高能量 Pilon 骨折臨床研究進(jìn)展

李碩 劉銳 孫海鈺 王東 衛(wèi)小春 顏維舜 陳真 鄧銀栓

Pilon 骨折是累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及干骺端的骨折，往往由高能量的垂直暴力所致，部分伴有扭轉(zhuǎn)暴力。而傳統(tǒng)所說的踝關(guān)節(jié)骨折往往是由低能量的扭轉(zhuǎn)暴力造成的骨折，這就決定了 Pilon 骨折從損傷機(jī)制、暴力大小、骨折類型、軟組織損傷程度到治療的特點(diǎn)、難度和預(yù)后均與普通踝關(guān)節(jié)骨折不同。Pilon 骨折占所有下肢骨折患者總?cè)藬?shù)的 1%，占脛骨骨折的 5% 左右，其中約 10%～30% 的Pilon 骨折為開放性或合并嚴(yán)重的皮膚挫裂傷，并且 1 / 3以上的患者合并其它系統(tǒng)疾病或其它部位的骨折。Pilon骨折的發(fā)生機(jī)制和原因各不相同，其中以高能量的軸向暴力所致最常見。高能量 Pilon 骨折治療方式較多，目前各方法之間存在一些爭議。術(shù)后皮瓣壞死、感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥較多，具有較高的致殘率。筆者就高能量 Pilon 骨折的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展作一綜述。

一、高能量 Pilon 骨折特點(diǎn)及損傷機(jī)制

Pilon 一詞最早由法國學(xué)者 Etienne Destot 于 1991 年提出，用來形容脛骨遠(yuǎn)端到距骨之間的解剖結(jié)構(gòu)，類似于研磨的杵棒，是組成踝穴的重要部分。高能量 Pilon 骨折是由軸向的垂直暴力伴或不伴扭轉(zhuǎn)暴力造成，相比較低能量的單純扭轉(zhuǎn)暴力所致骨折，垂直暴力導(dǎo)致的脛骨關(guān)節(jié)面往往較粉碎并且常伴有關(guān)節(jié)面的壓縮，大部分還合并腓骨的骨折，軟組織損傷也相對(duì)嚴(yán)重。多數(shù)情況由高處墜落、車禍等引起。因此，高能量 Pilon 骨折臨床療效及預(yù)后相對(duì)較差，術(shù)后并發(fā)癥也較多，致殘率較高。

二、骨折分型

Pilon 骨折分型方法較多，最常用的分型是 Rüedi-Allgower 及 AO 分型。早在 20 世紀(jì) 70 年代 Rüedi就根據(jù)骨折塊的移位和關(guān)節(jié)面的粉碎程度提出將 Pilon 骨折分為三型：脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)的劈裂骨折，骨折無明顯移位定義為 Ⅰ 型；關(guān)節(jié)面有明顯的劈裂骨折，骨折移位明顯但無明顯壓縮為 Ⅱ 型；累及脛骨遠(yuǎn)端干骺端的關(guān)節(jié)面粉碎骨折伴明顯壓縮為 Ⅲ 型。后來 AO / OTA 組織基于骨折涉及關(guān)節(jié)外、部分關(guān)節(jié)內(nèi)和完全關(guān)節(jié)內(nèi)將脛骨遠(yuǎn)端骨折分為 A、B、C 三型，其中 Pilon 骨折涉及分型中的 B 型和C 型，B 型指脛骨遠(yuǎn)端部分關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折而干骺端無累及，B 型骨折又細(xì)分為如下 3 個(gè)亞型：B1 型指脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面單純劈裂骨折；B2 型指部分關(guān)節(jié)內(nèi)的劈裂骨折伴關(guān)節(jié)面的壓縮；B3 型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折伴壓縮骨折；而 C 型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，具體亞型如下：C1 型指簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并脛骨遠(yuǎn)端干骺端的骨折；C2 型指簡單關(guān)節(jié)骨折，脛骨遠(yuǎn)端干骺端粉碎骨折；C3 型指關(guān)節(jié)內(nèi)和干骺端都是粉碎骨折。AO 分型較為系統(tǒng)，分型的可信度也較高。有學(xué)者基于 CT 檢查對(duì) Pilon 骨折提出了新的分型，即 Pilon 骨折的“三柱理論”：腓骨及脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)1 / 3 為外側(cè)柱；中間柱由下脛腓聯(lián)合、脛骨遠(yuǎn)端的中間1 / 3 和外側(cè)溝構(gòu)成；內(nèi)踝、三角韌帶和內(nèi)側(cè)溝構(gòu)成內(nèi)側(cè)柱，“三柱理論”從三維立體的角度對(duì)脛骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了闡述，給臨床手術(shù)的選擇帶來了一定的便捷。

