保留與切除腓骨近段的腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體治療脛骨近端腫瘤的中長(zhǎng)期肢體功能對(duì)照研究

鄭曉杰 萬(wàn)榮 張偉濱

脛骨近端是骨惡性腫瘤第二好發(fā)部位，僅次于股骨遠(yuǎn)端。而骨肉瘤是脛骨近端最常見的原發(fā)性骨惡性腫瘤。隨著手術(shù)技術(shù)、影像學(xué)、病理學(xué)、放化療的快速發(fā)展，近 90% 的肢體惡性腫瘤患者得以接受保肢治療，相較于截肢手術(shù)，保肢手術(shù)在局部復(fù)發(fā)率和生存率方面無(wú)顯著差異，使得保肢手術(shù)成為治療骨原發(fā)性惡性腫瘤的第一選擇。惡性骨腫瘤的保肢手術(shù)是對(duì)腫瘤進(jìn)行廣泛切除，在獲得滿意的外科邊界基礎(chǔ)上，對(duì)切除后的骨與軟組織缺損進(jìn)行重建。目前，臨床上常用的骨缺損重建方法有腫瘤型人工關(guān)節(jié)假體置換，大段異體骨關(guān)節(jié)移植，人工假體 - 異體骨復(fù)合重建，瘤段骨滅活再植等。其中腫瘤型人工關(guān)節(jié)置換因?yàn)樾g(shù)后能獲得即刻穩(wěn)定，允許早期負(fù)重且可獲得較好的肢體功能，不影響化療等原因，是目前最常用的重建方法。脛骨近端前內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋薄弱，外側(cè)緊鄰腓骨頭，Malawer等認(rèn)為該處惡性腫瘤容易侵犯上脛腓關(guān)節(jié)，應(yīng)聯(lián)合腓骨上段一起做整塊切除，不僅可以達(dá)到滿意的外科邊界，而且可以使得翻轉(zhuǎn)的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣更充分覆蓋假體，減少死腔，降低皮瓣張力，使得皮瓣更好存活，從而增強(qiáng)局部抗感染能力。但是腓骨近端是腓側(cè)副韌帶及股二頭肌肌腱止點(diǎn)，此兩結(jié)構(gòu)是維系膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，股二頭肌同時(shí)也是屈膝的重要裝置之一。因此，切除脛骨近端腫瘤時(shí)是否必須切除腓骨近段，且是否可能影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)伸屈功能，是否會(huì)影響假體的使用壽命都是值得明確的問題。本研究回顧分析我院脛骨近端原發(fā)性惡性骨腫瘤且接受瘤段切除、腫瘤型人工膝關(guān)節(jié)置換的患者，比較脛骨近端瘤段切除時(shí)保留腓骨近段與切除腓骨近段兩組患者中長(zhǎng)期療效和術(shù)后功能恢復(fù)情況，以期闡明上述問題。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 2010 年 1 月 1 日至 2017 年12 月 31 日，我院收治的脛骨近端原發(fā)性惡性骨腫瘤患者；（ 2 ） 在我院接受瘤段切除、腫瘤型膝關(guān)節(jié)置換者；（ 3 ） 初次手術(shù)者；（ 4 ） 隨訪時(shí)間 ＞ 6 個(gè)月者；（ 5 ） 臨床資料完整者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 外院行初次保肢手術(shù)者；（ 2 ） 骨重建方式非脛骨近端瘤段切除、腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體重建者；（ 3 ） 行截肢手術(shù)者；（ 4 ） 隨訪時(shí)間 ＜6 個(gè)月者。

二、一般資料

本研究共納入 58 例，其中男 31 例，女 27 例；年齡 8～72 歲，中位年齡 20 歲；所有患者完善影像學(xué)檢查后均行切開活檢，明確病理診斷及 Enneking腫瘤分級(jí)、分期。其中病理確診為骨肉瘤 53 例，惡性骨巨細(xì)胞瘤 2 例，未分化高級(jí)別多形性肉瘤2 例，骨原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤 1 例。按 Enneking外科分級(jí)分期：Enneking ⅡB 期 55 例、Enneking Ⅲ期 3 例。骨肉瘤及未分化高級(jí)別多形性肉瘤患者均采用新輔助化療聯(lián)合手術(shù)，1 例非霍奇金淋巴瘤患者因 CD20 （ + ），術(shù)前行美羅華靶向聯(lián)合放、化療，因脛骨近端骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，患者行走疼痛而行手術(shù)治療。2 例惡性骨巨細(xì)胞瘤僅行手術(shù)治療。

