以認知障礙為主要表現(xiàn)的頸內(nèi)動脈狹窄臨床分析

張小喜 是明啟 成紅學(xué) 孫 軍

1）焦煤集團中央醫(yī)院，河南 焦作 454000 2）南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000

頸內(nèi)動脈是頸部大血管，腦的主要供血動脈之一。頸動脈狹窄是缺血性腦血管病的重要病因［1］?！额i動脈狹窄診治指南（2017 版）》研究顯示，由頸動脈狹窄誘發(fā)的腦卒中，其病死率分別是150.17/10 萬人（農(nóng)村）、125.56/10萬人（城鎮(zhèn)），且25%～30%的頸動脈狹窄與缺血性腦卒中密切相關(guān)。據(jù)文獻報道，重度頸內(nèi)動脈狹窄患者即便采用有效的藥物控制，2年內(nèi)腦缺血事件發(fā)生率也高達26%以上［2］。而60%以上的腦梗死是由頸內(nèi)動脈狹窄造成的，嚴(yán)重的腦梗死可導(dǎo)致患者重度殘疾甚至死亡［3-4］。因此，頸內(nèi)動脈狹窄已成為當(dāng)今社會危害人民健康的“頭號殺手”之一［5］。頸動脈狹窄早期無典型癥狀，通常不會引起重視，逐漸進展為腦卒中后，發(fā)病急，癥狀重，往往需要進行急救，甚至有生命危險［6-7］。動脈粥樣硬化是導(dǎo)致頸內(nèi)動脈狹窄的最常見原因。頸動脈管壁逐漸增厚和斑塊形成，管腔狹窄導(dǎo)致慢性閉塞，可出現(xiàn)認知障礙等相關(guān)疾病［8］。認知障礙可分為輕度認知損害和癡呆，是最常見的大腦功能障礙性疾?。?］。近年來的研究表明，頸內(nèi)動脈狹窄是認知障礙發(fā)生的重要因素［10］。動脈粥樣硬化是有多種血管危險因素導(dǎo)致動脈內(nèi)膜中膜厚度增加，形成斑塊，造成頸動脈狹窄。正常生理狀態(tài)下，頸動脈系統(tǒng)維持大腦半球3/5部分的血液供應(yīng)，頸動脈狹窄可造成前循環(huán)障礙，影響運動和感覺功能［11-12］。大腦半球皮質(zhì)功能也依賴與頸動脈系統(tǒng)的正常血液循環(huán)，頸動脈系統(tǒng)的正常血液供應(yīng)對維持半球皮質(zhì)高級功能具有重要意義［13］。前循環(huán)障礙是造成血管性認知損傷的主要原因。頸動脈狹窄患者沒有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征，并不代表患者無認知功能受損，無癥狀性頸動脈狹窄可能已經(jīng)存在認知功能損害［14］。以認知障礙為主要表現(xiàn)的頸動脈狹窄臨床上少見，表現(xiàn)多種多樣，臨床表現(xiàn)隱蔽而無特異性，非常容易誤診，可能導(dǎo)致病情惡化［15-16］。根據(jù)患者不同的認知障礙形式，很容易與阿爾茨海默病、帕金森綜合征及抑郁癥等相混淆，故正確的診斷關(guān)系到患者的康復(fù)及預(yù)后。本研究對焦煤集團中央醫(yī)院2018-01—2020-06 收治的13例以認知障礙為主要臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈狹窄患者的臨床資料進行分析，以加深對此類患者的認識，提高診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018-01—2020-06 焦煤集團中央醫(yī)院收治的13例以認知障礙為主要表現(xiàn)的頸內(nèi)動脈狹窄患者，經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）確診為單側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄10例，雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄3例；男9 例，女4 例，年齡最大76 歲，最小48 歲，平均62 歲；主要表現(xiàn)為記憶力下降13例（100%），精神癥狀5例（38.5%），定向障礙7 例（53.8%），計算力下降9 例（69.2%），社交能力下降11 例（84.6%）；其中6 例頭MRI 有急性缺血病灶，3 例有亞急性缺血病灶，10 例有陳舊性缺血病灶。所有患者無肢體癱瘓，其中11例有高血壓史，10 例有糖尿病史，12 例有高脂血癥。13 例患者分別行頭MRI、頸部彩超、頭頸CTA、DSA檢查，符合頸內(nèi)動脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均行血常規(guī)、血凝四項、生化、血脂、同型半胱氨酸檢測。

