不同部位高信號(hào)血管征與靜脈溶栓后神經(jīng)功能惡化的關(guān)系

蔡衛(wèi)衛(wèi) 許曉輝 劉 超 張 莉 段智慧

鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000

腦梗死靜脈溶栓后有相當(dāng)一部分患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化（early neurologic deterioration，END），目前通過(guò)影像指導(dǎo)下的個(gè)體化溶栓和對(duì)溶栓后結(jié)局的預(yù)測(cè)已成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)［1-2］，然而國(guó)內(nèi)外尚無(wú)定論［3-4］。遠(yuǎn)端成像高信號(hào)血管征（hyperintense vessel sign，HVS）陽(yáng)性定義為［5］磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）像上大腦外側(cè)裂遠(yuǎn)端、M3段及其分支動(dòng)脈走行部位存在的圓形、蛇形或線性高信號(hào)，已成為側(cè)支循環(huán)的預(yù)測(cè)因子［1］。近端大血管閉塞和側(cè)支循環(huán)對(duì)END影響較大，推測(cè)遠(yuǎn)端FLAIR FVH 征可能成為諸多血管性指標(biāo)以外的影像指標(biāo)預(yù)測(cè)END。本研究主要探討遠(yuǎn)端FLAIR FVH征與END的關(guān)系，指導(dǎo)常規(guī)MRI序列評(píng)估溶栓預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院收治的發(fā)病時(shí)間＜4.5 h 并自愿接受阿替普酶（reconstructive tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療的急性前循環(huán)腦梗死患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2019》（以下簡(jiǎn)稱指南）公布的靜脈溶栓的納入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具有溶栓前和溶栓后24 h 內(nèi)多模式MRI 影像，前循環(huán)腦梗死，在發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓，年齡＞18 歲，患者及家屬知情同意。經(jīng)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《指南》公布4.5 h 內(nèi)溶栓禁忌證者；（2）對(duì)阿替普酶過(guò)敏者；（3）基線FLAIR序列影像質(zhì)量差者；（4）合并惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料的采集：記錄患者年齡、性別、糖尿病、糖化血紅蛋白、高血壓、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、高脂血癥、吸煙、飲酒史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿酸、心臟病史、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）缺血損害體積、病前mRS評(píng)分、起病-溶栓時(shí)間、MRA上大動(dòng)脈狹窄或閉塞、重度腦白質(zhì)疏松、初始收縮壓、初始舒張壓、既往卒中或TIA、病前服用抗血小板藥或他汀類降脂藥史。

1.2.2 影像學(xué)檢查及結(jié)果判讀：采用德國(guó)Siemens 1.5T MR 掃描設(shè)備進(jìn)行檢查。MRI 檢查分為基線和24 h后復(fù)查2次，檢查包括DWI、MRA和FLAIR序列等。由2名具有副主任醫(yī)師職稱的神經(jīng)影像科醫(yī)師分別對(duì)溶栓前后的頭顱MRI 圖像進(jìn)行盲法分析，對(duì)FLAIR 序列上FVH 征進(jìn)行判斷，同時(shí)分析遠(yuǎn)端FLAIR FVH征與DWI信號(hào)的位置關(guān)系。如果2名評(píng)估者意見(jiàn)一致，其結(jié)果才被認(rèn)定為FLAIR 遠(yuǎn)端FVH陽(yáng)性或陰性。當(dāng)兩者意見(jiàn)不一致時(shí)，邀請(qǐng)第3位評(píng)估者會(huì)聚商討后取得一致結(jié)果。見(jiàn)圖1。

1.2.3 靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能惡化的評(píng)估：END［6］定義為入院24 h NIHSS 評(píng)分較溶栓基線時(shí)≥4 分或死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，將符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示。非正態(tài)資料采用中位數(shù)四分位間距表示。采用單因素分析進(jìn)行組間比較，計(jì)量資料采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或連續(xù)矯正的卡方檢驗(yàn)。單因素分析中P≤0.2 的變量作為自變量，行Logistic 回歸分析，雙尾P值＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例特點(diǎn) 選取2017-01—2019-12 在鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院接受靜脈溶栓治療的患者128例，排除基線缺乏FLAIR 10 例，運(yùn)動(dòng)偽影明顯4 例，合并惡性腫瘤2例，動(dòng)脈取栓4例，最終納入研究108例。其中溶栓后24 h 內(nèi)30 例（27.8%）發(fā)生END，遠(yuǎn)端FVH陽(yáng)性者70例（64.8%）。

2.2 基線資料的單因素分析 表1 顯示，END 多發(fā)生于高齡、糖尿病、心房纖顫、初始NIHSS評(píng)分高、初始DWI缺損體積大、重度腦白質(zhì)疏松和遠(yuǎn)端FVH陽(yáng)性的患者中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在遠(yuǎn)端FVH 征陽(yáng)性且溶栓后出現(xiàn)END 的患者中，位于DWI病灶之內(nèi)的占多數(shù)，位于DWI病灶之外的占少數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 惡化組與非惡化組患者的基線資料分析Table 1 The baseline characteristics of patients with END and patients without END

2.3 多因素Logistic回歸分析 表2顯示，將單因素分析中2組間比較P＜0.20的基線變量作為自變量，全部納入Logistic 回歸方程，采用向后逐步剔除LR法分析。多變量預(yù)測(cè)因素分析中，初始NIHSS評(píng)分、初始DWI 缺損體積、重度腦白質(zhì)疏松、遠(yuǎn)端FVH 陽(yáng)性與靜脈溶栓后發(fā)生END 顯著相關(guān)（P＜0.05），為END發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 多因素Logistic回歸分析rt-PA靜脈溶栓后發(fā)生END的危險(xiǎn)因素Table 2 Multiple Logistic regression analysis of risk factors associated with END after intravenous thrombolysis with alteplase