三、軟組織評(píng)估和手術(shù)時(shí)機(jī)

由垂直暴力造成的高能量 Pilon 骨折，軟組織損傷常較嚴(yán)重，術(shù)前詳細(xì)評(píng)估軟組織條件對(duì)決定手術(shù)時(shí)機(jī)、降低術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。軟組織分型最常用的有 Gustilo-Anderson 分型和 Tscheme-Oestern 分型，開放性 Pilon 骨折軟組織損傷嚴(yán)重程度分型主要用 Gustilo-Anderson 分型，而閉合性損傷主要采用 Tscheme-Oestern 分型。關(guān)于 Pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)當(dāng)前仍有爭議。因?yàn)楦吣芰?Pilon 骨折軟組織損傷較重，局部炎癥反應(yīng)及組織水腫也較重。對(duì)于閉合性 Pilon 骨折，軟組織損傷情況及局部炎癥反應(yīng)會(huì)隨時(shí)間而變化，早前就有學(xué)者報(bào)道傷后 6 h 內(nèi)和傷后 1～2 周的軟組織條件最適合手術(shù)。該研究還指出，在Pilon 骨折傷后 6～24 h 內(nèi)軟組織條件最不好，最不宜行手術(shù)治療，否則會(huì)發(fā)生災(zāi)難性的結(jié)果和嚴(yán)重并發(fā)癥。最近有學(xué)者提出若對(duì)高能量 Pilon 骨折行急診手術(shù)，則時(shí)間窗在 12 h 內(nèi)可能更為合理。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道對(duì)軟組織條件不好的高能量 Pilon 骨折采取分期治療既安全又可得到較滿意的臨床療效。在傷后 1 周內(nèi)可先采用跟骨骨牽引或外固定穩(wěn)定局部軟組織，同時(shí)進(jìn)行消炎消腫，在軟組織條件允許時(shí)二期行手術(shù)治療可對(duì)軟組織產(chǎn)生較輕的創(chuàng)傷，減少了局部皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。而提倡采用急診手術(shù)治療 Pilon 骨折的學(xué)者認(rèn)為二期手術(shù)會(huì)使手術(shù)難度加大，術(shù)后并發(fā)癥增多。高能量 Pilon 骨折軟組織條件較差，在局部出現(xiàn)水腫的同時(shí)往往伴有張力性水皰。如果等到局部軟組織水腫消退、局部出現(xiàn)皮紋、張力性水皰消失后行二期手術(shù)治療，可以明顯降低術(shù)后感染率。若為開放性 Pilon 骨折，則在傷后 6～8 h 內(nèi)行徹底清創(chuàng)，大多數(shù)可一期縫合，對(duì)于污染嚴(yán)重、超過時(shí)間窗的患者，在徹底清創(chuàng)后可結(jié)合負(fù)壓封閉引流 （ vacuum sealing drainage，VSD ） 技術(shù)，有皮膚缺損者聯(lián)合植皮術(shù)可取得較為滿意的療效。

