終板造瘺和腰大池外引流治療后交通動(dòng)脈瘤破裂出血的效果

劉 強(qiáng) 鐘啟勝 李 博

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031

后交通動(dòng)脈是顱內(nèi)動(dòng)脈的分支，同大腦后動(dòng)脈相吻合，生理功能是連通頸內(nèi)動(dòng)脈與椎基底動(dòng)脈為大腦后部供血，后交通動(dòng)脈瘤指的是在后交通動(dòng)脈管壁上的不正常膨出。目前病因尚不明確，臨床以女性多發(fā)，一旦發(fā)生破裂出血會(huì)嚴(yán)重危及患者生命安全［1］。動(dòng)脈瘤發(fā)生機(jī)制極為復(fù)雜，一方面，患者獲得性內(nèi)彈力層被破壞并發(fā)生退化；另一方面，顱內(nèi)動(dòng)脈分叉部位的中膜發(fā)生缺失以及血流動(dòng)力學(xué)的改變均會(huì)造成血管壁變薄。后交通動(dòng)脈瘤臨床發(fā)病率較高，占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1/4。后交通動(dòng)脈瘤好發(fā)部位為頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈連接分叉處的遠(yuǎn)端，易對(duì)第Ⅲ對(duì)腦神經(jīng)造成侵犯，患者會(huì)出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，因此，對(duì)于這一部位動(dòng)脈瘤，有效解除壓迫對(duì)改善患者臨床癥狀具有重要意義。動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)是臨床常用方法，采取終板造瘺術(shù)能夠減少動(dòng)脈瘤破裂出血后的慢性腦水腫，而腰大池置管引流手術(shù)則可以減少術(shù)后腦血管痙攣，但目前臨床研究針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的防治方面報(bào)道較為少見［2］。本研究分析了終板造瘺和腰大池外引流治療后交通動(dòng)脈瘤破裂出血的作用，為臨床合理選擇手術(shù)方案、減少手術(shù)并發(fā)癥提供了相應(yīng)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018-01—2021-04 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院治療的后交通動(dòng)脈瘤破裂出血患者500 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)血管造影或數(shù)字減影血管造影確診為后交通動(dòng)脈瘤；（2）單發(fā)血管瘤；（3）發(fā)病至入院時(shí)間≤72 h；（4）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）巨大動(dòng)脈瘤（直徑≥2.5 cm）患者；（2）術(shù)前有急性腦積水者；（3）有腦組織腫瘤、腦底異常血管網(wǎng)、腦動(dòng)脈炎等其他腦部疾病者；（4）既往腦梗死患者；（5）有肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等其他嚴(yán)重疾病者。A 組243 例和B 組257 例，2 組臨床資料比較見表1，具有可比性。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［科研倫理審第（90）號(hào)］。

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 治療及隨訪 患者根據(jù)動(dòng)脈瘤發(fā)病的部位和大小合理選擇手術(shù)入路，以翼點(diǎn)入路、額外側(cè)入路為主，固定頭部，打開顱腔后暴露頸動(dòng)脈池、視交叉池，顯露載瘤動(dòng)脈及其分支，采用合適動(dòng)脈瘤夾對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉。A組給予終板造瘺治療，夾閉動(dòng)脈瘤，牽拉額葉，顯露患者終板進(jìn)行切開，腦脊液流出提示造瘺成功（圖1）。B 組給予腰大池外引流，患者臥位，在L3～4椎間隙穿刺，腦脊液流出采用測(cè)壓管測(cè)壓，置入導(dǎo)管至腰大池3～4 cm，將穿刺針拔除，同體外引流裝置進(jìn)行連接，對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行夾閉，將硬膜剪開，打開三通，釋放腦脊液，腦組織塌陷后將三通關(guān)閉，留置引流3～7 d，每天引流腦脊液200 mL，流出液體清亮后可將引流管拔除。術(shù)后對(duì)患者采取營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓、抗感染等支持治療，監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，術(shù)后第3天開始隔天行腰椎穿刺一次，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化。