三、手術(shù)方法

依據(jù)術(shù)前 MRI 確定每例患者脛骨近端腫瘤范圍設(shè)計(jì)腫瘤切除邊界。依據(jù) Enneking 分級(jí)、分期的腫瘤廣泛切除原則，在腫瘤周圍正常組織內(nèi)實(shí)施整腫瘤塊切除，截骨水平至少距離腫瘤邊緣 3 cm，宿主骨截骨殘端常規(guī)行術(shù)中快速冰凍病理確認(rèn)殘端腫瘤陰性。所有患者均接受脛骨近端瘤段切除腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體重建術(shù)，其中脛骨腫瘤切除后骨缺損使用國(guó)產(chǎn)假體 （ 春立公司 ） 重建 36 例，進(jìn)口假體 （ Stryker公司，GMRS ） 重建 22 例。所有假體均為旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)?，其中組配式 57 例，定制可延長(zhǎng) 1 例 （ 春立公司 ），假體柄均使用骨水泥固定方式。所有病例均采用轉(zhuǎn)移腓腸肌內(nèi)側(cè)頭包覆假體，重建軟組織缺損。

58 例中，27 例腫瘤位于脛骨近端后外側(cè)，且腫瘤突破骨皮質(zhì)，侵犯部分脛、腓骨間肌肉 （ 脛前肌、趾長(zhǎng)伸肌，踇長(zhǎng)伸肌，腓骨長(zhǎng)、短肌 ） 組織、脛腓上聯(lián)合及腓骨近段者，在切除脛骨近端腫瘤時(shí)，一并整塊切除脛腓上聯(lián)合及腓骨近段。9 例腫瘤位于脛骨近端內(nèi)后側(cè)且瘤體較大，腫瘤切除邊界包括了脛骨前內(nèi)側(cè)大部分軟組織及皮膚，關(guān)閉傷口時(shí)軟組織張力較大，故術(shù)中一并切除了較長(zhǎng)一段腓骨近段，減少了膝下小腿寬度和周徑，減小了軟組織關(guān)閉傷口時(shí)的張力，消除了過緊軟組織張力可能對(duì)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的壓力導(dǎo)致的肌瓣壞死。余 22 例腫瘤未及脛骨外側(cè)及脛腓上聯(lián)合及腓骨近端，進(jìn)行保留腓骨近段的脛骨近段切除假體重建。

四、基線與隨訪資料

（ 1 ） 患者基本資料：包括年齡，性別，腫瘤病理診斷，手術(shù)方式，假體生產(chǎn)商，假體柄長(zhǎng)度，假體柄長(zhǎng)占脛骨側(cè)假體比例。（ 2 ） 隨訪計(jì)劃：本組患者術(shù)后 2 年內(nèi)，每 3 個(gè)月門診隨訪 1 次，術(shù)后 3～5 年每半年門診隨訪 1 次，此后每年隨訪 1 次。記錄每次隨訪時(shí)間及結(jié)果，對(duì)于死亡及失訪患者則以死亡時(shí)間或最后 1 次隨訪為截止隨訪時(shí)間。（ 3 ） 隨訪內(nèi)容：包括是否發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，國(guó)際骨與軟組織腫瘤協(xié)會(huì) （ musculoskeletal tumor society，MSTS ） 功能評(píng)分，術(shù)后脛股角 （ tibiofemoral angle，F(xiàn)TA ），術(shù)后髖膝踝角 （ hip knee ankle，HKA ），主、被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，假體失效類型按國(guó)際保肢學(xué)會(huì) （ International Society of Limb Salvage，ISOLS ） 推薦的分類。假體存留失敗定義為因局部感染而進(jìn)行部分或全部假體取出翻修；因局部腫瘤復(fù)發(fā)而再次手術(shù)切除原假體和復(fù)發(fā)腫瘤，重新植入新的假體；因機(jī)械性松動(dòng)、假體斷裂或假體周圍骨折而需進(jìn)行假體翻修；腫瘤復(fù)發(fā)、嚴(yán)重感染等各類原因而最終截肢。假體存留時(shí)間定義為假體初次手術(shù)植入至假體被明確診斷失效或最后一次隨訪。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者基線資料分析