1.2 頸內(nèi)動脈狹窄支架植入的標(biāo)準(zhǔn) （1）無神經(jīng)癥狀患者，超聲或DSA 提示血管管徑狹窄程度＞80%；（2）有神經(jīng)癥狀（短暫性腦缺血發(fā)作或卒中發(fā)作）者，超聲或DSA提示血管管徑狹窄程度＞50%；（3）年齡＞18歲。

1.3 臨床表現(xiàn) 急性起病6 例，亞急性起病3 例，起病至就診時間1～21 d；4 例起病至就診時間0.5～2a。臨床癥狀：記憶力下降13例（100.0%），精神癥狀5例（38.5%），定向障礙7例（53.8%），計算力下降9例（69.2%），社交能力下降11例（84.6%）。

1.4 治療及預(yù)后 13 例患者均應(yīng)用阿司匹林腸溶片、氯吡格雷抗血小板聚集及調(diào)脂治療，其中6 例行保護傘下頸內(nèi)動脈狹窄球囊擴張+支架成形術(shù)，Spider保護傘放置在頸內(nèi)動脈巖骨段，根據(jù)血管直徑使用不同型號球囊擴張后支架植入，術(shù)后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板聚集治療3個月，之后單抗治療。

2 結(jié)果

2.1 病因分析 13例患者中均有明確致病因素，11例有高血壓史，10 例有糖尿病史，12 例有高脂血癥。所有患者經(jīng)DSA檢查排除動脈夾層、大動脈炎，考慮為動脈粥樣硬化導(dǎo)致頸內(nèi)動脈狹窄。

2.2 影像學(xué)檢查 頭MRI檢查13例，顯示腦實質(zhì)病變13例（100%），所有病灶分布在大腦皮質(zhì)（額葉、顳葉、頂葉）或邊緣系統(tǒng)，其中6 例有急性缺血病灶，3例有亞急性缺血病灶，10 例有陳舊性缺血病灶。頸部彩超檢查13 例，均顯示頸內(nèi)動脈起始部狹窄（100%），其中3 例狹窄程度＞90%；10 例狹窄程度介于70%～90%。頭頸CTA 檢查13 例，10 例頭頸CTA顯示單側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，3例頭頸CTA顯示雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄。全腦DSA檢查13例，10例顯示單側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，3 例DSA 顯示雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，其中1例雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄合并同側(cè)大腦中動脈狹窄。

2.3 預(yù)后 13 例中6 例基本痊愈，2 例明顯好轉(zhuǎn)，4例遺留不同程度認知障礙，1例進展性腦梗死死亡。

2.4 典型病例 患者 男，71 歲，有高血壓、冠心病史，進行性記憶力下降1年余入院。近期記憶力明顯下降，計算力、定向力差，并出現(xiàn)淡漠，社交能力下降。入院后行頸部彩超提示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，DSA檢查示；右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄（圖1）；Spider 保護傘下，Ultra-soft 球囊（5 mm×30 mm）擴張一次，置入Protege 支架（10 mm×7 mm）1枚。前向血流3 級。術(shù)后半年隨訪患者認知功能障礙明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

頸動脈狹窄導(dǎo)致認知障礙的可能機制：（1）微栓塞：嚴(yán)重的頸內(nèi)動脈狹窄以及易損斑塊形成的微小栓子可導(dǎo)致腦皮質(zhì)微小梗死，從而出現(xiàn)累積性腦損害，與整體認知功能，執(zhí)行功能及視空間功能較差有關(guān)［11-18］。本組病例中10例頭顱MRI顯示均有腦皮質(zhì)微小梗死病灶。（2）慢性腦血流低灌注：頸動脈狹窄可導(dǎo)致頸動脈血流量減少，輕度時尚可通過側(cè)支循環(huán)，擴張遠端血管降低周圍血管阻力等自身調(diào)節(jié)機制代償部分腦血流量，但隨著狹窄程度逐漸加重代償機制不能代償時就可以引起嚴(yán)重低灌注。長期低灌注和缺氧會造成腦神經(jīng)元功能量代謝障礙，累及顳葉、額葉和邊緣系統(tǒng)，導(dǎo)致記憶、語言的高級認知障礙［19-20］。本組病例中13 例頸內(nèi)動脈狹窄程度均＞70%，均屬慢性腦血流低灌注，5例病灶在額葉，4例病灶在顳葉，3例病灶在海馬，1例病灶在頂葉。（3）腦血管調(diào)節(jié)功能障礙：頸動脈狹窄以及血管硬化均可降低腦血管自動調(diào)節(jié)功能，如果狹窄位于頸動脈竇和體部，還可以降低腦血流速度，從而出現(xiàn)顱內(nèi)灌注不足，損傷小血管，導(dǎo)致白質(zhì)高信號。研究表明重度白質(zhì)高信號是無癥狀頸動脈狹窄的獨立危險因素，且與認知障礙嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［21-23］。本組病例中7 例有白質(zhì)高信號改變。（4）炎癥免疫反應(yīng)：在動脈粥樣硬化形成過程中會有多種促炎性細胞因子形成，引發(fā)一系列的炎癥免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致認知損害［24-27］。