圖1 A：動(dòng)脈瘤夾閉后；B：終板造瘺后；C：造瘺后腦脊液流出Figure 1 A: After aneurysm clipping; B: After endplate fistula; C: Outflow of cerebrospinal fluid after fistula

1.3 檢查方法 抽取患者空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心20 min，采用日立公司全自動(dòng)生化分析儀7600i 進(jìn)行測(cè)定，采用紫外分光光度法測(cè)定MDA、SOD 濃度，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定SICAM-1 濃度，采用乳膠顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法測(cè)定CysC濃度，試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供。

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)患者神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分42 分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。采用改良Barthel 指數(shù)（MBI）對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越高。采用格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）評(píng)價(jià)患者預(yù)后，Ⅳ和Ⅴ級(jí)為預(yù)后良好。

經(jīng)顱多普勒彩超檢測(cè)：儀器為德國(guó)DWL公司生產(chǎn)的DWL-QL 數(shù)字經(jīng)顱多普勒彩超檢測(cè)儀，包括大腦中動(dòng)脈M2 段（深度30～40 mm）、M1 段（40～65 mm）、大腦前動(dòng)脈A1 段（60～75 mm）、前交通動(dòng)脈（70～80 mm）、后交通動(dòng)脈（58～65 mm），根據(jù)儀器獲取圖像計(jì)算腦血流量情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0 軟件，顱內(nèi)血管血流量等正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采取t檢驗(yàn)分析2組間數(shù)據(jù)；預(yù)后良好率、腦血管痙攣、慢性腦積水發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)。分析2 組間數(shù)據(jù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后顱內(nèi)血管血流量比較 2組術(shù)后1周MCA、ACA 和PCA 血流量較術(shù)前降低（P＜0.05），MCA、ACA 和PCA 血流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組治療前后顱內(nèi)血管血流量比較 （cm/s，±s）Table 2 Comparison of intracranial vascular blood flow between the two groups before and after treatment （cm/s，±s）

表2 2組治療前后顱內(nèi)血管血流量比較 （cm/s，±s）Table 2 Comparison of intracranial vascular blood flow between the two groups before and after treatment （cm/s，±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別A組B組t值P值n 術(shù)后1周81.19±14.41*82.10±15.56*0.677 0.498 243 257 MCA術(shù)前134.20±31.14 132.01±33.54 0.756 0.450術(shù)后1周87.82±21.16*89.92±19.45*1.156 0.248 ACA術(shù)前130.04±41.10 128.29±39.44 0.486 0.627術(shù)后1周91.15±21.18*93.30±22.40*1.101 0.271 PCA術(shù)前102.21±28.82 101.10±30.00 0.421 0.674

2.2 2 組治療前后血清SICAM-1、MDA、SOD 及CysC 比較 A 組和B 組 術(shù)后1 周SICAM-1、MDA、SOD 和CysC 較術(shù)前改善（P＜0.05）；B 組術(shù)后1 周SICAM-1、MDA 和CysC 明低于A 組（P＜0.05），而SOD明顯高于A組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后血清SICAM-1、MDA、SOD及CysC比較 （±s）Table 3 Comparison of serum sICAM-1，MDA，SOD and CysC between the two groups before and after treatment （±s）

表3 2組治療前后血清SICAM-1、MDA、SOD及CysC比較 （±s）Table 3 Comparison of serum sICAM-1，MDA，SOD and CysC between the two groups before and after treatment （±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別A組B組t值P值n 243 257 SICAM-1/（ng/mL）術(shù)前520.12±101.32 527.71±98.85 0.848 0.397術(shù)后1周388.40±98.83*274.40±91.50*13.392＜0.001 MDA/（μmol/L）術(shù)前7.82±1.30 7.91±1.24 0.792 0.429術(shù)后1周6.15±1.15*4.08±1.07*20.849＜0.001 SOD/（kU/L）術(shù)前71.43±9.92 72.40±8.85 1.155 0.249術(shù)后1周84.42±9.92*99.15±9.15*17.271＜0.001 CysC/（pg/mL）術(shù)前1.24±0.29 1.21±0.24 1.263 0.207術(shù)后1周0.98±0.20*0.82±0.22*8.494＜0.001