2.4 是否存在遠(yuǎn)端FVH 征的患者臨床情況比較表3 顯示，存在遠(yuǎn)端FVH 征陽(yáng)性患者卒中程度更嚴(yán)重，初始NIHSS 評(píng)分更高，發(fā)生END 的概率較大，初始DWI缺損體積更大。

表3 是否存在遠(yuǎn)端FVH征的患者情況對(duì)比Table 3 Clinical outcomes of patients with and without FVH

3 討論

學(xué)術(shù)界對(duì)于rt-PA 靜脈溶栓后發(fā)生END 的影像學(xué)研究鮮有提及，而遠(yuǎn)端FVH征對(duì)溶栓后END的相關(guān)研究國(guó)內(nèi)外尚無(wú)報(bào)道。近年國(guó)外文獻(xiàn)針對(duì)11 項(xiàng)rt-PA靜脈溶栓后END發(fā)生率的研究匯總分析顯示，靜脈溶栓后24 h 內(nèi)END 發(fā)生率8.1%～28.1%［7-9］，本研究中溶栓后END 發(fā)生率27.8%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率接近。

急性腦梗死FLAIR FVH 征幾乎均出現(xiàn)于顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄或急性閉塞患者中，前循環(huán)多見(jiàn)，機(jī)制不明。國(guó)內(nèi)外對(duì)于遠(yuǎn)端FVH征在腦梗死中的作用得出不一致結(jié)論。PEREZ 等［10］認(rèn)為遠(yuǎn)端FVH可能是開放的側(cè)支循環(huán)，可能延緩腦梗死的進(jìn)展，但未與靜脈溶栓相結(jié)合。OLINDO、KUFNER 等［11-12］針對(duì)靜脈溶栓人群的研究表明，遠(yuǎn)端FVH 陽(yáng)性組具有更大的初始缺損體積和更嚴(yán)重的卒中結(jié)局，與本研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)楸狙芯拷舜笱荛]塞者所占比例較高，尤其是在FVH陽(yáng)性患者中。這類患者盡管有FVH 所代表的側(cè)支循環(huán)的保護(hù)，但并不能及時(shí)有效達(dá)到再灌注，也就是說(shuō)不能起到代償作用，所以相對(duì)于FVH陰性患者而言，其預(yù)后差。鑒于以往的研究，我們認(rèn)為遠(yuǎn)端FVH 陽(yáng)性反映了更大的缺血風(fēng)險(xiǎn)，需要更多的側(cè)支循環(huán)。因此，遠(yuǎn)端FVH 征可能作為大的缺血損傷的早期標(biāo)記，甚至比DWI導(dǎo)致更多的END事件。

針對(duì)FLAIR 遠(yuǎn)端FVH 征與不同DWI 位置的關(guān)系，現(xiàn)在稱之為FVH-DWI 是否匹配，我們也進(jìn)行了初步研究。實(shí)驗(yàn)表明，位于DWI信號(hào)之內(nèi)的FVH征與早期神經(jīng)功能惡化強(qiáng)相關(guān)，位于DWI 信號(hào)之外的遠(yuǎn)端FVH 征可能代表了缺血半暗帶，對(duì)靜脈溶栓患者的評(píng)估有指導(dǎo)意義，與LIU、LEGRAND等［13-14］研究結(jié)論相同。LIU 等認(rèn)為位于DWI 病變內(nèi)的FVH，可能代表了白細(xì)胞可以通過(guò)軟腦膜側(cè)支循環(huán)到達(dá)缺血區(qū)域，進(jìn)而黏附并遷移出血管，通過(guò)激活相應(yīng)的信號(hào)通路來(lái)增加血-腦屏障的通透性。推測(cè)這可能是DWI病灶內(nèi)FVH患者溶栓或者血管內(nèi)治療后較容易出血的機(jī)制。而在DWI 病變外的遠(yuǎn)端FVH 與良好的臨床預(yù)后相關(guān)。LEGRAND等認(rèn)為FVH-DWI的不匹配反映了更大的PWI-DWI 不匹配，提示了更小的DWI 缺損體積和更大的梗死增長(zhǎng)。ZHOU 等［15］認(rèn)為FVH 征與血管內(nèi)治療的預(yù)后相關(guān)，也有早期再通或出血并發(fā)癥以及早期神經(jīng)惡化有關(guān)，超出DWI 病灶的FVH征者預(yù)后較好。

盡管在DWI 病變內(nèi)的FVH 是出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)因子，但其使總NIHSS 評(píng)分增加＞4 分者少見(jiàn)，故出血轉(zhuǎn)化可能并不是FVH 陽(yáng)性患者END 的主要原因［16-17］。但FVH征可以用來(lái)評(píng)估靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的效果，其作為一項(xiàng)容易識(shí)別的預(yù)測(cè)END 的因素，可能有助于理解其因果機(jī)制，幫助臨床預(yù)防END的發(fā)生［9］。

本研究也存在一定不足，F(xiàn)VH 的評(píng)定及FVH 與DWI的位置關(guān)系均采用肉眼辨認(rèn)，缺乏定量指標(biāo)，雖然采用盲法研究，但不排除存在主觀干擾，也未排除既往腦梗死和腦白質(zhì)病變程度等因素的干擾，對(duì)其評(píng)估尚需標(biāo)準(zhǔn)化。另外，本研究為單中心回顧性研究，樣本量不足，且數(shù)據(jù)僅針對(duì)靜脈溶栓的患者，未與非溶栓患者及其他溶栓藥物應(yīng)用的患者多方對(duì)比。未來(lái)將進(jìn)行更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，爭(zhēng)取進(jìn)行多中心對(duì)照研究，以指導(dǎo)臨床。