脛骨近端腫瘤切除時(shí)保留與切除腓骨近段兩組患者基線資料對(duì)比見表 1。兩組患者間在患者性別、平均年齡、腫瘤病理診斷、腫瘤最長(zhǎng)徑、脛骨瘤段切除長(zhǎng)度、術(shù)前化療次數(shù)，術(shù)后化療周期數(shù)，進(jìn)口還是國(guó)產(chǎn)假體用量、脛骨假體柄長(zhǎng)及其占整個(gè)假體長(zhǎng)度比例等基線資料均相當(dāng)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。保留腓骨近段組使用的脛骨側(cè)假體柄長(zhǎng)度要長(zhǎng)于切除腓骨近段組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [ （ 150.7±18.5 ） mm（ 139.9±14.9 ） mm ]（=0.018 ）。在假體柄占脛骨側(cè)假體比例方面，總體范圍為 0.37～0.61，中位數(shù)為 0.50，其中保留腓骨近段組較切除腓骨近段組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 0.52±0.050.48±0.05 ） （= 0.003 ）。既保留腓骨組總體來(lái)講使用更長(zhǎng)的假體柄。

表1 兩組患者基線資料分析Tab.1 Baseline data analysis of the two groups

二、腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后預(yù)后情況

根據(jù) K-M 生存曲線法評(píng)估，本組 58 例的 5 年總體生存率 （ overall survival，OS ） 為 80.7%。其中，至最末次隨訪時(shí)肺轉(zhuǎn)移 21 例，14 例為切除腓骨近段組，7 例為保留腓骨近段組。局部復(fù)發(fā) 3 例，其中2 例為切除腓骨近段組，1 例為保留腓骨近段組。

K-M 生存曲線法計(jì)算出 58 個(gè)腫瘤假體的 5 年存留率為 80.2%，10 年存留率為 75.5%。其中切除腓骨近段組的假體 5 年存留率為 76.3%，10 年存留率為 70.9%。保留腓骨近段組的假體 5 年存留率為88.1%。因此，本組大部分病例為 2014 年至 2017 年開展，隨訪時(shí)間較短，只計(jì)算到 9 年 （ 115 個(gè)月 ） 存留率為 88.1%。兩組比較保留腓骨近段組患者能獲得更長(zhǎng)的假體存留率。由于保留腓骨近段組普遍較切除腓骨近段組使用的脛骨側(cè)假體柄更長(zhǎng)，為驗(yàn)證更長(zhǎng)的假體柄是否能帶來(lái)更好的假體預(yù)后，按照假體柄長(zhǎng)占假體全長(zhǎng)比例等于 0.5 為標(biāo)準(zhǔn)，將采用的腫瘤假體分為高比例組 （ ≥ 0.5 ） 和低比例組 （ ＜ 0.5 ）兩組進(jìn)行假體存留率比較，發(fā)現(xiàn)高比例組假體 10 年存留率為 80.6%，低比例組為 71.9%，兩者比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （= 0.003 ），提示使用更長(zhǎng)脛骨髓內(nèi)假體柄的腫瘤假體能帶來(lái)更好的預(yù)后。國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口腫瘤假體比較：36 例國(guó)產(chǎn)假體 10 年存留率為 69.1%，22 例進(jìn)口假體 10 年存留率為 82.7%，Log-rank 檢驗(yàn)顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （= 0.353 ）。

三、隨訪結(jié)果

本研究 58 例術(shù)后隨訪 6～161 個(gè)月，平均（ 61.4±41.5 ） 個(gè)月。其中切除腓骨近段組中位隨訪6～161 個(gè)月，平均 82.7 個(gè)月，保留腓骨近段組中位隨訪 9～131 個(gè)月，平均 45.5 個(gè)月。至末次隨訪發(fā)現(xiàn)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移 21 例，占所有患者的 36.2%。

患者肢體的功能評(píng)價(jià)采用國(guó)際骨與軟組織腫瘤協(xié)會(huì) MSTS 功能評(píng)分系統(tǒng)，最近隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)切除腓骨近段組可隨訪到患者 13 例，保留腓骨近段組可隨訪到 16 例。MSTS 評(píng)分分別為：保留腓骨近段組 （ 26.56±1.46 ），優(yōu)于切除腓骨近段組 （ 24.85±1.95 ） （= 0.012 ）。其中，活動(dòng)功能、行走能力、步態(tài)改變、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度等各分指標(biāo)結(jié)果也均顯示保留腓骨近段組優(yōu)于切除腓骨近段組，比較結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ 表 2 ）。