2.3 2 組治療前后NIHSS 評(píng)分、MBI 評(píng)分比較 A組和B組術(shù)后3個(gè)月NIHSS評(píng)分、MBI評(píng)分較術(shù)前改善（P＜0.05）；B組術(shù)后3個(gè)月NIHSS評(píng)分明低于A組（P＜0.05），而MBI評(píng)分明顯高于A組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組治療前后NIHSS評(píng)分、MBI評(píng)分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of NIHSS score and MBI score between the two groups before and after treatment （scores，±s）

表4 2組治療前后NIHSS評(píng)分、MBI評(píng)分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of NIHSS score and MBI score between the two groups before and after treatment （scores，±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別A組B組t值P值n 243 257 NIHSS評(píng)分術(shù)前34.40±5.10 33.78±5.09 1.360 0.174術(shù)后3個(gè)月16.30±1.80*13.30±1.92*18.000＜0.001 MBI評(píng)分術(shù)前60.03±5.59 59.82±6.15 0.399 0.690術(shù)后1周72.20±6.81*84.49±7.15*—19.659＜0.001

2.4 2 組預(yù)后、腦血管痙攣、慢性腦積水比較 2 組預(yù)后良好率、腦血管痙攣、慢性腦積水發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 2組預(yù)后、腦血管痙攣、慢性腦積水比較 ［n（%）］Table 5 Comparison of prognosis，cerebral vasospasm and chronic hydrocephalus between the two groups ［n（%）］

3 討論

后交通動(dòng)脈瘤指的是以動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和管腔內(nèi)壓力增高為前提發(fā)生的復(fù)雜疾病，目前發(fā)生的具體機(jī)制尚未完全明確。后交通動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，也是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要因素，嚴(yán)重影響患者生命安全。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，后交通動(dòng)脈瘤好發(fā)生于解剖學(xué)變異或Willis 環(huán)不完整者，血流射入動(dòng)脈瘤的角度以及在低血管壁面剪切應(yīng)力作用下的動(dòng)脈瘤面積是動(dòng)脈瘤破裂的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，目前臨床認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)斐裳芫植渴艿接绊?，血流參?shù)變化在該部位顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)展和演變中發(fā)揮重要作用［3-4］。手術(shù)治療后交通動(dòng)脈瘤破裂出血較為常用，本研究采用的動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)，一方面可以及時(shí)清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，通過清除腦內(nèi)血腫降低顱內(nèi)壓，手術(shù)過程中采取置入顱內(nèi)壓探頭，引流腦脊液，對(duì)患者顱內(nèi)壓力開展有效監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)患者應(yīng)用降低顱內(nèi)壓力藥物［5-6］；另一方面，該術(shù)式在處理腦積水時(shí)可以采取終板造瘺、三腦室底造瘺方法，有效緩解了腦腫脹，對(duì)于腦疝患者采取去骨瓣減壓方法，讓患者安全度過腦水腫高峰期［7-8］。

本研究對(duì)比了終板造瘺和腰大池外引流在后交通動(dòng)脈瘤破裂出血治療中的作用，終板造瘺是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中的重要輔助手段，終板位于兩側(cè)視束之間，屬于構(gòu)成第三腦室前壁下部的薄層灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，在終板的周圍有多種重要血管走行［9-12］。目前研究認(rèn)為，在不損傷周圍結(jié)構(gòu)的情況下造瘺口越大越好，目的是減少術(shù)后造瘺口的粘連閉合，但有研究認(rèn)為終板造瘺仍存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，主要與終板造瘺操作本身相關(guān)，因此醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要［13-14］。本研究中2 組預(yù)后良好率、腦血管痙攣、慢性腦積水發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示終板造瘺和腰大池外引流用于后交通動(dòng)脈瘤破裂出血治療中并發(fā)癥少，預(yù)后效果較好。終板造瘺通過建立腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔之間通路，可以讓腦脊液繞過第四腦室與中腦導(dǎo)水管的梗阻，直接自第三腦室流入蛛網(wǎng)膜下腔，由于越過腦室系統(tǒng)的堵塞可以縮短腦脊液循環(huán)的距離，加快腦脊液流動(dòng)，有助于腦脊液吸收，因此在緩解梗阻性腦水腫方面效果更好［15］。

