雙側頸總動脈交感神經網切除術治療小兒腦癱的療效

陳建設 王天恩 李和平

鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450044

腦性癱瘓（腦癱）是指嬰兒妊娠期、出生時和出生后1個月，發(fā)育未成熟的中樞神經系統(tǒng)受到損傷所引起的言語障礙、運動障礙、流涎、姿勢異常等［1］，常見的發(fā)病原因有早產、新生兒窒息、缺血缺氧性腦病，以及感染、外傷、腦出血、多胎妊娠、羊水減少、孕期用藥不當等。近年來隨著新生兒搶救技術的提高，許多早產兒、低質量兒存活率增加，反而導致腦癱患兒有上升趨勢，腦癱的類型常見分型有痙攣型、不隨意運動型、共濟失調型、混合型［2］，其治療以康復為主輔以外科手術治療，綜合運用運動訓練、言語訓練、物理療法等達到改善運動功能及糾正姿勢的目的。UENO等［3-4］采用機器人外骨骼裝置輔助訓練腦癱患兒，認為可以改善患兒的步行能力。BLEYENHEUFT 等［5］采用作業(yè)療法中的雙手強化訓練方法促進患兒上、下肢的協(xié)調性及力量。SEREL 等［6］采用功能性咀嚼訓練等方法改善患者的咀嚼功能及語言功能。NASIRI等［7］則認為腦蛋白水解物等營養(yǎng)神經藥物可以改善腦細胞功能，進一步改善患兒的粗大運動功能。除了康復手段外，外科手術治療方法包括選擇性脊神經后根切斷術、周圍神經選擇性部分切斷術和頸總動脈交感神經網切除術［8-9］。選擇性脊神經后根切斷術和周圍神經選擇性部分切斷術主要治療痙攣性腦癱以及以痙攣為主的混合型腦癱，頸總動脈交感神經網切除術近年來主要用來治療錐體外系病變導致的徐動性和混合型腦癱等，該手術可不同程度改善患者流涎、智力、語言、肢體痙攣等癥狀。

本研究選取鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的小兒腦癱患者為研究對象，采用頸總動脈交感神經網切除術治療，針對流涎、肢體肌張力和顱內血流量進行評估。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選取鄭州大學第一附屬醫(yī)院2012-03—2019-03 收治的小兒腦癱患者112 例為研究對象，其中雙側頸總動脈交感神經網切除術治療（手術組）56 例，男33 例，女23 例；年齡3～14 歲，平均5.8 歲；徐動性腦癱12 例，共濟失調型腦癱29 例，混合型15例；全部合并流涎，合并智力障礙21例，合并言語障礙25例；引起腦癱原因：早產患兒28例，缺氧17 例，高熱驚厥3 例，黃疸6 例，無明顯原因2 例。針刺及常規(guī)康復訓練（對照組）56 例，男27 例，女29例；年齡3～16歲，平均5.7歲；徐動性腦癱9例，共濟失調型腦癱22例，混合型25例；全部合并流涎，合并智力障礙19例，合并言語障礙22例；引起腦癱原因：早產患兒25例，缺氧21例，高熱驚厥2例，黃疸4例，無明顯原因4 例。2 組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 組患者均行頭顱MRI 或CT 檢查，手術組11 例MRI 或CT 顯示正常，45 例顯示異常，對照組14 例MRI 或CT 顯示正常，42 例顯示異常，異常表現主要有腦白質脫髓鞘病變、腦室擴大、腦軟化灶、腦溝增寬等。手術組腦電圖示25 例正常，31 例表現異常，對照組22 例正常，34 例表現異常，異常表現主要有腦波彌漫性改變、慢波增加、尖波和棘波出現、波形調節(jié)幅度差等。