術(shù)后 FTA、HKA 比較顯示保留與切除腓骨近段兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示切除腓骨近段并不會(huì)增加膝關(guān)節(jié)側(cè)向不穩(wěn)定。

切除腓骨近段組切除腓骨長(zhǎng)度為 3～17 cm，平均 6.4 cm，中位切除長(zhǎng)度為 6 cm。按照中位切除長(zhǎng)度 6 cm 進(jìn)行分組，統(tǒng)計(jì)分析腓骨切除長(zhǎng)度 ＜6 cm 與 ≥ 6 cm 兩組在 MSTS 總評(píng)分 （ 25.17±1.72224.57±2.225 ） （= 0.606 ）、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度 [ （ 106.80±10.826 ） °（ 115.83±8.796 ） ° ]（=0.160 ），膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度 [ （ 119.40±15.388 ） °（ 131.83±10.962 ） ° ]（= 0.152 ），膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)度差 [ （ 12.60±4.827 ） °（ 16.00±4.604 ） ° ]（=0.267 ） 等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腓骨切除長(zhǎng)度對(duì)脛骨近端腫瘤切除假體置換術(shù)患者的膝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯影響。

假體并發(fā)癥按 ISOLS 分類，58 例中發(fā)生各類并發(fā)癥 13 例，其中軟組織失效和假體松動(dòng)等假體機(jī)械性失效發(fā)生率不高，僅 3 例。主要并發(fā)癥是假體感染 7 例和腫瘤復(fù)發(fā) 3 例等假體非機(jī)械性失效 （ 表 2 ）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果對(duì)比分析Tab.2 Comparative analysis of the follow-up results of the two groups

討 論

脛骨近端原發(fā)性惡性骨腫瘤行瘤段切除腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換是標(biāo)準(zhǔn)的保肢技術(shù)之一，療效可靠、安全。但由于部分患者因脛骨近端腫瘤偏外側(cè)，侵犯了脛、腓骨間的重要軟組織和腓骨近端，不得不同時(shí)切除腓骨近段。腓骨近段是膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，膝外側(cè)副韌帶附著于此，對(duì)維持膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性非常重要。至今，未有文獻(xiàn)就脛骨近端腫瘤切除腫瘤假體重建時(shí)同時(shí)切除了腓骨近段患者對(duì)膝關(guān)節(jié)功能和假體存留情況做進(jìn)一步研究。

本組回顧了 58 例脛骨近端原發(fā)性惡性骨腫瘤，在我院行瘤段切除、腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體置換患者的療效、下肢膝關(guān)節(jié)功能、假體遠(yuǎn)期存留率等情況，重點(diǎn)比較切除脛骨近端腫瘤時(shí)保留或切除腓骨近段患者的膝關(guān)節(jié)療效、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及并發(fā)癥的差異，以期闡明切除脛骨近端腫瘤時(shí)，同時(shí)切除為腫瘤侵及的腓骨近段是否會(huì)對(duì)患肢和患膝關(guān)節(jié)功能及假體使用壽命造成不良影響。研究結(jié)果顯示：保留或切除腓骨近段的兩組患者在各項(xiàng)基本資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組基線資料具有可比性。保留腓骨組術(shù)后 MSTS 總評(píng)分為 26.56±1.46，優(yōu)于切除腓骨近段組 24.85±1.95，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（= 0.012 ）。此外，分別比較兩組患者在下肢關(guān)節(jié)功能、行走能力方面差異情況，發(fā)現(xiàn)保留腓骨近段組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分為 3.88±0.34，優(yōu)于切除腓骨近段組的 3.38±0.5 （= 0.004 ）；行走能力方面保留腓骨近段組評(píng)分為 4.31±0.48，優(yōu)于切除腓骨近段組的 3.85±0.56 （= 0.022 ）；保留腓骨近段組步態(tài)評(píng)分為 4.56±0.51，也優(yōu)于切除腓骨近段組的 3.93±0.49 （= 0.002 ）。上述結(jié)果提示行脛骨近端腫瘤切除時(shí)保留或切除腓骨近段的兩組患者在脛骨系統(tǒng)康復(fù)后均能獲得較好的肢體功能，而保留腓骨近段組可獲得相對(duì)更好的中長(zhǎng)期肢體功能。腓骨近段是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)，維系膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的膝外側(cè)副韌帶的外側(cè)頭和承擔(dān)一定穩(wěn)定和主動(dòng)屈膝功能的股二頭肌外側(cè)頭附著其上，因而，保留腓骨近段可獲得更好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，更多地保留膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，使得患者術(shù)后能獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能。由于惡性腫瘤手術(shù)的重點(diǎn)是要盡可能整塊切除腫瘤組織，因此，在手術(shù)設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，不能為了保留更多功能而減少手術(shù)切除范圍。對(duì)于脛骨近端腫瘤侵及脛骨后外側(cè)，且腫瘤突破骨皮質(zhì)，侵犯部分脛、腓骨間肌肉 （ 脛前肌，趾長(zhǎng)伸肌，踇長(zhǎng)伸肌，腓骨長(zhǎng)、短肌 ） 組織、脛腓上聯(lián)合及腓骨近段者，在切除脛骨近端腫瘤時(shí)，應(yīng)該一并整塊切除脛腓上聯(lián)合及腓骨近段部分骨骼。此外，脛骨近端腫瘤切除假體重建時(shí)，為減少軟組織覆蓋不良，常規(guī)需要腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋假體，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致關(guān)閉傷口時(shí)軟組織張力過高，易致肌瓣缺血壞死而感染。國(guó)外學(xué)者為解決這個(gè)問題，提出可切除腓骨近段，并選用相對(duì)較小的假體，減少小腿直徑而減少軟組織張力。本研究結(jié)果進(jìn)一步說明在切除脛骨近端腫瘤的同時(shí)切除腓骨近段并不會(huì)嚴(yán)重影響患者和膝關(guān)節(jié)功能，但條件許可的情況下，能保留腓骨近段還是能比切除腓骨近段帶來(lái)更好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定和更好的肢體功能。