四、高能量 Pilon 骨折的治療

高能量 Pilon 骨折致傷能量較高，關(guān)節(jié)面及周圍軟組織損傷較嚴(yán)重，治療的要求較高。因此，選擇合理的治療策略 （ 包括手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)入路、手術(shù)方式、手術(shù)內(nèi)固定物等 ） 對(duì)患者手術(shù)的預(yù)后至關(guān)重要。

1. 非手術(shù)治療：高能量 Pilon 骨折的非手術(shù)治療主要采用石膏外固定和患側(cè)跟骨骨牽引。對(duì)于高能量 Pilon骨折，非手術(shù)治療一般不是最終治療手段，除外身體條件差不能耐受手術(shù)者。非手術(shù)治療主要是為二期手術(shù)治療做準(zhǔn)備，目的在于臨時(shí)固定骨折、消除水腫和張力性水皰，待軟組織條件恢復(fù)后行二期手術(shù)治療。

2. 手術(shù)治療：高能量 Pilon 骨折的手術(shù)治療是世界性難題，隨著治療理念和手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種治療手段層出不窮，也一直存在爭議。手術(shù)總的原則是在盡可能保護(hù)軟組織的基礎(chǔ)上解剖復(fù)位骨折端和關(guān)節(jié)面、恢復(fù)下肢力線、最大限度修復(fù)重建關(guān)節(jié)的完整性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在此可參照早期學(xué)者提出的“3P”原則：① 保護(hù)骨和軟組織活力 （ preserve ）；② 解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面（ perform ）；③ 提供滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定 （ provide ）。國內(nèi)外學(xué)者有研究指出高能量 Pilon 骨折在選擇合理的手術(shù)策略后，術(shù)中注意軟組織的保護(hù)，在盡量解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上提供堅(jiān)強(qiáng)的固定方式，從而可以使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨和軟組織的愈合，減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

（ 1 ） 傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) （ open reduction and internal fixation，ORIF ）：ORIF 在高能量 Pilon 骨折中使用較為廣泛，往往采用二期手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)切口較大，軟組織和骨膜的剝離范圍較大，所以在患者傷后 6～14 天，軟組織恢復(fù)良好后手術(shù)可減少皮瓣壞死、術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。早在 20 世紀(jì) 70 年代 Rüedi就提出 Pilon 骨折ORIF 的治療原則：首先切開復(fù)位腓骨，恢復(fù)腓骨長度、糾正腓骨短縮和距骨外移，固定腓骨并以此作為復(fù)位脛骨的參照。解剖復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面，若脛骨遠(yuǎn)端干骺端有骨缺損則采用植骨方法處理。因高能量 Pilon 骨折大多數(shù)伴有腓骨骨折，因此多數(shù)情況下首先復(fù)位腓骨，恢復(fù)腓骨的長度和踝穴的位置。腓骨復(fù)位后多采用 1 / 3 管型接骨板固定，若骨折位置較高可選擇動(dòng)力加壓接骨板。有學(xué)者報(bào)道了對(duì)軸向穩(wěn)定的腓骨骨折采用有限切開髓內(nèi)針固定，可保護(hù)軟組織血運(yùn)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)于 ORIF 手術(shù)入路的選擇，首先要考慮骨折局部軟組織條件，然后可根據(jù)骨折類型選擇合理的手術(shù)入路。后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路是治療 Pilon 骨折的經(jīng)典聯(lián)合入路，可以解決絕大多數(shù)的高能量 Pilon 骨折。但該聯(lián)合入路顯露 chaput 骨塊稍顯困難；并且聯(lián)合入路對(duì)局部軟組織剝離過多可致皮瓣壞死和感染。前內(nèi)側(cè)入路切口稍偏外可得到改良的前內(nèi)側(cè)入路，該入路對(duì)顯露全部的脛骨遠(yuǎn)端具有明顯優(yōu)勢(shì)。聯(lián)合入路時(shí)要保證切口之間的安全距離至少 7 cm，以減少皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。Howard 等認(rèn)為只要手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)把握好，術(shù)中對(duì)軟組織仔細(xì)處理，切口之間的距離可以 ＜ 7 cm 而不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。前外側(cè)及改良入路近些年應(yīng)用越來越多，該入路在顯露距骨及距舟、距下關(guān)節(jié)有一定優(yōu)勢(shì)。有報(bào)道稱該入路還具有較低的切口并發(fā)癥。Pilon 骨折手術(shù)入路較多，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者局部軟組織情況、影像學(xué)檢查選擇合理的入路，才能保證骨折的良好復(fù)位，減少并發(fā)癥，從而提高療效。