頸動脈狹窄導(dǎo)致的認知障礙臨床癥狀復(fù)雜多樣而無特異性，記憶力下降是最常見的癥狀，本組病例中13 例均有不同程度的記憶力下降，其他常見癥狀包括淡漠、反應(yīng)遲鈍、語言減少、定向障礙、計算力下降以及社交能力下降，與頸動脈狹窄后血流量減少以及易損斑塊形成的微小栓子脫落有關(guān)，主要累及顳葉、額葉和邊緣系統(tǒng)，導(dǎo)致記憶、語言等的高級認知障礙。本文報道的13 例病例中有精神癥狀5 例（38.5%），定向障礙7 例（53.8%），計算力下降9 例（69.2%），社交能力下降11例（84.6%）。

以認知障礙為主要表現(xiàn)的頸動脈狹窄缺乏特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只靠臨床癥狀和體征診斷困難，極易誤診，尤其是頭MRI 未發(fā)現(xiàn)急性缺血病灶的患者。本組病例中7 例無急性腦梗死病灶，4 例誤診為阿爾茨海默病，2 例誤診為帕金森綜合征，1 例誤診為抑郁癥，因此影像學(xué)檢查對診斷的幫助非常重要。頸部彩超可作為初步篩查。頭頸CTA 是目前無創(chuàng)檢查的最好診斷方法，本組病例中100%顯示頸內(nèi)動脈狹窄。DSA 檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA具有創(chuàng)傷性，需經(jīng)嚴(yán)格篩選以及有條件的醫(yī)院才能完成。本組13 例行DSA 檢查均明確頸內(nèi)動脈狹窄。

頸動脈狹窄的治療包括保守治療、CAS（頸動脈支架植入術(shù)）和CEA（頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)），狹窄程度較輕或有手術(shù)禁忌證的患者可行保守治療，主要是抗血小板聚集和他汀類藥物。據(jù)文獻報道術(shù)前使用他汀類藥物不僅能降低CEA 術(shù)后卒中風(fēng)險，早期認知障礙發(fā)生率同樣降低［28］。本研究中7 例患者采用保守治療，其中2 例基本痊愈，2 例明顯好轉(zhuǎn)，3 例遺留不同程度認知障礙。CAS適應(yīng)證主要是急性缺血性腦梗死伴頸動脈重度狹窄患者，研究表明CAS 能改善重度頸動脈狹窄患者的認知功能，早期尤其明顯［29］，主要與左額葉腦回灌注改善，右中央前回低頻波動幅度增加以及右額上回-扣帶皮質(zhì)通路連接性增強有關(guān)。本組病例中6 例急性腦梗死且頸內(nèi)動脈狹窄＞70%，符合頸內(nèi)動脈狹窄支架植入標(biāo)準(zhǔn)，行保護傘下頸內(nèi)動脈狹窄球囊擴張+支架成形術(shù)，均為重度狹窄患者，其中4 例基本痊愈，主要是早期即明確診斷的患者。CEA適應(yīng)證與CAS相似，SARDAR等［30］研究證實CEA 能改善重度頸動脈狹窄患者的認知功能，其機制可能為改善腦血流灌注和減少梗死。本組13例中6例基本痊愈；2例明顯好轉(zhuǎn)；4例遺留不同程度認知障礙，為前期誤診或漏診導(dǎo)致半年后才明確診斷的患者；1例在慢性狹窄基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性頸內(nèi)動脈閉塞，導(dǎo)致大面積腦梗死，入院3 d后腦疝死亡。

以認知障礙為主要表現(xiàn)的頸內(nèi)動脈狹窄臨床較少見，癥狀多種多樣，缺乏特異性，其病因多為動脈粥樣硬化。研究表明頸動脈粥樣硬化可通過微栓塞、慢性腦血流低灌注、腦血管功能調(diào)節(jié)障礙以及炎癥免疫反應(yīng)等多種機制導(dǎo)致患者認知功能障礙。對于原因不明的認知障礙患者要注意頸動脈狹窄的可能，頸部彩超、頭頸CTA 及DSA 確診率高，早期發(fā)現(xiàn)并及時干預(yù)可減少認知障礙的發(fā)生。治療以抗血小板聚集、調(diào)脂為主，適合的患者可行頸內(nèi)動脈支架植入。