高分辨率彩超在橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

劉一武，肖 純，鄭錦濤，申古修

（東莞市長安醫(yī)院超聲科 廣東 東莞 523843）

血液透析可以部分代替腎排泄功能，血液透析是延續(xù)終末期腎病患者生命的重要手段[1-3]，建立并維持良好的血管通路是進(jìn)行血液透析治療的重要前提。選擇合理的血管通路可以提高終末期腎病患者生活質(zhì)量水平，延長患者生命。目前，血液透析患者血管通路主要可以分為臨時(shí)性血管通路、半永久性血管通路以及永久性血管通路三種，其中永久性血管通路往往是指通過外科手術(shù)建立的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。對(duì)于終末期腎病血液透析患者來說，理想的血管通路需可以重復(fù)使用、有充足的血流量、可以保持長期通暢，因而以永久性血管通路最相適宜。相關(guān)研究表明[4-5]，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析治療最有效的永久性血管通路，其血流通暢性與是否充盈完整會(huì)直接影響血液透析效果。故而，為保障血液透析效果與內(nèi)瘺的長期有效性，從造瘺術(shù)前血管評(píng)估到造瘺術(shù)后的血管監(jiān)測均應(yīng)引起重視。高頻彩色多普勒超聲具有操作簡便、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)[6-7]，進(jìn)行超聲檢查可觀察血管通路是否存在血管內(nèi)膜增厚、有無管壁鈣化、管腔通暢情況、有無血栓形成、是否存在內(nèi)瘺血管狹窄等，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，其可有效評(píng)估動(dòng)靜脈瘺功能。本文中筆者將60例終末期腎病患者納入研究，主要針對(duì)高分辨率彩超在橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了進(jìn)一步的探討分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)赫爾辛基宣言，將東莞市長安醫(yī)院2018年1月—2021年1月收治的60例終末期腎病患者納入研究。按隨機(jī)雙盲法將患者分為彩超組（n=30）與參照組（n=30）。彩超組患者年齡為28～70歲，平均年齡（53.27±8.03）歲；男性15例，女性15例；包括高血壓3例，糖尿病9例，糖尿病合并高血壓2例，腎炎4例，其他2例。參照組患者年齡為29～68歲，平均年齡（52.78±7.95）歲；男性16例，女性14例；包括高血壓2例，糖尿病10例，糖尿病合并高血壓2 例，腎炎5例，其他1例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡在18歲及以上；②經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為終末期腎病者；③需行橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)治療者；④患者簽署知情同意書；⑤依從性較好，能夠順利配合完成相關(guān)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知功能障礙、精神疾病、無法正常溝通交流者；②依從性差或中途退出本次研究者；③有橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

彩超組在橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)前進(jìn)行超聲檢查。在開始檢查前指導(dǎo)患者取仰臥位，充分暴露上肢，使用高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀（東芝公司，型號(hào)Aplio 500）對(duì)患者動(dòng)脈、靜脈進(jìn)行檢測，彩超診斷儀探頭頻率為（9～13）MHz；將探頭輕置于患者體表，觀察橈動(dòng)脈形態(tài)、血流通暢性，測量內(nèi)膜中層厚度、內(nèi)徑、血流速度，觀察血管壁是否有大斑塊、有無鈣化、是否存在狹窄；同時(shí)，觀察頭靜脈走行、血流是否充盈，測量手術(shù)區(qū)域內(nèi)頭靜脈內(nèi)徑，觀察手術(shù)區(qū)域頭靜脈有無分支及分支位置與數(shù)量。

參照組在術(shù)前不進(jìn)行超聲檢查。

彩超組行橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)篩選標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈：管腔通暢、血流充盈完整、內(nèi)膜無毛糙增厚，內(nèi)徑≥1.8 mm或內(nèi)徑在1.6～1.8 mm間，反應(yīng)性充血試驗(yàn)反應(yīng)判定動(dòng)脈彈性好；②靜脈：管腔通暢、血流充盈完整、手術(shù)區(qū)域分支少、走行自然，內(nèi)徑≥2.0 mm或內(nèi)徑在1.8～2.0 mm間，但使用壓脈帶壓迫上臂靜脈后，內(nèi)徑≥2.0 mm。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)結(jié)果：記錄兩組患者排除例數(shù)與成功進(jìn)行橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)患者例數(shù)，計(jì)算造瘺成功率。②并發(fā)癥：隨訪3個(gè)月，記錄患者血栓、狹窄、內(nèi)瘺閉塞并發(fā)癥發(fā)生情況。③術(shù)后檢測指標(biāo)：彩超組在造瘺術(shù)后檢測橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑指標(biāo)，并按內(nèi)瘺是否成熟[9]將彩超組成功行橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)的患者分為內(nèi)瘺成熟與內(nèi)瘺不成熟，比較內(nèi)瘺成熟患者與不成熟患者橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

彩超組中成功行橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)的患者有28例，參照組中成功行橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)的患者有22例。彩超組患者橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺成功率93.33%（28/30）高于參照組的73.33%（22/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.038＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

彩超組與參照組患者狹窄發(fā)生率、血栓發(fā)生率、內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；參照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于彩超組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 彩超組成功行造瘺術(shù)患者的超聲檢測指標(biāo)

彩超組成功行造瘺術(shù)患者中內(nèi)瘺不成熟患者橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑普遍比內(nèi)瘺成熟患者小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 彩超組成功行造瘺術(shù)患者中內(nèi)瘺不成熟患者與內(nèi)瘺成熟患者的彩超檢測指標(biāo)比較（±s，mm）