（ 2 ） 有限切開內(nèi)固定結(jié)合外固定架固定術(shù)：高能量Pilon 骨折往往是關(guān)節(jié)面較粉碎、軟組織損傷嚴(yán)重，單純采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)較難把握，手術(shù)后常常發(fā)生皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥，術(shù)后療效難以確定。而有限切開內(nèi)固定結(jié)合外固定架固定對(duì)于高能量 Pilon 骨折是一種理想的治療方法。有限切開是盡量使用小切口顯露關(guān)節(jié)面及附近的干骺端，對(duì)有骨缺損的干骺端可采用植骨來恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，然后使用克氏針或螺釘進(jìn)行有限內(nèi)固定，而后應(yīng)用外固定架進(jìn)行固定以維持下肢力線。該治療方法的推廣正是治療理念上 AO 向 BO 的轉(zhuǎn)變。該治療方法避免了對(duì)局部軟組織的進(jìn)一步較大的破壞，有效地保護(hù)了局部軟組織，很大限度上減少了切口相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)了骨折端骨質(zhì)的愈合，使高能量 Pilon 骨折達(dá)到了滿意的療效。后來學(xué)者們陸續(xù)報(bào)道了使用該治療方法取得了較高的優(yōu)良率且并發(fā)癥較低，并且該方法在治療高能量較粉碎的嚴(yán)重 Pilon 骨折具有一定優(yōu)勢(shì)。

（ 3 ） 分步延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：高能量 Pilon 骨折軟組織損傷較嚴(yán)重，患者在受傷早期局部炎癥反應(yīng)較重，常伴患肢踝關(guān)節(jié)的水腫、張力性水皰，而這個(gè)階段如果進(jìn)行常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定，則會(huì)給軟組織形成二次創(chuàng)傷，術(shù)后常發(fā)生各種并發(fā)癥。如果等患處軟組織水腫消散、張力性水皰消失、局部出現(xiàn)皮紋等軟組織條件好轉(zhuǎn)時(shí)再行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，有可能因延期手術(shù)時(shí)間過長而使骨折的復(fù)位變得比較困難，影響手術(shù)的療效，同時(shí)也增加了患者住院時(shí)間和各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此分步延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)作為一種新的方法，近年來得到了一定的推廣。該手術(shù)方法旨在最大限度地保護(hù)局部軟組織，給軟組織提供自我修復(fù)的機(jī)會(huì)，從而加快了骨折愈合時(shí)間，提高了療效。該手術(shù)方式首先一期穩(wěn)定軟組織，只對(duì)腓骨進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，不對(duì)軟組織做過多干預(yù)。術(shù)后使用外固定架來維持下肢力線或僅做臨時(shí)固定，或使用患肢跟骨骨牽引術(shù)，促進(jìn)患肢靜脈回流，同時(shí)可進(jìn)行患肢的消炎消腫。待局部軟組織條件好轉(zhuǎn)后，二期再進(jìn)行脛骨的切開復(fù)位內(nèi)固定。國內(nèi)熊海水等對(duì) Ⅱ～Ⅲ 型 Pilon 骨折行延期切開復(fù)位內(nèi)固定并指出患肢受傷后一期行外固定架臨時(shí)固定可維持骨折端的復(fù)位，減少骨折端對(duì)軟組織的壓迫，促進(jìn)脛骨中下段血液回流，使血液供應(yīng)得到改善，減輕了患肢水腫，為二期切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨骨折創(chuàng)造了較好的軟組織條件；并且縮短了軟組織的恢復(fù)時(shí)間，從而減少了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，是治療高能量 Pilon 骨折的理想治療方式。但該治療方法也存在一定的不足，延期手術(shù)如果時(shí)間較長可能會(huì)使二期手術(shù)中骨折的復(fù)位變得困難，從而需要?jiǎng)冸x過多軟組織，延長手術(shù)的時(shí)間。