1.2 治療方法 對照組采用針刺及常規(guī)康復訓練。手術組采用雙側頸總動脈交感神經網切除術，手術要點：患者全麻后頸后部墊高，頭部盡量后仰，采用胸鎖乳突肌內側緣切開或者橫切口均可，沿胸鎖乳突肌內側緣鈍性分離胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌等，鈍性分開頸動脈鞘，辨認頸總動脈和頸內靜脈以及迷走神經，鈍性游離頸總動脈，同時注意保護迷走神經以及避免刺激頸動脈竇，顯微鏡下切除頸總動脈外膜3 cm 左右（圖1），術后用防粘連膜保護頸總動脈并嚴格止血，關閉各層，皮下縫合。

圖1 外膜剝脫后的頸總動脈Figure 1 Common carotid artery after adventitia peeling

1.3 評定標準 （1）2 組流涎按照流涎分級法（teacher droolin scale，TDS）［10］進行評定：1 級：不流涎；2 級：偶爾流涎；3 級：不時流涎；4 級：經常流涎但不成線；5級：流涎成線，胸前常弄濕。治療后3～6 個月根據隨訪結果按照TDS 進行二次評定，治愈：完全停止流涎，顯效：流涎明顯減輕，有效：流涎輕度減輕，無效：流涎無變化。（2）肢體痙攣情況按照綜合痙攣指數（clinic spastcity index，CSI）［11］評定方法：神經反射、肌張力、陣攣三方面的檢查，治療前后給予總的評分，分數降低則視為痙攣好轉。（3）2組治療前和治療后2 周腦癱患兒全部行經顱多普勒（transcranial doppler，TCD）檢查，了解腦血流變化，為治療后癥狀改善進一步尋找依據。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后隨訪時間6～12個月，平均9個月。手術組流涎癥狀總有效率為85.7%，對照組為28.6%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=37.33，P＜0.001）。手術組患兒肢體綜合痙攣指數術后較術前明顯降低，對照組治療前后綜合痙攣指數改善不明顯。見表1、2。

表1 2組患兒治療前后流涎分級及治療后TDS評定比較 ［n（%）］Table 1 Comparison of salivation grading before and after treatment and TDS assessment after treatment between the two groups ［n（%）］

手術組腦癱患兒術后2周行TCD發(fā)現大腦中動脈的均值流速（MV）、峰值流速（PV）、舒張末流速（EDC）較術前均不同程度改善，血管阻力指數（RI）則明顯降低（圖2、3）。對照組治療后2周行TCD發(fā)現患兒大腦中動脈的均值流速（MV）、峰值流速（PV）、舒張末流速（EDC）改善不明顯。見表3。并發(fā)癥方面，術后喝水嗆咳1例，聲音嘶啞1例，給予對癥治療后恢復正常。

表2 2組治療前后患者肢體綜合痙攣指數比較 （±s）Table 2 Comparison of limb comprehensive spasticity index between the two groups before and after treatment （±s）

表2 2組治療前后患者肢體綜合痙攣指數比較 （±s）Table 2 Comparison of limb comprehensive spasticity index between the two groups before and after treatment （±s）

組別手術組對照組n 56 56治療前9.73±0.31 10.31±0.96治療后7.33±0.35 10.18±0.26 F值1.27 13.63 P值＜0.05＞0.05

表3 2組治療前后大腦中動脈TCD檢測情況比較 （m/s，±s）Table 3 Comparison of TCD detection in the middle cerebral artery before and after treatment between the two groups （m/s，±s）

表3 2組治療前后大腦中動脈TCD檢測情況比較 （m/s，±s）Table 3 Comparison of TCD detection in the middle cerebral artery before and after treatment between the two groups （m/s，±s）

組別手術組t值1.237 P值＜0.05對照組術前術后2周治療前治療后2周MV 86.62±3.65 97.52±4.86 86.30±2.78 87.58±3.08 PV 133.63±5.81 149.98±10.63 135.63±4.31 136.59±4.82 EDC 50.8±5.32 63±7.42 53.8±2.02 55.8±3.39 RI 0.637±0.03 0.56±0.04 0.624±0.05 0.602±0.08 3.694＞0.05

