食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷技術(shù)*

陳聰，陳磊

400038 重慶，陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科

食管癌是全球常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，整體5年生存率低于31%，嚴重影響我國居民的健康水平[1-2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管癌治療及預后的重要因素，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后5年生存率比淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者高19%以上，故而準確預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于指導臨床實踐和延長生存時間顯得尤為重要[3-5]。臨床上常用于診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的技術(shù)包括計算機斷層掃描(computer tomography,CT)、超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)、常規(guī)超聲(ultrasonography,US)、正電子發(fā)射斷層成像(positron emission tomography,PET)及磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等，本文將對上述診斷技術(shù)進行系統(tǒng)綜述。

1 計算機斷層掃描

增強CT具有良好的空間分辨率，可以較清楚地顯示淋巴結(jié)大小，是臨床上診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常用的影像學方法。通常認為，淋巴結(jié)最短徑≥1 cm、增強掃描后不均勻強化是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標準[6]。有Meta分析[7]指出，CT診斷食管癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性與特異性為50%、83%，診斷腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性與特異性為42%、93%。

臨床上存在許多短徑小于1 cm的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，當前的診斷標準并沒能得到所有人的認同。有學者認為，可將短徑標準設(shè)置為縱隔淋巴結(jié)8 mm、鎖骨上淋巴結(jié)5 mm、氣管食管溝淋巴結(jié)6 mm[8]。還有學者認為，短徑≥6.5 mm可作為食管鱗癌右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測值[9]。Wu等[10]研究指出，需綜合考慮淋巴結(jié)大小、邊緣是否模糊、有無強化等因素判斷淋巴結(jié)良惡性。Wakita等[11]研究發(fā)現(xiàn)，對于假陰性率較高區(qū)域(賁門、胃小彎、喉返神經(jīng)旁)的淋巴結(jié)，可降低大小標準并結(jié)合形狀、密度等指標預測淋巴結(jié)狀態(tài)。

為提升CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性，許多新技術(shù)已用于臨床。雙能CT使用兩種不同能量的光譜進行掃描，通過數(shù)據(jù)處理獲得各類圖像信息(如單能量圖、混合能量圖、碘圖等)，可提升檢測淋巴結(jié)狀態(tài)的能力[12]。Sun等[13]分析雙能CT的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，碘濃度與脂肪分數(shù)能夠預測淋巴結(jié)狀態(tài)，其中脂肪分數(shù)預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性在早期與晚期CT圖像中分別為82.4%與78.4%。CT影像組學通過計算包含腫瘤異質(zhì)性在內(nèi)的量化指標，可提高診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性[14-15]。運用包含CT影像組學特征的列線圖模型預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其準確性高達80%，且優(yōu)于單純使用大小標準的預測模型[16-17]。Lee等[18]研究表明，結(jié)合CT紋理圖像與淋巴結(jié)直徑比，可將檢測敏感性提升至92.3%。

CT主要依據(jù)大小判斷淋巴結(jié)狀態(tài)，臨床上使用廣泛，但由于組織分辨率欠佳難以發(fā)現(xiàn)微小淋巴結(jié)及癌旁淋巴結(jié)，易受炎癥改變、反應(yīng)性增生的干擾等原因，現(xiàn)行診斷標準預測食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值有限，對區(qū)域淋巴結(jié)檢測的準確性及敏感性不如EUS[19-20]。需改進技術(shù)及診斷標準，并與EUS、US等檢查配合使用。

2 超聲內(nèi)鏡

EUS可觀察食管壁的層次結(jié)構(gòu)及周圍淋巴結(jié)情況，可用于預測轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。有觀點認為EUS對食管癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性高于CT與PET[6,21-22]。一項Meta分析[7]指出，EUS診斷食管癌區(qū)域淋巴結(jié)及腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為80%、85%，特異性為70%、96%。EUS發(fā)現(xiàn)以下情況時需高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)直徑≥10 mm，形態(tài)飽滿或呈圓形，內(nèi)部低回聲或與食管癌回聲相同，邊界清晰等[23-25]。

也有學者認為EUS診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值有限。一項Meta分析[26]指出，EUS診斷食管腺癌N分期的誤診率接近40%。Zhang等[27]使用常規(guī)EUS指標(大小、形狀、邊界、回聲)評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)其對N2分期的準確性只有22.2%，對N3分期的準確性為0。