（ 4 ） 關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)：對(duì)于高能量 Pilon 骨折，使用關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)旨在減小手術(shù)切口，保護(hù)軟組織，避免手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥，屬于微創(chuàng)治療的范疇。關(guān)節(jié)鏡可對(duì)粉碎性 Pilon 骨折和比較小的骨折片進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)可對(duì)踝關(guān)節(jié)受傷的韌帶進(jìn)行修復(fù)，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。Poyanli等報(bào)道使用關(guān)節(jié)鏡輔助治療 Pilon 骨折 1 例，經(jīng)術(shù)后長期隨訪發(fā)現(xiàn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。而國內(nèi)陳剛等報(bào)道了在關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療 Pilon 骨折，經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后骨折愈合良好，切口感染、骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生較非關(guān)節(jié)鏡治療組明顯降低。因此該研究認(rèn)為應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)結(jié)合內(nèi)固定可有效減少骨折的不愈合、切口感染及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，臨床效果較肯定，是治療Pilon 骨折一種較為理想的手術(shù)方式。

（ 5 ） 微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定 （ minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO ） 技術(shù)：MIPPO 技術(shù)是應(yīng)用生物學(xué)理念發(fā)展而來的新型內(nèi)固定技術(shù)。其理念的核心是利用小切口對(duì)骨折進(jìn)行間接復(fù)位和固定，避免直接顯露骨折端，從而保護(hù)了骨折端的軟組織覆蓋和骨折端的血液供應(yīng)，以促進(jìn)骨折的愈合。同時(shí)該方法沒有對(duì)骨折端的軟組織形成二次創(chuàng)傷，從而減少了切口相關(guān)并發(fā)癥，為骨折的愈合提供了良好的生物環(huán)境。MIPPO 技術(shù)不過分追求解剖復(fù)位，以恢復(fù)下肢力線、保護(hù)軟組織血運(yùn)、促進(jìn)骨折愈合和減少切口并發(fā)癥為主要目的，因此有研究稱該治療方法對(duì)軟組織條件要求較高，對(duì)軟組織損傷較嚴(yán)重或開放性 Pilon 骨折并不理想。國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用 MIPPO 技術(shù)治療 Pilon 骨折療效肯定，術(shù)后患者能早期功能鍛煉且并發(fā)癥發(fā)生率較低，采用 MIPPO 技術(shù)的同時(shí)輔助關(guān)節(jié)鏡技術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折取得了良好的臨床療效。

（ 6 ） 3D 打印技術(shù)的應(yīng)用：3D 打印技術(shù)屬于數(shù)字骨科的范疇，可以三維的視角立體、直觀地體現(xiàn)患者骨折的具體情況?？墒构强漆t(yī)師在術(shù)前準(zhǔn)備中精確制訂手術(shù)計(jì)劃，包括手術(shù)切口的選擇、術(shù)中骨折端的復(fù)位計(jì)劃、內(nèi)植物的選擇及應(yīng)用等。如此可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，提高復(fù)位質(zhì)量，減少術(shù)中出血；患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，改善了預(yù)后，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。尤其對(duì)復(fù)雜的高能量Pilon 骨折效果更明顯。