腰大池外引流術(shù)具有價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，近年來在后交通動(dòng)脈瘤破裂出血治療中也廣泛應(yīng)用，腰大池外引流還可以對(duì)腦脊液進(jìn)行持續(xù)引流，增加了顯露空間，讓手術(shù)視野更為清晰，減少了手術(shù)過程中對(duì)患者腦組織形成牽扯作用，有助于手術(shù)順利開展［16-17］。本研究中2 組術(shù)后1 周MCA、ACA 和PCA 血流量較術(shù)前降低，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示終板造瘺和腰大池外引流均可改善顱內(nèi)血管血流量。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后持續(xù)引流能夠改善腦脊液循環(huán)，腦脊液中紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)排除加速，可減輕腦血管痙攣，同時(shí)控制顱內(nèi)壓力，防止慢性腦積水發(fā)生，而且通過引流還可以減輕血紅蛋白等對(duì)神經(jīng)根的刺激作用，達(dá)到減輕腦膜刺激征的作用［18］。本研究中B 組術(shù)后1 周SICAM-1、MDA 和CysC 明低于A組，而SOD明顯高于A組，提示腰大池外引流應(yīng)用在后交通動(dòng)脈瘤破裂出血治療中減輕術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)程度效果優(yōu)于終板造瘺治療。但在腰大池外引流中應(yīng)注意，引流過程中一旦操作不當(dāng)容易引發(fā)低顱壓頭痛，增加了顱內(nèi)再次出血的概率，同時(shí)易形成顱內(nèi)感染、張力性氣顱等一系列并發(fā)癥，在老年人群中采取該術(shù)式增加了臨床護(hù)理工作難度，伴隨體位變化需要對(duì)引流高度進(jìn)行調(diào)整，不利于臨床開展病情觀察。

本研究還發(fā)現(xiàn)，B組術(shù)后3個(gè)月NIHSS評(píng)分明低于A組，而MBI評(píng)分明顯高于A組，提示腰大池外引流在改善術(shù)后神經(jīng)功能缺損和提升生活質(zhì)量方面的效果優(yōu)于終板造瘺治療，說明通過腰大池外引流能夠進(jìn)一步改善患者腦室順應(yīng)性，降低腦組織繼發(fā)性損傷，進(jìn)而減少神經(jīng)功能損害，改善顱內(nèi)環(huán)境，對(duì)患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量產(chǎn)生影響，有助于患者預(yù)后恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，引流時(shí)間過短無法充分引流，過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔間隙消失，蛛網(wǎng)膜與軟腦膜接觸后引發(fā)粘連，慢性腦積水發(fā)生率顯著增加；引流過度患者顱內(nèi)壓力降低顯著，蛛網(wǎng)膜下腔及上矢狀竇壓力差減小，腦脊液吸收減慢也會(huì)引發(fā)慢性腦積水。因此，建議腦脊液外引流速度控制在2～4 滴/min，引流量控制在150～300 mL/d，既可以防止腦脊液引流過度誘發(fā)慢性腦積水，還可以觀察腦脊液顏色變化，綜合選擇拔管時(shí)機(jī)［19］。

本研究分析了終板造瘺和腰大池外引流應(yīng)用在后交通動(dòng)脈瘤破裂出血中的效果，證實(shí)了腰大池外引流在減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)、改善患者神經(jīng)功能缺損方面效果更好，臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況合理選擇引流方法。但本研究納入病例少，隨訪時(shí)間較短，而且可能存在由于失訪偏倚、信息偏倚等誤差影響試驗(yàn)結(jié)果，也未能對(duì)影響患者術(shù)后效果的因素進(jìn)行深入分析，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、開展前瞻性研究論證分析。