圖2 術前TCD監(jiān)測Figure 2 TCD monitoring before surgery

圖3 術后2周TCD監(jiān)測Figure 3 TCD monitoring 2 weeks after surgery

3 討論

腦性癱瘓簡稱腦癱，一般是由于出生前、出生后1 個月由于缺氧、早產、黃疸等原因引起的不可逆的腦損傷［12］，并造成患者肢體活動障礙、語言障礙以及流涎等中樞神經損害的表現，同時部分患者伴有理解、溝通和認知方面的障礙［13］。腦癱分型主要為痙攣型、不隨意運動型、共濟失調型、混合型，痙攣性腦癱一般采用周圍神經縮窄術或者脊神經后根切斷術，而對于手足徐動性腦癱和混合型腦癱目前采用最多的治療方法是頸總動脈交感神經網切除術［14］。由于約30%［15］的腦癱患兒合并流涎等癥狀，研究逐漸發(fā)現頸總動脈交感神經網切除術除可以改善顱內供血外，還可以改善患者流涎、肢體痙攣等癥狀［16-17］?？紤]到智力和語言及發(fā)育商隨著年齡的增長可能會逐漸好轉，本研究主要針對流涎、肢體痙攣和顱內血流量進行評估。

本研究發(fā)現術后2 周TCD 示患者大腦中動脈的均值流速、峰值流速、舒張末流速均不同程度升高，而血管阻力指數則明顯降低，說明雙側頸總動脈交感神經網切除術能夠改善患者的腦血流情況，促進腦供血。術后患兒流涎癥狀明顯改善，患兒肢體綜合痙攣指數較術前明顯降低，術前、術后綜合痙攣指數比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究［18-19］顯示腦癱患兒行雙側頸總動脈交感神經網切除術后能夠改善腦供血，從而改善腦癱患兒的痙攣和智力?？赡芤蛩兀和ㄟ^切除部分頸總動脈周圍交感神經網，可以使頸總動脈、頸內動脈擴張，促進顱內血流量，從而改善腦組織供血，進一步改善腦循環(huán)，使部分腦細胞功能不同程度改善，進一步改善中樞神經系統(tǒng)對效應器官的調節(jié)功能［20］。唾液腺是由舌咽神經和交感神經共同支配，交感神經自頸上神經節(jié)發(fā)出，沿頸總動脈外膜分布向上分布至唾液腺，頸總動脈交感神經網切除術切除外膜后交感神經的傳導路線，從而減少唾液腺的分泌，交感神經傳導功能破壞后，腦血管中的副交感神經作用明顯增強，從而使腦血管擴張，腦血流量增加［21-23］。術后對患者的語言、發(fā)音和頸部及上肢的活動均有所改善，其原因為頸總動脈交感神經網切除術后上肢痙攣性肌肉內乙酰膽堿酯酶活性降低，快肌活動減少，而慢級活動增加，從而上肢的興奮性降低［24］。

腦性癱瘓的治療方法有藥物、康復、針刺、手術等［25］，頸總動脈交感神經網切除術是治療腦性癱瘓的一種方法，該手術術式相對簡單，創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥不多見，主要為術后吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等，一般經過3～6個月的康復治療均能痊愈，較重的為頸總動脈和頸內靜脈破裂出血以及刺激頸動脈竇引起的并發(fā)癥，術中只要小心處理，熟悉局部解剖和減少局部的牽拉可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本組病人術后喝水嗆咳1 例，聲音嘶啞1 例，無其他并發(fā)癥出現。

頸總動脈交感神經網切除術治療腦癱已在很多神經外科機構開展并報道，但其手術的原理和機制并不是很清楚，仍待大樣本例進行總結和研究，短期患者流涎情況改善明顯，同時還可改善語言，發(fā)音以及肢體的肌張力，但其遠期效果如何仍不確定，相信隨著神經外科技術的不斷發(fā)展，該手術會有大的突破和更新。