對(duì)于醫(yī)師，可更直觀、形象地向患者介紹病情，從而取得患者信任和理解，緩解了醫(yī)患關(guān)系，提高了患者依從性。白建中等報(bào)道了應(yīng)用 3D 打印輔助技術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療 Pilon 骨折的薈萃分析，共納入 319 例，其中158 例采用 3D 打印輔助技術(shù)，通過比較分析得出以下結(jié)論：3D 打印輔助技術(shù)手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后功能恢復(fù)、術(shù)后疼痛、優(yōu)良率、解剖復(fù)位率等各方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，因此對(duì)于復(fù)雜的 Pilon 骨折，推薦采用 3D 打印輔助技術(shù)。該研究同時(shí)指出雖然 3D 打印輔助技術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但也有一定的局限性：首先儀器較昂貴，技術(shù)要求高，操作較為復(fù)雜，因此在基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以推廣；該技術(shù)的使用會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間。但 3D 打印輔助技術(shù)在 Pilon 骨折中的療效值得肯定。

五、高能量 Pilon 骨折常見并發(fā)癥及防治

1. 早期并發(fā)癥：高能量 Pilon 骨折早期并發(fā)癥主要有皮瓣的壞死和術(shù)后切口的感染。主要和軟組織受傷情況和手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)切口等有關(guān)。

（ 1 ） 皮瓣壞死：主要是在高能量 Pilon 骨折等軟組織條件不好的患者中較常見，還與手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、手術(shù)切口的選擇等密切相關(guān)，是 Pilon 骨折最常見的并發(fā)癥。因此，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)，注意手術(shù)切口的選擇，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作和注意抗生素的合理應(yīng)用，術(shù)后勤換藥，注意糖尿病患者手術(shù)的管理等，以盡量減少該并發(fā)癥的發(fā)生。

（ 2 ） 切口感染：高能量 Pilon 骨折切口感染常與軟組織損傷程度、是否開放性損傷、手術(shù)操作技巧和手術(shù)時(shí)機(jī)等有關(guān)。因此術(shù)前應(yīng)制訂詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，完善術(shù)前檢查以確定是否有術(shù)前感染，手術(shù)中注意規(guī)范的無菌操作，術(shù)后合理使用抗生素和切口充分引流。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的切口感染可通過換藥、抗感染等方法治療，必要時(shí)可行徹底清創(chuàng)甚至取出內(nèi)固定物。

2. 晚期并發(fā)癥：晚期并發(fā)癥主要與骨折分型、手術(shù)復(fù)位情況、內(nèi)固定物的選擇和患者術(shù)后功能鍛煉的情況等有關(guān)。其常見并發(fā)癥及防治如下：

（ 1 ） 骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合：如果高能量Pilon 骨折骨缺損較嚴(yán)重、術(shù)中軟組織剝離較多、骨折固定不牢固可發(fā)生骨折的延遲愈合、不愈合或畸形愈合。因此術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)軟組織、注意保護(hù)血運(yùn)、必要時(shí)干骺端植骨和有效內(nèi)固定可減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

（ 2 ） 術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬：主要和高能量 Pilon 骨折軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后出血、水腫和沒有早期功能鍛煉有關(guān)。因此，對(duì)該類患者應(yīng)注意早期行踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵硬，行關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)?？扇〉脻M意療效。

（ 3 ） 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：高能量 Pilon 骨折關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重，加上骨折復(fù)位不良，容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。還有術(shù)前對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)隱匿骨折的診斷不容忽視，最新報(bào)道關(guān)節(jié)內(nèi)隱匿骨折常常被漏診致中遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能不佳和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此術(shù)前精確診斷、術(shù)中復(fù)位應(yīng)糾正關(guān)節(jié)面的塌陷、恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位。對(duì)已出現(xiàn)此類并發(fā)癥的患者，癥狀輕者口服消炎止痛藥可緩解癥狀；癥狀較重時(shí)可行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

六、結(jié)語

高能量 Pilon 骨折臨床治療較困難，應(yīng)根據(jù)骨折分型、軟組織損傷情況做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，把握好合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、采用合理的手術(shù)方式、加上熟練的手術(shù)技巧、牢靠的固定和術(shù)后患者合理的功能鍛煉可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，從而取得相對(duì)滿意的臨床療效。