，同時(shí)右冠狀動(dòng)脈指引導(dǎo)管支撐力更差，因此經(jīng)右冠狀動(dòng)脈至間隔支側(cè)支循環(huán)開(kāi)通前降支CTO手術(shù)更復(fù)雜，導(dǎo)絲過(guò)側(cè)支更困難[10]。本研究發(fā)現(xiàn)前降支CTO是導(dǎo)絲通過(guò)失敗的預(yù)測(cè)因素，與上述研究結(jié)果一致。導(dǎo)絲入口和出口角度對(duì)于逆向?qū)Ыz技術(shù)成敗起到關(guān)鍵作用，研究證實(shí)導(dǎo)絲入口和出口角度大于90°導(dǎo)絲操作更容易[12]，本研究也發(fā)現(xiàn)，入口和出口角度<90°是經(jīng)間隔支逆向PCI失敗的預(yù)測(cè)因素。因角度過(guò)小，導(dǎo)絲不能順利進(jìn)入，同時(shí)導(dǎo)絲出口角度過(guò)小使得導(dǎo)絲不容易翻轉(zhuǎn)至閉塞段近端。因此，對(duì)于間隔支側(cè)支循環(huán)的選擇應(yīng)盡量選擇角度更大的側(cè)支，同時(shí)避免迂曲的側(cè)支。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)間隔支側(cè)支循環(huán)逆向PCI具有較高的安全性，其供血血管夾層和側(cè)支血管損傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。失敗組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，使用更多的造影劑，同時(shí)接受更多的X線暴露，因此，積極探討經(jīng)間隔支側(cè)支循環(huán)逆向介入治療失敗的可能因素，總結(jié)間隔支側(cè)支循環(huán)選擇的技巧，對(duì)于提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥具有重要臨床意義，未來(lái)需要更多的研究探討經(jīng)間隔支側(cè)支循環(huán)逆向PCI失敗的可能預(yù)測(cè)因素，制定基于造影評(píng)估手術(shù)成功率的風(fēng)險(xiǎn)模型，以優(yōu)化該類患者管理，提高手術(shù)效率。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

羅德鋒：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；欒波、侯愛(ài)潔:設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程；王成福、趙宏偉：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理；孟慶坤、李毅：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、論文修改；張曉嬌、王永：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核