膝關(guān)節(jié)腫瘤廣泛切除必然會(huì)切除膝關(guān)節(jié)幾乎所有的靜力性和動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因此，選用的腫瘤假體一般都是高限制性假體。而高限制性假體的一個(gè)難以避免的問題就是高機(jī)械性應(yīng)力導(dǎo)致的假體松動(dòng)等機(jī)械性失效，影響假體的使用時(shí)間。為減少高機(jī)械性問題，目前國(guó)際上流行的腫瘤假體類型都為旋轉(zhuǎn)鉸鏈型，通過旋轉(zhuǎn)平臺(tái)設(shè)計(jì)使膝關(guān)節(jié)在伸屈過程中可有一定的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，更接近膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)模式，也可通過膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作減小假體所受的應(yīng)力，延長(zhǎng)假體的使用壽命。本研究中患者使用的假體為史賽克公司的 GMRS 和春立公司的新軸心腫瘤假體，均為旋轉(zhuǎn)鉸鏈型假體，假體柄采用骨水泥固定。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：按照 ISOLS 分類標(biāo)準(zhǔn)，本研究總的假體失效率為 22.41% （ 13 / 58 ），平均出現(xiàn)時(shí)間（ 22.8±24.3 ） 個(gè)月。其中，ISOLS Ⅰ、Ⅱ 型假體機(jī)械性失效僅 3 例，1 例為髕韌帶磨損斷裂，采用闊筋膜張肌重建髕韌帶后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，假體完整保留；另 2 例為假體松動(dòng)，行假體返修術(shù)?？梢姴捎霉撬喙潭ǖ男D(zhuǎn)鉸鏈型腫瘤關(guān)節(jié)可以獲得較好的中長(zhǎng)期假體存留率，其原因與在膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)脛股骨間少量的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)減少了假體柄承受的應(yīng)力，更接近膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)模式，延長(zhǎng)了假體使用壽命。同時(shí)，本組中的 GMRS 假體在與宿主骨連接處的假體部分采用羥基磷灰石噴涂處理，可在此處植骨誘導(dǎo)術(shù)后皮質(zhì)外骨橋的形成，阻止假體碎屑進(jìn)入骨與假體之間的界面，從而減少松動(dòng)的發(fā)生。本研究中絕大多數(shù)病例為骨肉瘤患者，術(shù)后均需要進(jìn)行化療，而化療會(huì)干擾骨愈合，因而更傾向于選擇骨水泥型假體柄固定，可獲得即刻穩(wěn)定，減少化療給骨愈合帶來(lái)的影響，利于患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。值得注意的是本研究的 3 例機(jī)械性假體失效全都在切除腓骨近段組。提示在可保留腓骨近段的條件下，應(yīng)盡可能保留腓骨近段及附著于其上的外側(cè)副韌帶和股二頭肌外側(cè)頭，進(jìn)一步增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和屈膝力量，可能對(duì)于延長(zhǎng)假體的使用壽命，提高假體的存留率有一定幫助。