為提升EUS診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性，實時彈性成像、細針抽吸/活檢術(shù)、支氣管超聲內(nèi)鏡等技術(shù)逐漸被使用。超聲彈性成像技術(shù)根據(jù)組織間彈性差異，將組織彈性值轉(zhuǎn)變?yōu)轭伾盘?，更加形象地顯示淋巴結(jié)狀況，能夠發(fā)現(xiàn)更細小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[28]。Sazuka等[29]將如下情況定義為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(超過50%的區(qū)域為藍色；或者淋巴結(jié)周圍為藍色，中間為紅、黃、綠色)，發(fā)現(xiàn)EUS彈性成像的診斷敏感性、特異性與準確性分別為91.2%、94.5%和93.9%。Okasha等[30]將應(yīng)變比(strain ratio,SR)納入診斷標準，發(fā)現(xiàn)當SR≥4.61時，超聲彈性成像診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為89.8%、83.3%、82.5%與90.2%。超聲內(nèi)鏡引導下細針抽吸/活檢術(shù)(EUS-FNA/B)能夠準確區(qū)分良惡性淋巴結(jié)[31]。EUS-FNA/B評估區(qū)域淋巴結(jié)的價值高于單獨使用EUS和CT，其敏感性及特異性均超過95.5%[32]。當腫大淋巴結(jié)影響食管癌治療方案，且其他檢查難以確認其良惡性時，推薦完善EUS-FNA/B明確淋巴結(jié)性質(zhì)[33-34]。支氣管超聲內(nèi)鏡(endobroncheal ultrasonography,EBUS)可以減少超聲波通過氣體時的衰減，提高毗鄰氣管淋巴結(jié)的檢測水平。Fu等[35]研究發(fā)現(xiàn)，EBUS對喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的診斷敏感性明顯好于CT(76.9%vs30.8%)。EBUS還可用于食管狹窄的患者，是EUS和CT的有效補充。

EUS主要用于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測，能夠區(qū)分癌旁轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但由于主觀因素(內(nèi)鏡醫(yī)生判斷差異)與客觀因素(超聲波探測能力、氣體及脂肪干擾、食管狹窄等)的影響，對含氣組織、遠隔病變、阻隔病變及微小病變的檢測價值有限，無法完全替代CT等檢查。

3 常規(guī)超聲

US具有經(jīng)濟、便捷、安全、可重復等優(yōu)點，是評估頸部淋巴結(jié)狀態(tài)最常用的方法[6,21]，當懷疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可行US引導下穿刺活檢明確淋巴結(jié)性質(zhì)[36]。有Meta分析[37]指出，US診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性分別為73%～100%與84%～100%。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的US診斷標準包括：短徑≥0.5 cm；長徑≥1 cm；短長徑比>0.5；不規(guī)則回聲；邊界清晰，血流信號Ⅱ～Ⅳ級、淋巴結(jié)門顯示不清等[38-39]。

US對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值最佳，但由于超聲波衰減、反射等原因，對縱隔、腹部等深在部位淋巴結(jié)的檢測效果欠佳，需與EUS、CT等檢查配合使用。

4 正電子發(fā)射斷層成像

PET利用正電子放射性核素進行示蹤成像，使用最大標準攝取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)等指標評估細胞代謝水平，可用于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測。PET/CT將PET圖像的代謝信息與CT圖像的形態(tài)學信息結(jié)合，彌補空間分辨率低的劣勢，診斷價值優(yōu)于單獨PET檢查。有Meta分析[40]指出，PET/CT診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性與特異性為57%、91%。

關(guān)于PET診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準尚無統(tǒng)一定論。有文獻[40-42]認為，當SUVmax≥2.5時可診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。O’Rourke等[43]研究發(fā)現(xiàn)，當SUVmax>3.0時可診斷鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。還有觀點認為單獨依靠SUVmax難以準確預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Lee等[44]指出，當SUVmax≥2.6，且CT圖像表現(xiàn)為等密度或低密度時考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；當CT圖像表現(xiàn)為高密度或鈣化時，無論SUV值為多少，均考慮良性淋巴結(jié)。總的來說，判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需綜合考慮淋巴結(jié)的SUVmax、大小、形態(tài)、密度值及有無鈣化等因素。

為提升PET的診斷性能，許多新技術(shù)與新參數(shù)被用于評估淋巴結(jié)狀態(tài)。雙時相PET/CT于注射示蹤劑后60分鐘與120分鐘進行掃描，在排除鈣化淋巴結(jié)的前提下，診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏性、特異性和準確性分別為71.4%、99.4%、98.3%[45]。Lee等[41]研究發(fā)現(xiàn)，PET/MR診斷食管癌N分期的準確性高于EUS、PET/CT和CT(83.3%vs75.0%vs66.7% & 50.0%)。PET影像組學從PET圖像中提取大量影像信息，通過紋理特征、形態(tài)特征與空間圖像信息等參數(shù)預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[46]。還有研究認為，除了常規(guī)參數(shù)SUVmax，其它代謝參數(shù)如腫瘤與血液最大SUV比(maximum tumor-to-blood SUV ratio,SURmax)、代謝腫瘤體積等參數(shù)也可預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[47]。

PET具有很高的特異性，能用于排除非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，且對原發(fā)腫瘤及遠處轉(zhuǎn)移的檢出率較高，但由于檢查費用高、敏感性偏低、空間分辨率低、難以區(qū)分癌旁及炎性淋巴結(jié)等原因，未能廣泛用于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測。