表2 彩超組成功行造瘺術(shù)患者中內(nèi)瘺不成熟患者與內(nèi)瘺成熟患者的彩超檢測指標(biāo)比較（±s，mm）

類型 例數(shù) 橈動(dòng)脈內(nèi)徑 頭靜脈內(nèi)徑內(nèi)瘺不成熟 5 3.03±0.65 2.46±0.42內(nèi)瘺成熟 23 5.01±0.51 5.58±0.40 t 7.515 15.684 P 0.000 0.000

3 討論

慢性腎病是臨床常見疾病，是指糖尿病、高血壓等原因?qū)е碌哪I臟損傷或腎功能下降，在我國的發(fā)病率高達(dá)10.8%，患者在早期往往無特殊表現(xiàn)。終末期腎病是指各種慢性腎病的終末期，流行病學(xué)顯示，終末期腎病發(fā)病率達(dá)十萬分之一，在我國終末期腎病患者的人數(shù)約為300萬。終末期腎病具有嚴(yán)重的危害，不僅會(huì)降低患者生活質(zhì)量水平，還會(huì)威脅患者生命安全，導(dǎo)致患者死亡。在進(jìn)行腎臟移植前，進(jìn)行血液透析是延長終末期腎病患者生命的主要手段。在透析前，終末期腎病行血液透析治療的患者需先在機(jī)體建立一條血管通路，使得血液順暢從人體通過透析機(jī)后再回到人體，這是治療中至關(guān)重要的一環(huán)，保持血管通路的暢通，對(duì)末期腎病患者順利接受透析治療意義重大。目前，血管通路主要分動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管和人工血管三大類型，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路是我國血管通路的主流。但是，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長期使用后容易面臨血管狹窄和形成血栓問題，尤其是在造瘺術(shù)中血流量過大的血管通路會(huì)增加患者心臟負(fù)擔(dān)[10-11]，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，而吻合口狹窄、反復(fù)穿刺部位形成血栓性靜脈炎等合并癥，會(huì)導(dǎo)致回心血流量不足，使得血液透析無法順利進(jìn)行。而且患者肢體上可供透析使用的血管資源有限，如果造瘺術(shù)效果不佳，透析患者很快將面臨走投無“路”的困境。因此，在造瘺術(shù)前通過多種方法對(duì)患者血管通路進(jìn)行評(píng)估意義重大。

過去，在造瘺術(shù)前臨床醫(yī)師主要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)完成對(duì)血管的評(píng)估，這種評(píng)估方法適用于大部分血管條件較好的患者。然而，隨著人們生活方式的改變、終末期腎病及不良習(xí)慣的影響，患者血管結(jié)構(gòu)功能改變的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[12]，另一方面，靜脈輸液、靜脈插管等病史對(duì)血管造成的無臨床表現(xiàn)的損傷也會(huì)明顯影響醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)內(nèi)瘺血管條件的評(píng)估準(zhǔn)確性，影響手術(shù)效果。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，高分辨率彩超診斷技術(shù)也不斷突破，在各種疾病診療中的應(yīng)用也越來越廣泛。高分辨率彩超具有無創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，在術(shù)前進(jìn)行超聲檢查可以觀察動(dòng)靜脈內(nèi)徑，了解血管彈性度、動(dòng)靜脈走行與血流充盈情況[13-14]，可以觀察動(dòng)靜脈有無血栓、斑塊、狹窄，對(duì)動(dòng)靜脈做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。本研究中，筆者為探討分析高分辨率彩超在橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)比了術(shù)前進(jìn)行超聲檢查與不進(jìn)行超聲檢查的橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)手術(shù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，彩超組橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺成功率93.33%高于參照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說明了，和根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)篩選病例相比，在術(shù)前進(jìn)行超聲檢查來篩選病例可以提高橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)成功率。宋群等人研究發(fā)現(xiàn)[15]，經(jīng)超聲評(píng)估患者的自體動(dòng)靜脈瘺造瘺術(shù)成功率89.2%比未采用超聲評(píng)估的造瘺成功率81.8%高，與本研究結(jié)果一致。同時(shí)，研究結(jié)果顯示，彩超組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.57%低于參照組的22.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血栓形成、血管狹窄、內(nèi)瘺閉塞是造瘺術(shù)常見并發(fā)癥，血管狹窄或血流量不足是引發(fā)血栓的主要原因，血栓的形成與內(nèi)瘺閉塞是導(dǎo)致造瘺術(shù)失敗的常見原因，血栓會(huì)損害內(nèi)瘺功能，及早發(fā)現(xiàn)并處理血栓等并發(fā)癥是恢復(fù)內(nèi)瘺功能、保障造瘺術(shù)順利完成的關(guān)鍵。本次研究結(jié)果說明，和不進(jìn)行彩超檢查相比，在術(shù)前進(jìn)行超聲檢查可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。另外，研究結(jié)果還顯示，彩超組成功行造瘺術(shù)患者中內(nèi)瘺不成熟患者橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑普遍比內(nèi)瘺成熟患者小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說明了，頭靜脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈內(nèi)徑與內(nèi)瘺成熟與否之間存在一定聯(lián)系，在術(shù)后進(jìn)行超聲檢查，監(jiān)測頭靜脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈內(nèi)徑，對(duì)預(yù)測橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺成熟具有一定指導(dǎo)意義。

綜上所述，筆者認(rèn)為，高分辨率彩超檢查具有靈敏度高、無輻射、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，在橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)前進(jìn)行高分辨率彩超檢查來篩選合適病例可以提高造瘺術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，另外，在術(shù)后定期進(jìn)行彩超監(jiān)測可以預(yù)測內(nèi)瘺是否成熟，可以了解患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。高分辨率彩超在橈動(dòng)脈-頭靜脈造瘺術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值較高，值得臨床推廣使用。