既往研究表明，假體周圍感染是導(dǎo)致腫瘤型人工膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后假體失敗的最主要原因。本研究結(jié)果亦顯示 ISOLS Ⅳ 型假體感染是假體失效、喪失的最主要原因，占 12% （ 7 / 58 ），與國(guó)際上同類研究報(bào)道的 3.0%～13.8% ISOLS Ⅳ 型發(fā)生率相似，平均出現(xiàn)時(shí)間為 （ 30.7±12.1 ） 個(gè)月。切除腓骨近段組 5 例 （ 5 / 36 ） 發(fā)生 ISOLS Ⅳ 型失效，2 例行二期假體返修，另 3 例因反復(fù)感染清創(chuàng)無(wú)效而最終截肢。保留腓骨組發(fā)生 ISOLS Ⅳ 型假體失效2 例 （ 2 / 22 ），其中 1 例合并腫瘤復(fù)發(fā)行截肢治療，另 1 例也因反復(fù)清創(chuàng)無(wú)效后行截肢。比較切除或保留腓骨近段兩組 ISOLS Ⅳ 型假體失效率，發(fā)現(xiàn)切除腓骨近段組的風(fēng)險(xiǎn)更高 （ 13.8%9.1% ），原因可能與切除腓骨近段組患者往往腫瘤體積較大，為達(dá)到廣泛切除的外科邊界，須切除較多的軟組織，導(dǎo)致術(shù)后局部組織抗感染能力較差，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。

國(guó)際同類研究顯示，脛骨近端腫瘤假體 5 年存留率約為 64%～94%，與本研究結(jié)果相似 （ 5 年存留率為 80.2%，10 年存留率為 75.5% ）。本研究進(jìn)一步分析顯示，使用較長(zhǎng)的脛骨側(cè)假體柄可帶來(lái)更好的假體預(yù)后，特別是假體柄長(zhǎng)達(dá)到脛骨側(cè)假體總長(zhǎng)一半者，能獲得更好的假體生存 （ 高比例組對(duì)比低比例組 10 年假體存留率為 80.6%71.9% ）。這得益于假體柄與骨髓腔接觸界面更廣，應(yīng)力分布更均勻，受到應(yīng)力更低相關(guān)。為此，對(duì)于部分因腫瘤體積較大導(dǎo)致脛骨截骨長(zhǎng)度較長(zhǎng)的病例，本研究采用部分瘤段滅活骨或異體脛骨干填充部分骨缺損，減少假體體部長(zhǎng)度，增加假體柄部分，也取得較好效果。腫瘤假體結(jié)合結(jié)構(gòu)性異體骨 （ allograft prosthesis composite，APC ） 重建腫瘤切除后骨缺損是肢體重建技術(shù)之一，國(guó)外采用 APC 技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端骨腫瘤切除后骨缺損重建的中長(zhǎng)期報(bào)道顯示：股骨遠(yuǎn)端假體 10 年留存率為 94.1%，脛骨假體 10 年留存率為 83.3%，中位 MSTS 為股骨遠(yuǎn)端23.6 分，脛骨近端為 22.8 分。說明對(duì)于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端腫瘤切除后，采用 APC 技術(shù)重建骨缺損可以獲得滿意的中長(zhǎng)期療效，為延長(zhǎng)假體的使用壽命提供了很好的技術(shù)選擇。

由于本研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)較局限，且在最近一次隨訪時(shí)，部分患者因疾病進(jìn)展死亡，部分患者由于疾病治愈不再前來(lái)隨訪，部分患者因聯(lián)系方式變更而失訪，致使隨訪數(shù)據(jù)不很齊全，只能以這部分患者死亡前或失訪前最后一次隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，導(dǎo)致最后只有 13 例切除腓骨近段的患者參與功能評(píng)分。雖統(tǒng)計(jì)結(jié)果已采用相應(yīng)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行校正，但天然存在選擇性偏倚，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)較低。此外，由于原發(fā)性惡性骨腫瘤發(fā)病率較低，本研究納入分析的病例數(shù)相對(duì)有限。后期需要開展多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證，獲取更高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。