5 磁共振成像

常規(guī)MRI易產(chǎn)生偽影，既往認為其在食管癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢測方面的價值較小，敏感性、特異性及準確性分別為25%～62%、67%～88%和56%～77%[6,48-49]。

MRI具有組織分辨率高、無輻射、多序列、多參數(shù)分析等優(yōu)點，隨著新技術(shù)的開展，近年來逐漸用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測?？刂菩姆芜\動產(chǎn)生的偽影能夠提升MRI檢測淋巴結(jié)狀態(tài)的能力。運用帶有心電門控技術(shù)的STIR序列減少運動偽影后，MRI預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性可提升至81.3%和98.3%[50]。采用控制性機械通氣技術(shù)獲得的MRI圖像質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)屏氣狀態(tài)下的圖像，能夠更準確的檢測縱隔與上腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[51]。使用增強對比劑可以更清楚的顯示淋巴結(jié)狀態(tài)。注射釓絡(luò)合物對比劑可將MRI預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性提升至100%與78%[52]。運用超微超順磁性氧化鐵顆粒對比劑可以增強MRI檢測縱隔及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力[20,48]。磁共振擴散加權(quán)成像(diffusion-weighted images,DWI)利用水分子在癌細胞中擴散受限等原理提供包括細胞密度和微血管通透性在內(nèi)的信息，根據(jù)表觀擴散系數(shù)等指標區(qū)分良惡性淋巴結(jié)。有Meta分析[53]指出，DWI區(qū)分食管癌N0與N1分期的敏感性與特異性分別為70%與75%。Shuto等[54]研究發(fā)現(xiàn)，DWI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性優(yōu)于PET(67%vs32%)。動態(tài)對比增強磁共振成像采集多時相連續(xù)動態(tài)圖像，通過半定量與定量參數(shù)客觀地反映病變特征，可有效預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[55-56]。MRI影像組學可協(xié)助食管癌N分期，Qu等[57]研究顯示，納入9個影像組學特征(包括紋理特征、大小形狀特征及小波特征)的預測模型在訓練隊列與驗證隊列中能夠很好的識別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

MRI新技術(shù)的小樣本研究表明其在預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有潛在價值，但由于缺乏循證醫(yī)學的支持，目前很少用于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測。

6 其它技術(shù)

微創(chuàng)外科技術(shù)(如胸腔鏡、腹腔鏡等)可用于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷。Mehta等[58]研究指出，微創(chuàng)外科技術(shù)有時可準確找到影像學技術(shù)沒有發(fā)現(xiàn)的惡性淋巴結(jié)，總體敏感性優(yōu)于EUS、CT與PET，并且能夠提高發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移(腹膜、肝臟等部位)的能力。但由于風險較高、費用昂貴及影像學技術(shù)不斷進步等原因，手術(shù)前很少使用微創(chuàng)外科技術(shù)評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)(single photon emission computerized tomography,SPECT)是一種核醫(yī)學技術(shù)，通過注射合適的示蹤劑可較好的預測轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。Lv等[59]通過比較99mTc-3PRGD2SPECT與CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測效果，發(fā)現(xiàn)前者診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性與準確性分別為81%、87%與85%，對頸部及上縱隔淋巴結(jié)的檢測效果明顯好于CT。但相關(guān)研究較少，循證醫(yī)學證據(jù)不足。

熒光成像可用于腫瘤的前哨淋巴結(jié)定位及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測。有研究[60-61]發(fā)現(xiàn)，在食管癌周圍黏膜下注射顯影劑后，在內(nèi)窺鏡(胸腔鏡、腹腔鏡等)輔助下進行近紅外熒光成像，可觀察淋巴引流并檢測轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，可用于指導食管癌的微創(chuàng)手術(shù)治療。目前研究較多的顯影劑為吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)，有研究認為ICG與人血清白蛋白預混物可改變顯影劑的流體力學特性，能夠識別更多的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[62]。有Meta分析[63]指出，采用ICG標記的近紅外熒光成像技術(shù)對食管癌前哨淋巴結(jié)的檢出率為89%，檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總體敏感性與特異性為84%、15%?？偟膩碚f，熒光成像技術(shù)在預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及指導微創(chuàng)食管切除方面具有潛在的應(yīng)用價值，可通過優(yōu)化技術(shù)或嘗試新的顯影劑提升檢測效果。

7 總 結(jié)

綜上所述，診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用技術(shù)有CT、EUS與US，PET-CT可作為補充手段，MRI使用較少。各種檢查方式各有優(yōu)缺點(表1)，臨床上需根據(jù)患者的實際情況靈活選擇，必要時聯(lián)合使用。相信隨著影像組學、功能成像、代謝成像、熒光成像、生物學標志物及人工智能等技術(shù)的發(fā)展，食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率將會得到很大的提升。

表1 各項診斷技術(shù)的優(yōu)缺點

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